PODSTAWY KLINICZNE FIZJOTERAPII W

INTENSYWNEJ OPIECE MEDYCZNEJ

Rozróżniamy oddziały intensywnego nadzoru i oddziały intensywnej terapii.

Na oddziałach intensywnego nadzoru -

kontrolowane jest między innymi funkcjonowanie różnych organów wewnętrznych (np. po operacji), natomiast

na oddziałach intensywnej terapii leczone są między

innymi niedomogi lub niewydolności organów.

Oddział Intensywnej Terapii, Oddział Intensywnej Opieki Medycznej, OIT, OIOM, (ang. Intensive Care Unit, ICU) - jeden z podstawowych oddziałów szpitalnych zajmujący się leczeniem pacjentów w stanie krytycznym.

Kadrę tego oddziału stanowią: lekarze specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii, wysoko-wykwalifikowana kadra pielęgniarska i fizjoterapeutyczna.

W tym oddziale prowadzone jest skomplikowne leczenie, np.:

- wentylacja mechaniczna przy niewydolności oddechowej,

- leczenie wspomagające układ krążenia przy niewydolności krążenia,

- transfuzja krwi przy utracie krwi,

- dializa przy niewydolności nerek,

- żywienie sztuczne i żywienie pozajelitowe,

- leczenie ciężkich zakażeń, np. przy wstrząsie septycznym;

- monitoring czynności życiowych - między innymi częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego, gazometrii, poziom wydychanego dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym (kapnometria), glukozy w surowicy krwi, temperatury.

Niezbędnym ogniwem leczenia nieprzytomnych pacjentów są czynności wykonywane przez personel pielęgniarski takie jak higiena ciała, karmienie, zapobieganie odleżynom, odsysanie zaintubowanych chorych, podawanie leków stałych i okresowych oraz kontrola stanu ogólnego.

Ważnym elementem terapii na tym oddziale jest rehabilitacja prowadzona przez fizykoterapeutów pozwalająca utrzymać czynności układu ruchowego na prawidłowym poziomie, zapobiegając przykurczom mięśni, ich zanikom i odleżynom.

CEWNIKI SONDY ELKTRODY

Na oddziale intensywnej terapii diagnozowania, dozoru funkcji życiowych (monitoring), parametrów życiowych, odżywiania oraz leczenia dokonuje się różnymi sposobami.

1. elektrody na piersi pacjenta -służą do kontroli czynności serca

2. inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi- dokonuje się przez cewnikowanie tętnicy

3. pomiar ciśnienia tętnicy płucnej- wykonywany jest za pomocą cewnikowania żyły i przesunięcia cewnika aż do tętnicy płucnej

4. ciśnienie śródczaszkowe- mierzy się przez implantację (wszczepienie) odpowiedniego cewnika/sondy; pomiar dokonywany jest pod oponą twardą, wewnątrz-komorowo (druga komora mózgowa) lub , śródmózgowie (ciśnienie tkankowe)

5. cewnikowanie pęcherza moczowego- przez cewkę moczową lub punkcję nadłonową

6. sztuczne oddychanie - przy użyciu tubusu umiejscowionego wewnątrz tchawicy lub rurki tracheotomijnej po uprzednim nacięciu tchawicy

7. odżywianie pozajelitowe - przez centralnie założony cewnik żylny

8. odżywianie jelitowe - przy użyciu sondy żołądkowej lub sondy jelita cienkiego (gastrostomia, jejunostomia)

9. oczyszczanie krwi (dializa) - przez specjalny cewnik umiejscowiony w żyle o dużym przekroju

10. drenaż przestrzeni opłucnowej - przy odmie opłucnej

11. urostomia -sztuczne połączenie między miedniczką nerkową, a powierzchnią ciała

12. drenaż komory mózgu - w celu odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego

13. cewnikowanie otrzewnej np. przy leczeniu niedomogi nerek

14. cewnikowanie opony twardej - w obrębie kanału środkowego rdzenia kręgowego w celu uśmierzenia bólu

15. sondy nosowe lub maski - na twarz w celu wdmuchania tlenu

16. pozostałe rodzaje dostępu żyły- w celu zabiegów pozaustrojowych (filtracja, separacja plazmy, eliminacja dwutlenku węgla, hemoperfuzja)

17. drenowanie ran

18. drenaż dróg żółciowych

Nieuchronność ciężkiej choroby lub inwazyjnych zabiegów leczniczych może doprowadzić do reakcji psychicznych; stanów lękowych; pobudzeń; odrętwienia (psycho-fizycznego, majaczeń czy zaburzeń świadomości) dlatego powinni państwo pamiętać aby w kontaktach z pacjentem próbować zrozumieć te stany, a także uwzględnić inne problemy. Wiele zachowań pacjenta jest wyrazem jego cierpienia (choroby). Należy przy tym odróżnić je od objawów jego podstawowego schorzenia.

POSTĘPOWANIE OGÓLNE

1. zważać na zasady utrzymania higieny, np. wkładać wymagany na oddziale ubiór

2. przed rozpoczęciem zabiegów:

- zebrać informacje o aktualnym stanie zdrowia pacjenta,

- jego chorobie i jej przebiegu (zapoznać się z dokumentacją pacjenta, przeprowadzić rozmowę z personelem pielęgniarskim/lekarskim)

3. informować pacjenta o wszystkich czynnościach, które się wykonuje (np.; w trakcie ruchu głośno komentować (również wówczas, gdy nie można nawiązać z nim kontaktu ze względu na chorobę lub przeprowadzoną terapię (znieczulenie, uspokojenie, relaksowanie)

4. W obecności pacjenta rozmawiać tylko z nim, a nie o nim!

5. Konsultować się lub informować personel pielęgniarski/lekarza o efektach terapii, spostrzeżeniach, problemach

6. W kwestiach wątpliwych zawsze skonsultować się z kompetentną osobą

ŚRODKI OSTROŻNOŚCI PODCZAS ZABIEGÓW

1. Bezwzględnie przestrzegać zasady nie ciągnięcia za rurki lub kable, ponieważ sondy/elektrody/cewniki mogą zmienić pozycję lub odłączyć się co grozi ograniczeniem funkcji życiowych oraz zwiększa ryzyko infekcji. Jeśli mimo to zostało zmienione umiejscowienie sondy/elektrody/cewnika należy natychmiast powiadomić personel pielęgniarski lub lekarza.

2. Jeśli sondy/elektrody/cewniki leżą w obrębie ruchów wykonywanych w trakcie pracy np.; na poruszających się kończynach, należy sprawdzić, czy i jak daleko można wykonywać ruchy ew, skonsultować się z osobą kompetentną. W wypadku występowania bólu w obszarze sondy/elektrody/cewnika omijać te miejsca. Unikać ćwiczeń urażających miejsca nakłuć.

3. Stale obserwować monitory kontrolne w celu wczesnego spostrzeżenia negatywnych reakcji (zmiany tętna, ciśnienia. oddechu). Przed rozpoczęciem zabiegów należy zanotować /zapamiętać poziom wyjściowy częstości oddechu, bicia serca oraz ciśnienia krwi. Należy zwrócić uwagę na:

- spadek ciśnienia krwi

- wzrost tętna (bóle?),

- zmiany obrazu EKG (źle założone lub rozluźnione elektrody, kabel),

- spadek tętna. (względny wzrost tętna zależy od wieku pacjenta)

- wzrost częstości oddechu o 20-30% ponad normę (może być wywołane np.; bólem, niedoborem tlenu, problemami sercowymi, strachem (nie dotyczy to pacjentów ze sztucznym oddychaniem lub pacjentów relaksowanych)

4. Dodatkowe objawy alarmowe to np.; występowanie zimnego potu - twarz pacjenta zaczyna błyszczeć, jego czoło jest wilgotne i zimne; spłycenie oddechu, bladość okolicy ust.

Podczas prowadzenia zabiegów fizjoterapeutycznych może zdarzyć się zatrzymanie krążenia ( w przypadku wystąpienia podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego- guzy mózgu; krwawienie wewnątrzczaszkowe; w chorobach metabolicznych) .

W takich przypadkach zatrzymanie krążenia poprzedzone jest okresem bezdechu przy zachowanym jeszcze wyczuwalnym tętnie - wystarczająca jest często intubacja ze wspomaganiem oddychania i podawaniem tlenu. Gdy brak jest wyczuwalnego tętna, należy rozpocząć pośredni masaż serca oraz podać Adrenalinę.

Gdy wystąpi nagłe zatrzymanie krążenia (np z powodu migotania komór)-

1. wezwać personel lub zespół reanimacyjny

2. wykonać silne uderzenie w klp (zwłaszcza gdy jest monitorowany, ale nie umieszczono jeszcze elektrod na klp)

3. sprawdzić czy nastąpił powrót tętna, jeśli nie

4. wykonać defibrylację (jeżeli defibrylator jest zajęty)

5. rozpocząć podstawowe zabiegi resuscytacyjne, rozpoczynając od masażu serca (30;2) uciśnięć klp-C, a następnie

6. przywrócić drożność dróg oddechowych -A oraz

7. rozpocząć sztuczną wentylację płuc, stosując maskę z workiem AMBU-B

Ocena stanu chorego po skutecznej akcji reanimacyjnej

1. ocena stopnia wydolności oddechowej

- rozważenie intubacji -> chory nieprzytomny - osłuchiwanie, oglądanie skóry (sinica), pomiar saturacji krwi tętniczej pulsoksymetrem

- u chorych zaintubowanych ocena właściwego ułożenia rurki oraz skuteczność wentylacji

2. zapoznanie się z dokumentacją leczenia ew zebranie wywiadu

CELE I ZADANIA FIZJOTERAPII

zapobieganie odleżynom (ucisk przez dłuższy czas >2 h prowadzi do niedotlenienia i uszkodzenia tkanek, włącznie z martwicą dotkniętego obszaru skóry ; ucisk od wewnątrz- kości leżącej bezpośrednio pod skórą; do czynników ryzyka należą- porażenie połowicze, pacjenci wielourazowi lub na wózkach inwalidzkich; zakłócenia wrażliwości np. cukrzyca; wyniszczenie), częstość zmiany ułożenia pacjenta zależy od schorzenia i jego stanu

CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU ODLEŻYN ZEWNĄTRZPOCHODNE

■UCISK (SIŁY GRAWITACJI) - ciśnienie napełniania naczyń włosowatych wynosi 32 mmHg, ciśnienie 60-70 mmHg wywierane przez 1-2 godziny może prowadzić do uszkodzenia mięśnia.

