Imię I nazwisko poszkodowanego Miasto, 0000-00-00
Adres
Eller Service S.C.
Al. Niepodległości 658/3
81-854 Sopot .
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 10 ust. 2 o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. Nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy z portalem www.pobieraczek.pl (którego właścicielem jest firma Eller Service S.C. Mieszcząca się pod adresem Al. Niepodległości 658/3, 81-854 Sopot) z dnia …...................
…............................................
Podpis poszkodowanego