W pozycji leżącej ucisk na krętarze wielkie i pięty wynosi 50-95 mmHg, w pozycji siedzącej ciśnienie wywierane na guzy kulszowe może wynosić 300-500 mmHg

■SIŁY ŚCINAJĄCE - działają przy ześlizgiwaniu się pod wpływem siły ciążenia z posłania -wzajemne przemieszczanie się skóry i tkanki podskórnej powoduje zaginanie tętniczek i upośledza krążenie

■TARCIE O PODŁOŻE - powoduje utratę warstwy rogowej naskórka i tworzenie pęcherzy śródnaskórkowych (przy uszkodzeniu powłoki pęcherza - cechy II stadium odleżyn)

■WILGOTNOŚĆ - powoduje zmiękczenie warstwy rogowej naskórka i zwiększa ryzyko uszkodzenia zmacerowanych tkanek przy tarciu

■SKALA NORTONA OCENIAJĄCA OGÓLNY STAN ZDROWIA

■SKALA BRADENA OCENIAJĄCA POZIOM PERCEPCJI BODŹCÓW CZUCIOWYCH, WILGOTNOŚĆ SKÓRY, AKTYWNOŚĆ FIZYCZNĄ, RUCHLIWOŚĆ, STAN ODŻYWIENIA ORAZ STOPIEŃ NARAŻENIA NA TARCIE I SIŁY ŚCINAJĄCE (rzadko używana)

Przedsięwzięcia profilaktyczne w zapobieganiu odleżynom:

• dobra współpraca z personelem pielęgniarskim

• nacieranie ręcznikiem frotowym, masaż szczoteczką

• rozpoznanie pacjentów jako zagrożonych (skala Nortona)

• ułożenie:

- regularne zmiany pozycji co 2h- plan zmian przy łóżku pacjenta

- zmierzać ku dużemu rozłożeniu ucisku; pięty zawiesić w powietrzu przez podłożenie poduszek pod całą nogę

- w szczególnych przypadkach zastosować podkład, którego ucisk jest mniejszy niż panujące w ciele ciśnienie włośniczkowe

- utrzymywać skórę suchą; myć mydłem alkalicznym

- odżywianie- dieta białkowa i bogata w witaminy,

wystarczająca ilość płynów

Zabiegi fizjoterapeutyczne

- dodatkowo jako uzupełnienie do zabiegów pielęgnacyjnych kontrola miejsc narażonych, wypracowanie samodzielnej zmiany ułożenia stosując np. PNF (proprioceptywna nerwowo-mięśniowa facylitacja- prowadzi do utorowania ruchów przez funkcjonalną jedność nerwów i mięśni; utorowanie daje się stymulować poprzez; eksteroreceptywne bodźce przez skórę , oczy, słuch i proprioceptywne bodźce przez układ ruchu)

Ciągły ruch bierny (CPM - continuos passive motion)

Metoda CPM ma zastosowanie szczególnie w zapobieganiu zesztywnienia stawów wynikającego z urazu lub zabiegu operacyjnego.

W ciągu kilku pierwszych dni po urazie lub zabiegu CPM jest użyteczny przede wszystkim w minimalizowaniu ilości krwi w obrębie stawu i w zmniejszaniu obrzęku wokół niego poprzez sinusoidalną oscylację ciśnienia wewnątrz stawu.

Dzięki takiemu działaniu zapobiega dalszemu gromadzeniu się płynu w tkankach miękkich wokół stawu. Dlatego największe znaczenie i największą korzyść z CPM można zaobserwować przy zastosowaniu terapii w pierwszych dniach po zabiegu (tzn w pierwszym i drugim stadium zesztywnienia stawu).

Szyna do ciągłego ruchu biernego stosowana w SYNAPSIE umożliwia precyzyjne dobranie wszystkich parametrów zabiegu (szybkość ruchu, zakres kątowy, tzw przeciąganie) oraz pełną kontrolę pacjenta nad pracą urządzenia.

W razie wystąpienia dolegliwości bólowych szyna automatycznie zatrzymuje się i wycofuje z bólowego zakresu ruchu co czyni zabieg jeszcze bezpieczniejszym.

Dodatkowo istnieje możliwość rozgrzewki oraz wybiórczej elektrostymulacji wzmacniającej np. części skośnej mięśnia obszernego przyśrodkowego lub elektrostymulacji przeciw-obrzękowej.

Ponieważ w niektórych przypadkach zasadne jest stosowanie szyny w dłuższym czasie kilkakrotnie w ciągu dnia istnieje możliwość wypożyczenia aparatu do domu na okres leczenia.

3. Otwarte i zamknięte łańcuchy kinematyczne

Ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych są do tej pory najczęściej stosowanym środkiem terapeutycznym, stanowią specyficzne, efektywne i izolowane ćwiczenia pojedynczych grup mięśniowych, odtwarzają pojedyncze wzorce ruchowe i charakteryzują się zwiększeniem komponenty sił ścinających w stosunku do kompresujących.

W mniejszym stopniu stymulują one propriocepcję, przede wszystkim aktywizują mięśnie agonistyczne i synergistyczne i nie są odpowiednie do treningu czynności dnia codziennego i aktywności sportowej.

Na przestrzeni kilku ostatnich lat jednym z podstawowych i najbardziej popularnych środków terapeutycznych stały się ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych.

Ćwiczenia te angażują duże zespoły dynamiczne, odtwarzają bardziej funkcjonalne wzorce ruchowe i charakteryzują się zwiększeniem komponenty sił kompresujących w stosunku do sił ścinających. Część z nich zapewnia lepszą stabilizację stawów poprzez kokontrakcję ( polega na świadomym kontrolowaniu napięcia mięśni kolana w sposób, który zapewnia wytworzenie stabilizacji czynnej (mięśniowej) stawu i ochronę przeszczepu przed nadmiernym obciążeniem) zespołów mięśniowych je otaczających.

Zapewniają też one lepszą dynamiczną stabilizację - propriocepcję (- zmysł czucia w układzie mięśniowo-szkieletowym):

receptory w mięśniach

receptory ścięgnach

receptory w stawach)

aktywizują jednocześnie mięśnie agonistyczne, synergistyczne i antagonistyczne oraz są bezpieczniejsze niż niektóre ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych.

Istotną zaletą ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych jest to, że poprzez działanie wielo-stawowe i angażowanie większej liczby grup mięśniowych w dużym stopniu poprawiają one propriocepcję.

Należy pamiętać, że zabieg operacyjny przywraca tylko mechaniczną stabilizację stawu.

Dynamiczną kontrolę nerwowo - mięśniową zapewnia fizjoterapia, co w efekcie daje funkcjonalną stabilność.

Należy jednak pamiętać, że stosując tylko ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych możemy nie dostrzec słabszych ogniw w tym łańcuchu, które pacjent kompensuje za pomocą dobrze funkcjonujących innych ogniw.

Zagraża to wystąpieniem innych lub powtórnych urazów, które mogą utrudnić proces usprawniania.

Dlatego też w postępowaniu terapeutycznym należy zwracać uwagę także na słabsze części łańcucha kinematycznego i trenować je w sposób mniej funkcjonalny, a bardziej lub mniej wyizolowany, używając ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym.

Istotną rzeczą jest też uwzględnienie mechanizmu urazu, któremu uległ pacjent, czy miało to miejsce w otwartym, czy zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Pozwala to terapeucie na odpowiednie zaplanowanie programu usprawniania, który zapobiega powtórnym urazom i umożliwia powrót do poprzedniej aktywności.

Właśnie dlatego programy fizjoterapii zawierają zarówno ćwiczenia w otwartych, jak i zamkniętych łańcuchach kinematycznych indywidualnie dobrane dla każdego pacjenta.

Dodatkowo, celem maksymalnego pobudzenia propriocepcji część ćwiczeń prowadzimy w warunkach równowagi chwiejnej (brak stabilnego punktu podparcia). Dzięki takim działaniom pacjent angażuje wszystkie mięśnie niezbędne do wykonania żądanego ruchu i stabilizacji związanej z utrzymaniem równowagi ciała.

1. zapobieganie tworzeniu się przykurczy-

to trwałe ograniczenia ruchowe ; spowodowane są często przez unieruchomienia- ważne jest rozróżnianie strukturalnych i funkcjonalnych ograniczeń ruchowych;

przyczyny (funkcjonalne) powstawania to -

brak ruchu - postawa oszczędzająca - odruchowe skurcze mięśni- bóle;

przyczyny (strukturalne) -

zniekształcenie stawu, zlep stawu, zanik mięśni torebki stawowej , tkanka bliznowata; pourazowe zwyrodnienie zmiany, unieruchomienie, porażenie, zaburzenia rozwojowe

2. zapobieganiu zapaleniu płuc -

oklepywanie spirytusem, smarowanie maścią, zachęcanie do głębokich oddechów, inhalacje co 1h , ewentualnie terapia oddechowa; co 2h zmieniać pozycję ułożeniową; wczesne uruchamianie po operacjach; przy ranach w obrębie klp lub brzucha zachęcać pacjenta do odkasływania, głębokie oddychanie izometryczne lub dynamiczne

3. zapobieganie zakrzepicy -

pończochy uciskowe, ułożenie nóg do góry, statyczne napinanie i dynamiczny rytmiczny ruch całych kończyn dolnych z uciskiem, wygładzanie w kierunku odpływu żył , głębokie oddechy, wczesne uruchamianie (możliwie często wstawać i chodzić w pończochach uciskowych lub opaskach elastycznych

- zachowanie siły ( maksymalna statyczna i dynamiczna pokonująco - ustępująca praca mięśni (ćwiczenia wg Brunkowa- kończyny ustawione w określonych pozycjach oraz wsparte na zapierających się stopach, rękach- następuje wówczas przekazanie napięcia mięśniowego do tułowia, a to z kolei wywołuje niekontrolowane wyprostowanie tułowia z izometrycznym napięciem całego ciała; i ćwiczenia oporowe

- skuteczne w niedowładach, w złamaniach stabilnych obciążeniowo, chorobach kręgosłupa-

Przeciwwskazania do stosowania tych ćwiczeń to

- uszkodzenia ośrodkowego ukł nerw,

- hipotonia, schorzenia płuc, które obciążają prawą komorę,

- schorzenia serca z ograniczoną zdolnością obciążeniową np. ostry zawał)

- zapobieganie zaparciom- napinanie mięśni brzucha, oddychanie przeponowe, ogólne ćwiczenia czynne,

- odżywianie bogate w błonnik duża ilość płynów

- optymalna sytuacja krążeniowa - ogólne ćwiczenia czynne, ew skośne położenie łóżka, jeśli to konieczne

4. Indywidualne leczenie obrazu choroby np. przy urazach czaszkowo- mózgowych

CHOROBY SERCA

W 1951 r. Levine i Lown po raz pierwszy zastosowali szybsze uruchomienie pacjenta po zawale serca.

Lata sześćdziesiąte przyniosły zmiany w opiece na oddziałach intensywnej terapii - wprowadzono możliwość stałego monitorowanie EKG - co przyspieszyło możliwość wcześniejszej intensyfikacji leczenia usprawniającego.

Schorzenia układu krążenia mają w większości charakter przewlekły, nie poddający się całkowitemu wyleczeniu.

Rehabilitacja ma za zadanie - ocenę stopnia zaawansowania choroby, a następnie pomoc pacjentowi w możliwie szybkim osiągnięciu zbliżonego do normalnego trybu życia i jak najlepszej adaptacji do ograniczeń wynikających z choroby.

Korzyści z rehabilitacji i fizjoterapii możemy spodziewać się u osób z następującymi schorzeniami:

- świeży zawał serca

- dławica piersiowa

- choroby naczyń obwodowych

- nadciśnienie tętnicze

- kardiomiopatie

oraz u chorych po zabiegach chirurgicznych i innych inwazyjnych jak:

- chirurgia tętnic wieńcowych

- chirurgia nabytych wad zastawek

- chirurgia wrodzonych wad serca

- przeszczepy serca

- plastyka tętnic wieńcowych tzw „By-passe”

Przeciwwskazania do rehabilitacji i fizjoterapii:

1. niestabilna dławica piersiowa

2. groźne zaburzenia rytmu

3. zaawansowana zastoinowa niewydolność krążenia

4. zaawansowane zwężenie drogi odpływu lewej komory

5. tętniak rozwarstwiający

6. ostre zapalenie mięśnia sercowego

7. zakrzepowe zapalenie żył

8. świeży zator płucny lub obwodowy

9. złośliwe nadciśnienie tętnicze

Opanowanie ostrego stanu choroby w ww lub zabieg chirurgiczny w większości przypadków umożliwiają rozpoczęcie rehabilitacji.

ETAPY REHABILITACJI I FIZJOTERAPII

1. OKRES WCZESNY

OIOM kardiologiczny, internistyczny, chirurgiczny

2. OKRES REKONWALESCENCJI

szpital rehabilitacyjny, uzdrowiskowy)

3.REHABILITACJA PÓŹNA I WTÓRNA PREWENCJA

przychodnia specj, sanatorium kard, stowarzyszenia społ.

OKRES WCZESNY

Rehabilitacja w tej fazie prowadzona jest w grupach chorych:

- ostry zawał serca

- dławica piersiowa

- stan po plastyce tt wieńcowych

- stan po zabiegach kardiochirurgicznych

- stan po zabiegach chirurgicznych na naczyniach obwodowych

Cele rehabilitacji :

1. informacje od lekarza na temat choroby, czynnikach ryzyka choroby wieńcowej ( co to są tt wieńcowe, zastawki, fizjologia układu krążenia- tętno, ciśnienie), patogeneza choroby, sposoby jej leczenia i przewidywane następstwa

2. zapobieganie następstwom unieruchomienia i poprawa tolerancji wysiłku

przed rozpoczęciem ćwiczeń dokonuje się pomiaru częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego( stopniowe usprawnianie - w łóżku chorego- ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia małych grup mięśniowych następnie dużych grup mięśniowych pod kontrolą EKG, następnie moment sadzania i pionizacji pacjenta - w obecności lekarza) powtarzamy pomiary z przed rozpoczęcia ćwiczeń.

Stwierdzenie w czasie kinezyterapii nadmiernego przyspieszenia czynności serca>120u/min lub pojawienie się zaburzeń rytmu serca stanowi wskazanie do przerwania usprawniania i zwolnienia programu rehabilitacji.

Podobnie należy postąpić w przypadku spadku ciśnienia tt lub nadmiernego podwyższenia (> 200 mmHg skurczowe lub >110mmHg rozkurczowe) .

Ćwiczenia należy bezwzględnie przerwać , jeżeli pacjent zgłosi jakiekolwiek dolegliwości ( ból dławicowy lub zmęczenie).

Gdy pacjent opuszcza łóżko, chodzi po schodach i korytarzu -ćwiczenia rehabilitacyjne należy nadzorować za pomocą telemetrii - stosując takie same kryteria przerwania ćwiczeń jak poprzednio.

3. ocena fizycznej i psychicznej adaptacji przed wypisem

do domu (ocena uk krążenia i wyników rehabilitacji za pomocą Holtera i badania wysiłkowego - w celu wyselekcjonowania pacjentów z dużym stopniem ryzyka, którzy muszą być poddani lecz zachowawczemu -np. leki wieńcowe, leki antyarytmiczne lub skierowani na leczenie inwazyjne- np. plastyka tt wieńcowych lub chirurgiczne), oraz do dalszej rehabilitacji powinny być poddane osoby o dobrym wyniku reh szpitalnej, rokujący powrót do domu, a także grupa chorych, która nie została zakwalifikowana do lecz inwazyjnego, którzy wymagają dalszej ochrony i szczególnego fachowego wszechstronnego postępowania rehabilitacyjnego.

Zawał mięśnia sercowego (łac. infarctus myocardii) -

martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem. Zawał mięśnia sercowego jest postacią choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (obok: nagłej śmierci sercowej, dławicy sercowej, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca i tzw. "kardiomiopatii" niedokrwiennej).

Do zawału mięśnia sercowego najczęściej dochodzi na tle miażdżycy tętnic wieńcowych w przebiegu choroby wieńcowej (często utożsamianej z chorobą niedokrwienną serca).

Ognisko miażdżycy w ścianie tętnicy wieńcowej nazywane jest blaszką miażdżycową. Powoduje ona zwężenie światła tego naczynia i ograniczenie przepływu krwi - często w tych przypadkach pacjent odczuwa objawy dławicy piersiowej przy wysiłku czy zdenerwowaniu.

Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej powierzchni. Jeśli średnica naczynia zostanie zwężona powyżej 2/3 - 3/4 jego średnicy (krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas zwykle dokonuje się zawał mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez dane naczynie (mięsień sercowy ulega niedokrwieniu i w ciągu kilku-kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne uszkodzenie, które w wypadku nie przywrócenia dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska martwicy tego fragmentu mięśnia sercowego).

Krytyczne zwężenie światła (powyżej 2/3 średnicy) prawej tętnicy wieńcowej powoduje:

zawał ściany dolnej

zawał tylnej lewej komory serca

zawał tylnej części przegrody międzykomorowej.

Krytyczne zwężenie światła gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej powoduje:

zawał ściany przedniej

zawał ściany bocznej

zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej powoduje:

zawał w przedniej części przegrody

zawał ściany przedniej lewej komory serca.

W rzadkich przypadkach przyczyną zawału może być zator tętnicy wieńcowej, zmiany zapalne tętnic wieńcowych (np. w kile, chorobie Kawasaki), uraz (np. w wyniku wypadku komunikacyjnego) lub neuropochodne zaburzenia w regulacji przepływu krwi przez układ naczyń wieńcowych.

Ogniskowa martwica mięśnia sercowego może pojawić się także w przebiegu wstrząsu i przy dużym przeroście mięśnia sercowego.

Czynniki ryzyka

Zawał mięśnia sercowego występuje na ogół po 40. roku życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwłaszcza u osób otyłych i z nadciśnieniem tętniczym.

Do czynników ryzyka należą:

- starzenie się (wiek krytyczny: u mężczyzn 32-50 lat, u kobiet 45-70)

- płeć męska

- palenie tytoniu

- nadciśnienie tętnicze

- inne przyczyny przerostu lewej komory serca -(kardiompatia, przerost po stosowaniu leków sterydowych)

- wysoki poziom cholesterolu

- zaburzona proporcja pomiędzy cholesterolem LDL i HDL

- wysoki poziom trójglicerydów

- wysoki poziom białka ostrej fazy (białko C-reaktywne, CRP)

- wysoki poziom homocysteiny

- niedobory witamin grupy B, zwłaszcza kwasu foliowego

- wysoki poziom kwasu moczowego

- brak aktywności fizycznej

- marskość wątroby (i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne)

- cukrzyca

- predyspozycje rodzinne i genetyczne (zawał w rodzinie w wywiadzie)

- otyłość (zwłaszcza brzuszna).

Objawy

Podmiotowe (subiektywne)

- bardzo silny ból w klatce piersiowej (może być znacznie osłabiony lub nawet nieobecny u osób chorych na cukrzycę), trwający ponad 20 minut, nieustępujący po odpoczynku i po nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący, rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej kończyny górnej (lub obu)

panika)

- duszność

Przedmiotowe (obiektywne)

- bladość

- lepki pot

- spadek ciśnienia tętniczego

- tachykardia - wzrost częstości akcji serca, lub inne

- zaburzenia tętna

- pobudzenie ruchowe

W badaniach dodatkowych obecność markerów zawału we krwi (badanie decyzyjne przy rozpoznawaniu zawału)

- zmiany elektrokardiograficzne

- podwyższony poziom glukozy we krwi

- przyspieszone opadanie krwinek (OB)

- wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej (zwiększona leukocytoza)

Udrożnienie zamkniętego naczynia wieńcowego

Obecnie stosuje się trzy metody udrożnienia naczyń wieńcowych w zawale:

Zabieg angioplastyki wieńcowej

Kluczowym dla powodzenia zabiegu jest czas, jaki mija od pierwszych objawów do chwili, gdy pacjent trafia do szpitala na zabieg. W języku angielskim czas ten określa się jako door-to-baloon - od drzwi (chorego) do balonika

Zabieg angioplastyki wieńcowej wykonuje się w pracowniach hemodynamiki oddziałów kardiologii lub kardiologii inwazyjnej. Polega on na uwidocznieniu i udrożnieniu tętnicy dozwałowej.

Poprzez nakłucie w tętnicy udowej lub promieniowej wprowadza się do układu tętniczego specjalne cewniki, które po umieszczeniu w opuszce aorty pozwalają zobrazować tętnice wieńcowe serca.

Wyróżniamy cewniki lewe i prawe, gdzie za pomocą lewego cewnika można podejrzeć lewą tętnice wieńcową składającą się z dwóch głównych gałęzi tj. gałęzi lewej zstępującej oraz gałęzi okalającej, a za pomocą prawego cewnika prawą tętnicę wieńcową.

Cały proces wprowadzania cewnika monitorowany jest na monitorze RTG.

Następnie do tętnic poprzez cewniki wprowadza się płyn kontrastujący (koronarografia), który umożliwia zaobserwowanie ich przebiegu i zmian chorobowych. W miejsce zwężenia lub zakrzepicy zawałowej wprowadza się cieniutki drucik zwany prowadnikiem wieńcowym, który przechodzi przez zmianę (zwężenie) w tętnicy.

Po prowadniku wieńcowym wprowadza się w miejsce zwężenia cewnik zaopatrzony w balonik do którego pompuje się płyn (jest to najczęściej mieszanka kontrastu z solą fizjologiczną) pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer.

Balonik rozszerza światło zwężonego (zamkniętego) naczynia wieńcowego normalizując w nim przepływ krwi. Poszerzenia światła naczynia za pomocą balonu (bez użycia stentu) nazywa się dylatacją, natomiast gdy na cewniku z balonem znajduje się stent( jest to metalowa siateczka która podtrzymuje rozszerzone naczynie) nazywamy dylatacja z wszczepieniem stentu.

To najskuteczniejsza metoda leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Czasami może się zdarzyć, że zabieg angioplastyki jest niemożliwy do wykonania i wtedy konieczna jest operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (bypass), która wiąże się z koniecznością wykonania torakotomii.

Optymalną metodą leczenia świeżego zawału serca (do 12 godz od początku bólu) jest angioplastyka wieńcowa, pod warunkiem że jest wykonywana w ośrodku pełniącym 24-godzinny dyżur zawałowy przez doświadczonych operatorów w ciągu 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem (pierwotna angioplastyka wieńcowa). W każdym przypadku, gdy nie są znane istotne przeciwwskazania, należy rozważyć i zaproponować choremu właśnie taką metodę postępowania.

Tak prowadzony pacjent, jeśli trafił do lekarza w odpowiednim czasie, ma szanse na pełne wyleczenie - tj. uniknięcie martwicy fragmentu mięśnia sercowego i jakichkolwiek powikłań z tym związanych w przyszłości. Możliwy jest w takiej sytuacji pełny powrót do zdrowia i aktywności zawodowej.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe - „by-passe” CABG

W wybranych przypadkach, gdy niemożliwe jest zastosowanie leków trombolitycznych lub wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (głównie w przypadkach zaawansowanych zmian miażdżycowych w wielu odcinkach tętnic równocześnie) stosuje się zabieg operacyjny mający na celu wykonanie pomostów aortalno-wieńcowych (nazwa potoczna: by-passów), poprawiających ukrwienie serca. Operacja wiąże się uzyskaniem dostępu do narządów klatki piersiowej poprzez torakotomię (otwarcie klatki piersiowej).

Powikłania Wczesne

- zgon, najczęściej w wyniku nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór

- wstrząs kardiogenny

- poszerzenie się ogniska zawałowego (najczęściej w wyniku - poszerzenia się obszaru uszkodzenia reperfuzyjnego lub wstecznego narastania zakrzepicy w zajętej tętnicy wieńcowej)

- zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa

- ostra niewydolność serca z obrzękiem płuc

- ostra dyskineza mięśnia sercowego (ostry tętniak serca)

międzykomorowej

- pęknięcie mięśnia brodawkowatego i ostra niewydolność zastawki mitralnej.

Późne

- zakrzepica przyścienna w komorze nad obszarem zawału i inne powikłania zatorowo-zakrzepowe

- pozawałowe zapalenie nasierdzia (łac. pericarditis epistenocardiaca)

- przewlekły tętniak serca

- przewlekła niewydolność krążenia

- zespół ramię-ręka

- zespół pozawałowy Dresslera

Rehabilitacja

Rehabilitację rozpoczyna się po ustąpieniu bólu zawałowego, zmniejszeniu aktywności enzymów i obniżeniu temperatury.

Faza I

Model A - stosuje się dla chorych z pełnościennym, niepowikłanym zawałem.

1° - ćwiczenia bierne i sadzanie po 2-3 dobach

2° - ćwiczenia czynne i pionizacja po 4-5 dobach

3° - wolne spacery oraz chodzenie po schodach po ok. 6-10 dniach

Model B - dla chorych z powikłanym zawałem i trwa powyżej 21 dni.

W pierwszej fazie obciążenie nie powinno przekraczać 1,5-3 metrów.

W pierwszym okresie zawału bardzo istotne jest zapewnienie lekkostrawnej diety, tak aby chory nie miał trudności z wypróżnianiem się.

Defekacja jest dość dużym wysiłkiem, wymagającym napięcia tłoczni brzusznej, powodując odruchową tachykardię w celu zwiększenia rzutu sercowego. Skutkiem tego wysiłku może być "śmierć na sedesie" - dość typowa u chorych w pierwszych dwóch tygodniach choroby, czasami nawet z pęknięciem ściany serca.

Faza II

Odbywa się w pomieszczeniach odpowiednio przystosowanych, tzn. zapewniających ciągły monitoring chorego, posiadających ruchome bieżnie lub cykloergometry. Wszystkie te zabiegi odbywają się pod nadzorem lekarza i rehabilitantów. Proste ćwiczenia chory powinien wykonywać w domu.

Faza III

Trwa co najmniej 6 miesięcy. Jest realizowana w ośrodkach przyszpitalnych i w domu. Obejmuje ćwiczenia kondycyjne, rekreacyjne i edukację przeciwzawałową. Celem jest osiągnięcie przez chorego wydolności co najmniej 8 metrów.

Faza IV

Rozpoczyna się ok. 1 rok po zawale. Polega na ćwiczeniach grupowych i indywidualnych w celu utrzymania chorego w jak najlepszej kondycji fizycznej i psychicznej oraz zapobiegania nawrotom choroby.

Teleradiologia w rehabilitacji

Bardzo dobre efekty daje rehabilitacja z wykorzystaniem nowoczesnych narzędzi tele - radiologicznych - tzn. chory wykonuje ćwiczenia w domu podłączony do aparatu (holter + urządzenie telekomunikacyjne: modem, radio, komórka) pod kontrolą zdalną ośrodka. Pozwala to dokładniej monitorować pacjenta i znacząco obniża koszty rehabilitacji. Niestety w chwili obecnej NFZ nie refunduje jeszcze takich procedur medycznych.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (ang. Coronary Artery Bypass Graft, CABG) -

operacja kardiochirurgiczna wszczepienia pomostów naczyniowych (by-passów) omijających miejsce zwężenia w tętnicy wieńcowej stosowana w niektórych przypadkach zawału serca i zaawansowanej choroby wieńcowej.

Wytworzenie sztucznych połączeń między tętnicą główną (aortą), a tętnicami wieńcowymi omijających miejsca zwężenia zapewnia poprawę ukrwienia niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego.

Technika

Jako materiał do utworzenia by-passu można zastosować np. żyłę odpiszczelową (SV - saphenous vein) pobraną z podudzia chorego tętnicę piersiową wewnętrzną lewą (LIMA - left internal mammary artery) lub prawą (RIMA - right internal mammary artery) (tętnicę biegnącą po wewnętrznej stronie mostka), a w wybranych przypadkach tętnicę promieniową (RA - radial artery)pobraną z przedramienia lub sztuczne naczynie.

Operacja ta została po raz pierwszy przeprowadzona przez argentyńskiego kardiochirurga René Favaloro w Cleveland Clinic w późnych latach 60 XX wieku. Obecnie przeprowadza się około 800 000 CABG rocznie na świecie z czego ponad 500 000 w samych Stanach Zjednoczonych. W 2004 roku przeszedł ją Bill Clinton

Obecnie do tego typu leczenia kwalifikowani się chorzy z chorobą wielonaczyniową, sporadycznie jednonaczyniową u których nie można uzyskać poprawy ukrwienia mięśnia sercowego poprzez wykonanie angioplastyki wieńcowej (angioplastyka jest to poszerzenie zwężonego naczynia wieńcowego specjalnym balonikiem, który wypełniany powietrzem powoduje wgniecenie blaszki miażdżycowej w ścianę naczynia).

U pacjentów z chorobą (zwężeniami) wielu naczyń wieńcowych (stwierdzona w badaniu koronarograficznym choroba trójnaczyniowa) angioplastyka (PTCA) może być obarczona wyższym ryzykiem niż operacja pomostowania aortalno-wieńcowego, a badania wskazują na przewagę w efektywności CABG nad PTCA

W ostatnich latach, coraz częściej wprowadza się jednak do leczenia chirurgicznego choroby wieńcowej, procedury operacyjne cechujące się mniejszą inwazyjnością, uzyskiwane brakiem konieczności zatrzymania krążenia (operacje na bijącym sercu) lub minimalizowaniu pola operacyjnego:

- pomostowanie tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego - OPCAB (Off-pump coronary artery bypass)

- małoinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych - MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bybass)

- chirurgia naczyń wieńcowych poprzez ograniczony dostęp - PACAB (Port Access Coronary Artery Bypass)

- roboty kardiochirurgiczne - TECAB (Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass)

- hybrydowe leczenie choroby wieńcowej, czyli łączenie zabiegów rewaskularyzacji przez-skórnej, z którąś z powyższych metod.

Operacja ta, pomimo iż na przestrzeni lat stała się wręcz rutynową przy wielonaczyniowej chorobie wieńcowej i odsetek zgonów zmalał z 50% w latach 60 XX wieku do 3-5% w wieku XXI wciąż jest operacją bardzo skomplikowaną (wiąże się zatrzymaniem akcji serca i podłączeniem podczas operacji do aparatury Płuco-Serce).

Pacjent po CABG musi przechodzić długotrwałą rehabilitację i ściśle stosować się do zaleceń obejmujących:

- systematyczne i dożywotnie zażywanie leków (m. in. przeciwzakrzepowych)

- całkowity zakaz palenia tytoniu (i unikane narażenia na dym tytoniowy)

- limit symetrycznego obciążenia (do 3,5 kg na stronę)

- zakaz obciążenia asymetrycznego, np. noszenie teczki

- zakaz podciągania lub odpychania się rękami podczas wstawania lub siadania

- zakaz rozwierania ramion ponad 90 stopni

- unikanie nadmiernego skręcania i zginania ciała

- zakaz wstrzymywania oddechu podczas wysiłku

- unikanie ruchów związanych z unoszeniem rąk ponad głowę (np. zdejmowanie rzeczy z górnych półek)

- zakaz prowadzenia pojazdów przez okres 2 miesięcy po operacji

Podstawą kwalifikacji do kinezyterapii pacjentów z chorobami układu krążenia jest badanie kliniczne uzupełnione o spoczynkowe badanie EKG, elektrokardiograficzną próbę wysiłkową (z wyjątkiem I etapu, lub badanie ergo-spirometryczne, badanie echokardiograficzne, 24 godzinną rejestrację zapisu EKG.

Dlatego rehabilitacja kardiologiczna ma do spełnienia ważne zadanie: pacjent musi zrozumieć, że wymienione elementy zmiany stylu życia są częścią terapii sercowo-naczyniowej i wiążą się z wymiernymi korzyściami zdrowotnymi.

Cel rehabilitacji kardiologicznej chorych po przebytym CABG i PTCA zależy od okresu, jaki upłynął od zabiegu.

Przebieg rehabilitacji, jakiej powinni być poddani chorzy po operacji CABG jest podzielony na III etapy.

Etap I, tj. wczesny,

obejmuje okres szpitalny powinien rozpocząć się od 1 do 3 dób przed operacją i w przebiegu niepowikłanym trwać ok. 2 tyg.

W trakcie 2-4 tyg. od zabiegu, pacjenci powinni być poddani rehabilitacji II etapu, obejmującej optymalnie 4-6 tyg. Ponieważ chorzy po zabiegach rewaskularyzacyjnych mięśnia sercowego, zarówno CABG, jak i PTCA winni traktować systematyczną aktywność fizyczną jako niezbędny element profilaktyki i leczenia choroby,

III etap rehabilitacji kardiologicznej musi stać się częścią stylu życia chorego i trwać do końca życia. Zróżnicowany okres wdrażania od momentu zabiegu I, II i III etapu rehabilitacji, określa jej szczegółowe zadania.

Celem rehabilitacji we wczesnym okresie okołooperacyjnym jest:

1. uruchomienie mechanizmów prawidłowej wentylacji, zaburzonej przez zabieg operacyjny i utrudnienie oraz ograniczenie ruchów oddechowych, kaszlu i odkrztuszania, związane z bolesnością powłok klatki piersiowej w wyniku obecności rany operacyjnej;

2. zabezpieczenie chorego przed skutkami unieruchomienia;

3. zmniejszenie napięcia tłoczni brzusznej w trakcie wysiłków izometrycznych i zmian pozycji z leżącej na siedzącą i odwrotnie;

4. jak najwcześniejsze uruchomienie chorego i przygotowanie do podstawowej samoobsługi;

5. maksymalne ograniczenie spadku wydolności fizycznej w okresie okołooperacyjnym;

6. prewencja powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Chorego należy nauczyć efektywnego oddychania i skutecznego kaszlu.

Ćwiczenia oddechowe, wdrażane przed zabiegiem, powinny obejmować naukę oddychania wszystkimi torami oddechowymi: dolno- i górno-żebrowym, przeponowym oraz wybiórczo lewą i prawą połową klatki piersiowej.

Opanowanie umiejętności skutecznego kaszlu i odkrztuszania, tzn. na przedłużonym wydechu lub też za pomocą wydechu przerywanego, ułatwia choremu ewakuację zalegającej wydzieliny.

Rehabilitacja pooperacyjna powinna być rozpoczynana jak najwcześniej po zabiegu, tzn. już po rozintubowaniu chorego.

Oddychanie opanowanymi - ww. torami - powinno być skojarzone z ruchami kończyn górnych. Angażuje to przeponę, mięśnie brzucha i inne dodatkowe mięśnie oddechowe.

Oprócz tego ważne dla chorego jest zapewnienie prawidłowego wydechu (dmuchanie do rurki umieszczonej w butelce z płynem) i oklepywanie pleców przynajmniej 2 razy w ciągu doby - rano i wieczorem.

Utrzymanie drożności drzewa oskrzelowego łącznie z optymalną - na danym etapie po zabiegu - wentylacją płuc, zapobiega powstawaniu obszarów niedodmy i ognisk zapalnych płuc, poprawia wydolność oddechową i zabezpiecza przed jej niewydolnością.

Istotna korzyść tego postępowania wynika również z faktu, iż usprawnienie czynności wentylacyjnych prowadzi do szybszego ustępowania reakcji wysiękowych w obrębie jam opłucnowych.

Działania poprawiające czynności oddechowe u chorych po CABG pozwalają ograniczyć stopień pogorszenia parametrów wentylacyjnych, jednakże podkreślić trzeba, że uzyskanie równowagi oddechowej wymaga czasu dłuższego niż 3 mies. i optymalne jest kontynuowanie ćwiczeń oddechowych do 6 mies. po operacji.

Kolejnym, niezwykle ważnym zadaniem wczesnej rehabilitacji kardiologicznej po CABG, jest zabezpieczenie chorego przed skutkami unieruchomienia,

Pamiętać należy, że ruchy bierne i czynne pacjentów po CABG są ograniczane przez ból, spowodowany obecnością ran operacyjnych.

Aby zmniejszyć te dolegliwości i nakłonić chorego do:

- jak najwcześniejszych samodzielnych zmian pozycji ciała,

- należy nauczyć go wykonywania tych czynności w trakcie ok. 3-sekundowego wydechu przez otwarte usta, poprzedzonego 3-sekundowym, głębokim wdechem przez nos.

Tego typu oddychanie podczas zmiany pozycji ciała z leżącej na siedzącą i odwrotnie, łagodzi ból pooperacyjny powłok klatki piersiowej, zmniejszając jednocześnie napięcie tłoczni brzusznej i obciążenie układu krążenia.

Jak najwcześniejsze uruchomienie chorego ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Rehabilitacja szpitalna po zabiegu CABG,

poza ćwiczeniami oddechowymi,

ruchy czynne stawów kończyn górnych i dolnych,

ćwiczenia usprawniające,

izometryczne,

skojarzone z prawidłowym oddychaniem (wdech 3 s przez nos, wydech 3 s przez otwarte usta)

oraz spacery po korytarzu i chodzenie po schodach.

Jest oczywiste, że wczesny szpitalny etap rehabilitacji po operacji CABG nie spowoduje istotnej poprawy wydolności fizycznej.

Zadaniem tego okresu rehabilitacji jest maksymalne zahamowanie utraty wydolności ruchowej.

Aktywność ruchowa pacjenta kwalifikowanego do inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego jest już przed zabiegiem mniejsza niż u osób w porównywalnym wieku, bez objawów zaawansowanej ChNS.

Zakres aktywności ruchowej jest ograniczony stopniem niewydolności wieńcowej i proces ten nasila się w miarę postępu choroby oraz czasu jej trwania. Powoduje to pogłębienie spadku sprawności fizycznej.

Podczas gdy I etap rehabilitacji po operacji CABG ma maksymalnie zahamować zmniejszenie wydolności fizycznej, związane z samym zabiegiem, zasadniczym celem II etapu rehabilitacji kardiologicznej jest poprawa tolerancji wysiłku.

Wydolność wysiłkową organizmu ocenia się za pomocą wielu parametrów. Najlepszym nieinwazyjnym miernikiem wydolności wysiłkowej jest pomiar maksymalnego zużycia tlenu (VO2max).

Jest to maksymalna ilość tlenu,

którą może pobrać z wdychanego powietrza osoba w czasie wysiłku, obejmującego dużą część masy mięśniowej.

VO2max odpowiada iloczynowi maksymalnej pojemności minutowej serca i maksymalnej różnicy wysycenia tlenem krwi tętniczej i żylnej.

Różnica ta rośnie w trakcie wykonywania wysiłku, osiągając maksymalną fizjologiczną granicę w momencie największego natężenia wysiłku. Wówczas VO2max jest zależne od maksymalnej pojemności minutowej serca. Dlatego ocena VO2max jest znakomitym, nieinwazyjnym parametrem, określającym wydolność układu sercowo-naczyniowego.

U osób z niewydolnością serca bezpośredni pomiar pochłaniania tlenu (VO2), w trakcie testu wysiłkowego z jednoczesnym pomiarem gazów oddechowych (test spiroergometryczny), najlepiej odzwierciedla stopień dysfunkcji serca i wtórnie obniżenia wydolności wysiłkowej.

W praktyce klinicznej, u osób bez objawów zaawansowanej niewydolności serca (III i IV NYHA), pobór tlenu najczęściej określa się jako wielokrotność zapotrzebowania w spoczynku.

Spoczynkowe pobieranie tlenu na kilogram masy ciała na min (ml O2. kg-1. min-1) wynosi 3,5 ml i odpowiada równoważnikowi metabolicznemu (metabolic equival equivalent - MET).

Kolejnym wskaźnikiem obciążenia pracą jest próg wentylacji (Vt), określany w piśmiennictwie również jako próg beztlenowy lub próg metaboliczny

Jest to taka faza wysiłku fizycznego, kiedy dostarczona energia przestaje być czerpana głównie z przemian tlenowych glukozy i jej źródłem staje się metabolizm beztlenowy. Moment ten jest związany z nadmiernym wytwarzaniem dwutlenku węgla (VCO2), pochodzącym z przemian beztlenowych oraz ze zwiększonym stężeniem mleczanów w surowicy.

Osiągnięcie progu wentylacji oznacza graniczną wartość wysiłkowego pochłaniania tlenu, powyżej której dalszemu wysiłkowi fizycznemu towarzyszy wzrost VCO2 (ryc. 2). Od momentu obciążenia wysiłkiem powyżej progu wentylacji, dalsze jego kontynuowanie wiąże się z czerpaniem energii z przemian beztlenowych.

U osób zdrowych Vt w czasie wysiłku fizycznego występuje przy wartości VO2, wynoszącej ok. 50 proc. VO2max.

W praktyce klinicznej wydolność wysiłkową mierzy się oceniając stopień przystosowania do obciążenia wysiłkiem, określany częstotliwością skurczów serca i wartością ciśnienia skurczowego krwi. Iloczyn częstotliwości rytmu serca i skurczowego ciśnienia krwi, określany w piśmiennictwie jako iloczyn podwójny lub produkt podwójny, pozwala oszacować zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Stopień zmniejszenia częstości tętna oraz wartości ciśnienia skurczowego w spoczynku i w trakcie każdego etapu obciążenia wysiłkiem (submaksymalnego, maksymalnego) w odniesieniu do wartości stwierdzanych przed wdrożeniem rehabilitacji, jest prostym parametrem wzrostu wydolności fizycznej badanej osoby.

Poprawę tolerancji wysiłku można także ocenić pośrednio, oznaczając produkt przemian beztlenowych glukozy, tj. stężenie kwasu mlekowego we krwi włośniczkowej oraz parametry równowagi kwasowo-zasadowej: pH krwi i niedobór zasad (BE) 3 min po zaprzestaniu wysiłku [4].

Podstawowym rodzajem treningu fizycznego stosowanym w II etapie rehabilitacji u chorych po inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego jest trening wytrzymałościowy. Ten rodzaj treningu angażuje duże grupy mięśni, które wykonują skurcz izotoniczny (dynamiczny), tj. taki, który powoduje ruch.

Przykładem tego typu aktywności fizycznej jest marsz (spacer), marszobieg, jazda na rowerze, pływanie, taniec. Praca mięśni w trakcie skurczu izotonicznego odbywa się przy przeważającym udziale metabolicznych procesów tlenowych.

Wysiłek izotoniczny prowadzi przede wszystkim do obciążenia objętościowego LK. Reakcja ta jest wprost proporcjonalna do masy pracujących mięśni oraz natężenia wysiłku.

Na początku wysiłku wytrzymałościowego rośnie pojemność minutowa serca w wyniku wzrostu objętości wyrzutowej LK w mechanizmie Franka-Starlinga oraz wskutek maksymalnego pobudzenia układu współczulnego i zahamowania układu przywspółczulnego (wzrost częstotliwości rytmu serca).

Ponieważ objętość wyrzutowa ulega zwiększeniu do określonych granic, wzrost pojemności wyrzutowej w późniejszych fazach wysiłku jest konsekwencją przyspieszenia częstości rytmu serca.

W wyniku zmian w aktywności układu współczulnego i przywspółczulnego, w czasie wysiłku fizycznego dochodzi do skurczu naczyń w większości łożysk naczyniowych organizmu, z wyjątkiem krążenia mózgowego, wieńcowego i pracujących mięśni. Zabezpiecza to pokrycie zwiększonego zapotrzebowania na tlen mięśnia sercowego, centralnego układu nerwowego i mięśni szkieletowych.

W czasie natężonego wysiłku przepływ wieńcowy wzrasta nawet 5-krotnie w stosunku do wartości spoczynkowych. W miarę trwania wysiłku rośnie ciśnienie skurczowe, średnie ciśnienie tętnicze oraz ciśnienie tętna, natomiast całkowity opór obwodowy (TPR) maleje. Wartość ciśnienia rozkurczowego nie zmienia się lub ulega niewielkiemu zmniejszeniu.

Ćwiczenia wytrzymałościowe powinny stanowić przeważającą część treningu fizycznego w II etapie rehabilitacji po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Trening wytrzymałościowy może mieć formę ciągłą lub interwałową. Przed rozpoczęciem programu ćwiczeń u chorych po CABG i PTCA należy dokonać oceny stanu układu sercowo-naczyniowego, celem klasyfikacji ryzyka incydentów sercowych w czasie treningu.

Według zaleceń AHA (American Heart Association) - dotyczących zasad wykonywania prób wysiłkowych i prowadzenia treningu fizycznego - przed rozpoczęciem programu treningowego u osób z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego należy rutynowo przeprowadzić próbę wysiłkową EKG [3].

Jej wynik jest podstawą do klasyfikacji ryzyka związanego z wysiłkiem fizycznym: zaliczenia chorego do klasy B bądź C wg AHA [3].

Klasa B oznacza obecność potwierdzonej, stabilnej choroby układu sercowo-naczyniowego z małym ryzykiem wystąpienia powikłań z powodu energicznego wysiłku fizycznego. Kryterium klasyfikacji do klasy B spełniają chorzy po CABG, bądź PTCA, których wydolność wysiłkowa w trakcie próby wysiłkowej wynosi ≥6 metrów, u których nie stwierdza się dławicy lub cech EKG niedokrwienia mięśnia sercowego przy obciążeniu 6 merów, a w ich organizmie nieobecne są objawy niewydolności serca, czy też komorowe zaburzenia rytmu serca (utrwalony bądź nieutrwalony częstoskurcz komorowy w spoczynku lub podczas wysiłku).

Istotnym kryterium jest prawidłowa reakcja ciśnienia tętniczego skurczowego podczas wysiłku. Wzrost o wartości mniejszej niż 30 mmHg, względem stwierdzanej w spoczynku, jest niewystarczający.

Złym markerem jest również brak możliwości przekroczenia w czasie wysiłku wartości ciśnienia skurczowego powyżej 110 mmHg.

Klasa C oznacza obecność umiarkowanego lub dużego ryzyka powikłań kardiologicznych związanych z wysiłkiem fizycznym. Należą do niej chorzy z objawami zastoinowej niewydolności serca w klasie III lub IV NYHA, małą wydolnością wysiłkową <6 MET, niedokrwieniem występującym przy obciążeniu <6 MET, częstoskurczem komorowym w spoczynku lub w trakcie wysiłku, nieprawidłową reakcją ciśnienia skurczowego w czasie wysiłku, tj. brakiem wzrostu lub spadkiem poniżej wartości spoczynkowej.

Poza stratyfikacją ryzyka powikłań kardiologicznych, związanych z treningiem fizycznym, próba wysiłkowa umożliwia ustalenie zakresu wstępnych obciążeń pracą podczas treningu.

Najczęstszym kryterium jest ustalenie docelowej częstotliwości rytmu serca. Według zaleceń AHA z 2001 r., za docelową częstotliwość rytmu serca, podczas umiarkowanie intensywnego wysiłku, można przyjąć 40-60 proc. rezerwy częstotliwości rytmu (HRR - heart rate reserve).

Określa się ją na podstawie próby wysiłkowej wg wzoru: [(maksymalna częstotliwość rytmu - spoczynkowa częstotliwość rytmu) x (40-60 proc.)] + spoczynkowa częstotliwość rytmu] [3]. To 40-60 proc. oznacza odsetek intensywności wysiłku w stosunku do maksymalnej wydolności, tzn. VO2max.

W oparciu o aktualne zalecenia, natężenie wysiłku określa się jako lekkie, jeżeli obciążenie wynosi <40 proc. VO22max, umiarkowane tj. 40-60 proc. VO2max, ciężkie tj. 60-85 proc. maksymalnej wydolności [3].

Intensywność zalecanego wysiłku można również planować w oparciu o częstość rytmu uzyskaną na szczycie wysiłku w czasie próby wysiłkowej, lub wyliczoną ze wzoru: 220 minus wiek.

Docelową intensywność wysiłku w czasie treningu można także określić w oparciu o VO2max, bądź Vt lub wartość pochłaniania tlenu na szczycie wysiłku (peak VO2) w czasie testu spiroergometrycznego. Borowicz-Bieńkowska i wsp. w trakcie 3-tygodniowej sesji treningu wytrzymałościowego o charakterze ciągłym, przeprowadzanego 5 razy w tyg. u 20 chorych w okresie średnio 3,8 mies. po operacji CABG, stosowali obciążenie niższe o 10 proc. od obciążenia progowego, wyznaczonego we wstępnym badaniu spiroergometrycznym przez pomiar Vt [4].

Trening wytrzymałościowy o ciągłym charakterze powinien być poprzedzony krótką rozgrzewką (5-10-minutową), tj. wysiłkiem bez obciążenia, jak np. jazda na rowerze, ćwiczenia rozciągające.

Właściwa sesja treningowa powinna odbywać się z intensywnością odpowiadającą odpowiednio: a) 50-70 proc. maksymalnej częstotliwości rytmu serca, b) HRR, c) 40-60 proc. VO2max lub peak VO2, d) 10-20 proc. Vt [3]. Czas trwania sesji treningowej powinien wynosić 20-60 min, częstość wykonywania: 3-5 razy w tyg.

Po zakończeniu sesji treningowej z obciążeniem zalecany jest 5-10-minutowy wysiłek relaksujący bez obciążenia.

Trening interwałowy, podobnie jak trening ciągły, jest rozpoczynany od rozgrzewki (wysiłek bez obciążenia np. 5-minutowa jazda na rowerze), następnie obejmuje kilka cykli krótkiego wysiłku (ok. 3 min) o wzrastającym obciążeniu i dzielącej interwały wysiłkowe 2-3-minutowe przerwy. Obciążenie docelowe pod koniec jednostki treningowej odpowiada wielkości obciążenia szczytowego, osiągniętego w trakcie wstępnego testu wysiłkowego [4].

Zasadą treningu wytrzymałościowego o typie interwałowym jest to, że w każdym interwale o wzrastającym obciążeniu należy osiągnąć wyznaczony limit tętna, przy czym w czasie 2-3 min odpoczynku nie dochodzi do powrotu tętna do wartości wyjściowej [2].

Po zakończeniu etapu treningu z obciążeniem interwałowym, podobnie jak w modelu ciągłym treningu wytrzymałościowego, następuje 5-10-minutowy etap wysiłku relaksującego bez obciążenia.

Celem rozgrzewki i relaksujących ćwiczeń końcowych w ramach treningu wytrzymałościowego, zarówno ciągłego, jak i interwałowego, jest przygotowanie do sesji ćwiczeń - tj. do rozciągnięcia oraz rozgrzania mięśni i więzadeł - oraz zapobieganie spadkowi ciśnienia tętniczego, który może wystąpić po gwałtownym przerwaniu ćwiczeń.

Uzupełnieniem fizycznego treningu wytrzymałościowego powinien być trening oporowy odbywany - wg zaleceń AHA - 2-3 razy w tyg., z intensywnością 1-3 serii po 8-15 powtórzeń na najważniejsze grupy mięśniowe [3].

Wysiłek oporowy jest połączeniem wysiłku izometrycznego - czyli skurczu mięśni niepowodującego ruchu - i wysiłku izotonicznego, tj. skurczu mięśni wywołującego ruch. Trening oporowy obejmuje czynności wykorzystujące powtarzane ruchy przeciwko oporowi zginaczy bądź prostowników.

Głównym celem treningu oporowego jest wzrost zarówno siły, jak i wytrzymałości mięśni oraz ewentualne zwiększenie masy mięśniowej. Prowadzi to do wzmocnienia najważniejszych grup mięśniowych i poprawy sprawności ogólnej osoby trenowanej.

Chorzy po przebytym zabiegu CABG powinni być poddani rehabilitacji kardiologicznej II etapu w ciągu 2-4 tyg. od zabiegu. Prawidłowy czas rehabilitacji II etapu ma obejmować 4-6 tyg.

Chorzy po angioplastyce wieńcowej powinni rozpocząć rehabilitację po zagojeniu miejsc wkłuć po interwencji naczyniowej, czyli ok. 5-7 dni od zabiegu.

W sytuacji planowanego PTCA, czy też zabiegu wykonywanego ad hoc, nie ma uzasadnienia dla wdrażania zakresu ćwiczeń zalecanych chorym po operacji CABG w I etapie rehabilitacji. Zasady treningu rehabilitacyjnego u chorych po przebytej angioplastyce wieńcowej są takie same, jak u chorych po CABG w II etapie.

Z uwagi na zagrożenie istotnym opóźnieniem w realizacji II etapu rehabilitacji, która w Polsce odbywa się najczęściej w warunkach stacjonarnych, przed wyjściem ze szpitala chory powinien otrzymać zalecenia dotyczące ćwiczeń wykonywanych w warunkach domowych, ich częstotliwości (przynajmniej 3 razy w tyg.), czasu trwania (minimum 30 min w sesji ćwiczeń), intensywności i charakteru.

Jeżeli czas oczekiwania na realizację II etapu rehabilitacji w warunkach stacjonarnych wydłuża się, optymalnym rozwiązaniem są nadzorowane grupowe sesje ćwiczeń, aby upewnić się, że chorzy dobrze tolerują program i zapewnić im właściwy nadzór medyczny [3].

Program treningu pod nadzorem medycznym u osób po inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego należy prowadzić do momentu osiągnięcia bezpiecznego poziomu aktywności [3].

Celem II etapu rehabilitacji kardiologicznej po CABG i PTCA jest zwiększenie wydolności fizycznej, korzystna modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Praktycznym wymiernym efektem treningu fizycznego i regularnej aktywności fizycznej jest możliwość osiągnięcia większych obciążeń maksymalnych przy mniejszej częstotliwości rytmu serca na każdym submaksymalnym poziomie wysiłku.

Na taki efekt składa się szereg korzystnych zmian - zachodzących pod wpływem regularnej aktywności ruchowej (treningu fizycznego) - dotyczących serca, naczyń obwodowych, autonomicznego układu nerwowego oraz mięśni (rys. 3.-4.). Po treningu zwiększa się zdolność układu sercowo-naczyniowego do dostarczania tlenu w wyniku wzrostu pojemności minutowej. U osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego wzrost pojemności minutowej pod wpływem treningu jest wynikiem zwiększenia zarówno objętości wyrzutowej, jak i częstotliwości rytmu serca.

U osób z ChNS wzrost częstości rytmu serca na każdym etapie wysiłku jest mniejszy po programie treningowym, w porównaniu do reakcji tętna na podobne obciążenia wysiłkiem przed wdrożeniem treningu.

Trening fizyczny zwiększa zdolność mięśni do zużywania tlenu, poprzez zwiększenie różnicy wysycenia tlenem krwi tętniczej i żylnej. Zapewnia to lepszą całkowitą wydajność dowozu tlenu do tkanek.

Wynika ona ze zmian w mięśniach szkieletowych, w których pod wpływem treningu dochodzi do wzrostu stężenia enzymów oksydacyjnych i tym samym zwiększenia udziału procesów tlenowych. Ponadto korzystne zmiany w mięśniach szkieletowych obejmują wzrost stężenia mioglobiny i glikogenu oraz większą gęstość naczyń włosowatych. Rośnie odsetek włókien typu I, czerpiących energię do skurczu z przemian tlenowych. Warunkiem wzrostu pojemności minutowej i większej tętniczo-żylnej różnicy wysycenia tlenem jest zwiększenie VO2max i progu wentylacji Vt co zapewnia udział przemian tlenowych.

W efekcie zwiększa się wydolność fizyczna i poprawia tolerancja wysiłku. Wymiernym tego skutkiem jest zwolnienie spoczynkowej i wysiłkowej częstości skurczów serca. Zmniejszeniu ulega wartość spoczynkowa i wysiłkowa ciśnienia tętniczego. Bezpośredni wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego ma wzrost aktywności nerwu błędnego i spadek napięcia współczulnego, co następuje pod wpływem regularnej aktywności fizycznej [5].

Bezpośredni wpływ na niższe spoczynkowe i wysiłkowe wartości ciśnienia ma poprawa funkcji. Dzieje się tak pod wpływem wzrostu przepływu krwi, co prowadzi do zwiększenia napięcia ścinającego, nasilając uwalnianie śródbłonkowych czynników rozszerzających naczynia [6].

Pośredni wpływ treningu fizycznego na obniżenie wartości ciśnienia tętniczego wynika z wpływu na redukcję masy ciała i z poprawy wrażliwości tkanek na działanie insuliny [4].

Zmniejszenie spoczynkowej i wysiłkowej częstości serca, bardziej efektywne zwalnianie powysiłkowej czynności serca (wynikające z szybszego powrotu aktywności nerwu błędnego u osób wytrenowanych), obniżenie spoczynkowego i wysiłkowego ciśnienia tętniczego (skurczowego średnio o 10 mmHg, rozkurczowego średnio o 8 mmHg) sprzyja zmniejszeniu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen przy każdym obciążeniu wysiłkiem.

Ma to szczególne znaczenie przeciwniedokrwienne u osób z ChNS. Poza obniżaniem ciśnienia tętniczego również u osób z nadciśnieniem tętniczym, systematyczna aktywność ruchowa (trening fizyczny) korzystnie modyfikuje istotne czynniki ryzyka miażdżycy. Skutki oddziaływania wysiłku fizycznego obejmują wpływ na gospodarkę lipidową: spadek stężenia cholesterolu całkowitego o ok. 6,3 proc., cholesterolu frakcji LDL o ok. 10 proc., wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL o ok. 5 proc.

U osób z hipertriglicerydemią, pod wpływem wysiłku fizycznego można uzyskać redukcję stężenia triglicerydów o ok. 15 proc. Korzystny efekt dotyczy zwłaszcza osób z insulinoopornością, bowiem trening fizyczny przyczynia się w istotny sposób do spadku wagi ciała i korzystnego rozkładu tkanki tłuszczowej, tj. do zmniejszenia objętości tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej.

Prowadzi to do poprawy wrażliwości na insulinę, poprawia zużycie glukozy i zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2 [7]. Trening fizyczny powoduje korzystną modyfikację hemostazy ustroju, ma wręcz działanie przeciwzakrzepowe. Zmniejszeniu ulega stężenie fibrynogenu oraz inhibitora aktywatora plazminogenu, z jednoczesnym wzrostem stężenia tkankowego aktywatora plazminogenu [8].

Regularny i długotrwały wysiłek fizyczny zmniejsza tendencję do aktywacji płytek krwi. Podkreślić należy, że krótkotrwały i bardziej intensywny wysiłek fizyczny u osób prowadzących siedzący tryb życia, może prowadzić do wzrostu aktywacji płytek krwi. Wykazano również korzystny wpływ aktywności fizycznej na parametry zapalne: liczbę krwinek białych i stężenie białka C-reaktywnego [8].

Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, jak szybko u chorych z ChNS, zwłaszcza po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia sercowego, można spodziewać się dobroczynnych skutków treningu fizycznego.

Na korzystny efekt aktywności fizycznej ma wpływ wiele czynników, takich jak rodzaj treningu, jego częstotliwość i intensywność oraz czas trwania (w wymiarze tygodniowym łącznie).

Zbyt małe dawki wysiłku fizycznego nie spowodują oczekiwanych efektów, zbyt duże zwiększają ryzyko powikłań i urazów w wyniku przeciążenia układu krążenia i układu ruchu.

Już 3-tygodniowa stacjonarna rehabilitacja chorych po operacji CABG oparta na treningu wytrzymałościowym, prowadzonym zarówno metodą interwałową, jak i ciągłą, powoduje istotny wzrost tolerancji wysiłku i prowadzi do poprawy parametrów gospodarki lipidowej, obniżenia stężenia glukozy oraz zwiększenia wrażliwości tkanek na działanie insuliny [4].

Niezwykle istotne jest, jak będzie przebiegać aktywność ruchowa chorych po zabiegach rewaskularyzacyjnych po zakończeniu II etapu rehabilitacji. Wiadomo bowiem, że korzystne efekty uzyskane w jej trakcie zanikają już po kilku miesiącach od zaprzestania ćwiczeń.

Utrzymanie i pogłębianie pozytywnych oddziaływań regularnej aktywności fizycznej jest zadaniem III etapu rehabilitacji kardiologicznej.. Jej rola polega na takiej modyfikacji stylu życia, w której regularna, systematyczna aktywność ruchowa stanie się potrzebą pacjenta, tak jak sen i odżywianie się.

Profesorowie Wojciech Drygas i Anna Jagier, w zaleceniach dotyczących aktywności ruchowej w profilaktyce chorób układu krążenia [10], cytują wskazówki specjalistów australijskich: traktuj wysiłek fizyczny jako przyjemność nie zaś uciążliwość i staraj się wykonywać ćwiczenia o umiarkowanej intensywności 30 min dziennie przez większość dni tygodnia, najlepiej codziennie.

Pamiętaj, że systematyczne wykonywanie ćwiczeń bardziej intensywnych przyniesie ci dodatkowe korzyści zdrowotne. Wskazówki te podkreślają fakt czerpania przyjemności z systematycznej aktywności fizycznej.

Jest to niezwykle ważny element poprawy jakości życia, powodowanej przez trening (aktywność ruchową), prowadzący do dobrego ogólnego samopoczucia (good feeling), zmniejszenia poczucia zagrożenia i lęku związanego z chorobą, a tym samym zwiększenia stopnia bezpieczeństwa. Z wymienionych powodów III etap rehabilitacji kardiologicznej u osób z ChNS poddawanych zabiegom rewaskularyzacji mięśnia sercowego, powinien trwać do końca życia.

Skala NYHA - zaproponowana przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (NYHA - New York Heart Association) skala służąca do klasyfikacji ciężkości objawów niewydolności krążenia. Aktualnie, ze względu na swoją prostotę i stopień rozpowszechnienia, jest najczęściej używaną w naukach klinicznych. Zwana jest również

Klasyfikacją wg NYHA objawów niewydolności krążenia.

Klasa NYHA Objawy kliniczne

I Chorzy z chorobą serca, która nie powoduje jednak u nich ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykłe codzienne czynności nie powodują nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu dławicowego.

II Chorzy z chorobą serca z niewielkim upośledzeniem codziennej aktywności, których wykonanie powoduje pojawienie się powyższych objawów. Dolegliwości nie występują w spoczynku.

III Chorzy z chorobą serca ze znacznie ograniczoną aktywnością, wskutek pojawiania się dolegliwości przy małych wysiłkach, takich jak mycie lub ubieranie się. Dolegliwości w spoczynku nie występują.

IV Chorzy z chorobą serca u których najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości pojawiają się także w spoczynku.

W klasyfikacji tej podkreśla się obecność choroby serca, gdyż podobne objawy mogą również pojawiać się w przypadku innych chorób, takich jak choroby układu oddechowego czy niedokrwistości.

KARDICHIRURGIA

Wymiana zastawki serca to zabieg kardiochirurgiczny stosowany w zaawansowanych wadach zastawek serca. Polega on na “naprawieniu” zastawki w mniej zaawansowanych postaciach choroby (tzw. walwuloplastyka - dotyczy przede wszystkim zastawki mitralnej) lub częściej na wszczepieniu protezy zastawki: sztuczna zastawka, biologiczna, lub mieszana (częściowo sztuczna zastawka, częściowo biologiczna).

Po wszczepieniu sztucznej protezy zastawki serca chorzy muszą przyjmować leki przeciwkrzepliwe (acenocoumarol), aby nie dochodziło do wykrzepiania krwi w sztucznych elementach protezy. Leczenie to jest kłopotliwe. Stosuje się je do końca życia i niezbędne są okresowe kontrolne badania krwi.

Wymiana zastawki serca - powikłania zabiegu

Jest to duży zabieg operacyjny, a więc obarczony pewnym ryzykiem. Ryzyko to jest niewielkie, ale wzrasta u chorych w podeszłym wieku, w ciężkim stanie, z chorobami współistniejącymi takimi jak: cukrzyca czy niewydolność nerek.

U niektórych ludzi może dojść do zawału serca, udaru mózgu, zgonu w trakcie lub krótko po zabiegu.

W czasie rehabilitacji mogą pojawić się kolejne powikłania: krwawienie, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie rany operacyjnej i wnętrza klatki piersiowej, zapalenie płuc, ostra niewydolność nerek oraz zatorowość płucna.

Ważną rolę odgrywają zespoły fizjoterapeutów i psychologów. Fizjoterapeuci uczestniczą w procesie przygotowania pacjenta do operacji i kontynuują swoją pracę na oddziale intensywnej terapii, przygotowując pacjenta do przejścia ze wspomaganego oddechu na własny.

ĆWICZENIA PRZEDOPERACYJNE

1. zapobieganie niedodmie i zapaleniu płuc -

oddychać bardzo wolno i głęboko, ew przy tym jedną dziurkę zatkać, maksymalny wydech przez hamulec wargowy lub głębokimi tonami „mmmh” i przerwa w oddychaniu

- obserwować i zwiększać ruchy oddechowe klatki piersiowej w kierunku mostka, do tyłu i na bok, przykładając własną rękę

2. technika kaszlu -

Kaszel nieproduktywny powstrzymywać przez krótkie wstrzymanie oddechu lub powierzchowne oddychanie, aż atak minie. Przed odksztuszaniem wydychać około 1/3 powietrza, a następnie, przytrzymując obiema rękoma klatkę piersiową lekko pokasływać

3. zapobiegać powstawaniu zakrzepów -

Dynamiczne skurcze mm podudzi, stopy zginać, kręcić nimi, podciągać nogi i w powietrzu wyprostowywać naprzemiennie

4. optymalna pojemność życiowa płuc po operacji -

głębsze oddychanie, pozycja rozciągnięta

ĆWICZENIA POOPERACYJNE

Nie wykonywać skrętów, nie kłaść się na brzuchu w pierwszych 6-12 tygodniach

1. zapobieganiu niedodmie, zapaleniu płuc i zakrzepom jak wcześniej

2. stopniowo narastające obciążenie- (notować tętno, zwracać uwagę na przeciążenia- biały trójkąt wokół ust, pot na czole i nad ustami), duszność, niepokój sinica

3. optymalna postawa i ruch -leżąc, siedząc i stojąc dbać o prawidłową postawę - podnieść klp do góry, ubierać się , schylać się nie na boki

4. optymalne napięcie mięśni -wykonywać klasyczny masaż mięśni, zabiegi odprężające próby podniesienia z zakresu terapii uwalniania (PNF)

Następnie prowadzą pracę nad utrzymaniem prawidłowej wentylacji oraz możliwie szybkiej pionizacji.

Po przeniesieniu pacjenta na oddział chirurgiczny kontynuujemy ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, a także wdrażamy możliwie szybkie pełne uruchomienie pacjenta. Po około 10 dniach pacjenci wyjeżdżają do szpitala uzdrowiskowego w celu kontynuowania procesu leczenia.

Naruszenie ciągłości klatki piersiowej ogranicza ruchomość oddechową i powoduje spadek parametrów spirometrycznych, następstwem tego jest niewydolność oddechowa wtórnie krążeniowa.

Ćwiczenia oddechowe wchodzące w skład rehabilitacji kardiologicznej wpływają na zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie mogących wystąpić powikłań (upośledzenie mechaniki oddychania, narastający ból podczas oddychania i kaszlu, zalegania, upośledzenie czynności przepony), co zwiększa ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych.

Jest to związane z przecięciem w osi pionowej mostka, który stanowi przednią ścianę klatki piersiowej i każdy jego ruch łączy się ze znacznym bólem podczas oddychania.

Celem rehabilitacji pooperacyjnej jest zapobieganie powikłaniom poprzez:

oczyszczanie górnych dróg oddechowych,

rozprężenie płuc,

zmniejszenie zapotrzebowania na tlenoterapię

oraz poprawa stabilności chorego po przyjęciu przez niego pozycji wyprostowanej.

Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie zapotrzebowania mięśni na tlen oraz wytwarzanie i wypieranie dwutlenku węgla z wodorowęglanów osocza. Deficyt pokrywany jest przez nasilenie czynności oddechowej i zwiększenie wymiany gazowej w płucach podczas wysiłku.

Ćwiczenia oddechowe są więc jednym z pierwszych etapów rehabilitacji pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, odgrywają bardzo ważną rolę w zapobieganiu i leczeniu płucnych powikłań pooperacyjnych oraz zmian w układzie oddechowym.

Rehabilitację oddechową można określić jako postępowanie medyczne, polegające na umiejętności opracowania indywidualnego wielospecjalistycznego programu obejmującego dokładne rozpoznanie, leczenie, wsparcie psychologiczne i edukację.

Program taki ma na celu zatrzymanie lub odwrócenie zjawisk fizjo- i psychopatologicznych występujących u pacjentów z chorobami układu krążenia oraz podjęcie próby przywrócenia choremu najlepszej sprawności czynnościowej, na jaką tylko pozwalają występujące u niego zmiany w układzie oddechowym i krwionośnym oraz jego ogólna sytuacja życiowa.

Na rehabilitację oddechową po zabiegach kardiochirurgicznych składają się:

- badanie chorego,

- postępowanie fizjoterapeutyczne,

- oddziaływanie psychospołeczne,

- edukacja oraz obserwacja uzyskanych wyników.

Warunkiem skuteczności rehabilitacji jest zrozumienie przez chorego i jego najbliższych, konieczności stosowania ćwiczeń oddechowych, kinezyterapeutycznych i metod relaksacyjnych jako jedynej drogi do uzyskania sukcesu terapeutycznego po zabiegach kardiochirurgicznych.

Każdy program rehabilitacji oddechowej dostosować należy do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta

Zależnie od spełnianych zadań ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter:

- leczniczy - mający za zadanie usprawnianie mięśni oddechowych lub kompensację istniejących zaburzeń oddechowych,

- profilaktyczny - stosowany u pacjentów unieruchomionych po zabiegach operacyjnych,

- relaksacyjny (rozluźniająco-uspokajający) - stosowany w czasie wykonywania ćwiczeń leczniczych.

Przeszczep serca (transplantacja serca)

Jest to operacja kardiochirurgiczna stosowana w skrajnych postaciach kardiomiopatii, choroby niedokrwiennej serca, choroby zastawek serca, rzadziej w innych przypadkach.

Polega ona na pobraniu serca ze zwłok (krótko po śmierci) i przeszczepieniu go oczekującemu choremu. Jest to poważna operacja związana z licznymi powikłaniami i dużym ryzykiem operacyjnym. Rozwój medycyny sprawia, że wzrasta liczba pacjentów przeżywających zabieg.

Największy postęp przyniosły leki hamujące tzw. odrzut przeszczepionego serca (gdy organizm chorego nie akceptuje obcego serca i niszczy je). Obecnie przeżywalność w rok po zabiegu wynosi 80% (tzn. 80 chorych na sto przeżywa). Pomimo ryzyka i powikłań, operacja przynosi większości chorych znaczną poprawę jakości życia wyrażającą się głównie zwiększeniem wydolności wysiłkowej

Kwalifikacja i przygotowanie do przeszczepu serca

Do tego zabiegu powinien pacjenta zakwalifikować lekarz kardiolog, jeśli stwierdzi brak innej możliwości leczenia (“by-passy”, wszczepienie sztucznej zastawki).

Kwalifikowane są dwie grupy pacjentów:

1) chorzy przebywający w szpitalu w ciężkim stanie ,

2) chorzy “ambulatoryjni” z ciężką chorobą serca na granicy wydolności, która pozwala im jeszcze na przebywanie w domu.

Aby zakwalifikować chorego do przeszczepu, należy wykonać:

koronarografię,

ECHO serca,

cewnikowanie prawostronne,

i kilka razy testy wysiłkowe z tzw. analizą gazów oddechowych (oddycha się przez ustnik do specjalnej maszyny, która bada powietrze wchodzące i wychodzące z płuc- spirometria).

·

Jest wiele przeciwwskazań do tego zabiegu ze względu na duże ryzyko operacyjne i późniejsze powikłania. Zaliczamy do nich:

- zaawansowany wiek (>65 lat),

- cukrzycę,

- niewydolność nerek i wątroby,

- chorobę nowotworową (“rak”),

- alkoholizm,

-AIDS i wiele innych poważnych chorób.

Chorzy są przygotowywani przez lokalne ośrodki kardiologiczne, a następnie przekazywani są do ośrodków transplantacyjnych.

Powikłania przeszczepu serca

Jest to poważny zabieg operacyjny obarczony dużym ryzykiem zgonu i ciężkich powikłań operacyjnych. Do najgroźniejszych należą “ostry” odrzut przeszczepu, wymagający pilnego ponownego zabiegu, i odrzut przewlekły objawiający się głównie szybko postępującą chorobą niedokrwienną przeszczepionego serca.

Do innych należą: zakażenie rany operacyjnej, wnętrza klatki piersiowej i innych narządów, niewydolność nerek, wątroby, nadciśnienie tętnicze, rozwój choroby nowotworowej i inne.

Okres pooperacyjny

Opieka nad pacjentem we wczesnym okresie pooperacyjnym polega na ścisłej współpracy zespołu lekarsko-pielęgniarskiego mającego doprowadzić do stanu stabilizacji czynności życiowych utrzymania ich, oraz rozpoczęcia wczesnej rehabilitacji oddechowo-ruchowej. Dla każdego pacjenta ustalany jest indywidualny proces pielęgnowania.

Ważnym elementem opieki pielęgniarskiej jest wnikliwa obserwacja każdego chorego, mająca rozpoznanie problemów jakie maja na celu wczesne rozpoznanie problemów jakie mogą się pojawić się na każdym etapie leczenia, wynikające przeprowadzonego zabiegu operacyjnego oraz farmakoterapii immunosupresji:

1 - kontrola skuteczności natleniania chorego

2-kontrola parametrów życiowych

3 - ocena natężenia bólu pooperacyjnego i niwelowanie go

4- obserwacja i zapewnienie drożności drenów

5 - obserwacja opatrunku i pielęgnacja rany pooperacyjnej

6 - godzinowe podawanie leków

7 - prowadzenie rehabilitacji oddechowej i ruchowej

8 - profilaktyka przeciw- odleżynowa

9 - pielęgnacja wkuć centralnych

10- godzinowa diureza

11- prowadzenie bilansu płynów przyjętych i wydalonych

12- edukacja pacjenta i jego rodziny

Najczęstsze problemy pielęgnacyjne wynikające z przeprowadzonego zabiegu kardiologicznego jakim jest transplantacja płuc:

- ból rany pooperacyjnej

- zaburzenia układu krążenia , bradykardia, tachykardia

- zaburzenia gospodarki węglowodanowej

- zaburzenia układu oddechowego

- brak apetytu, łaknienia

- gojenie się rany pooperacyjnej

- infekcja bakteryjne

- infekcja wirusowe CMV, EBV

- odrzucanie przeszczepionego narządu

- zaburzenia gospodarki lipidowej

- zaburzenia gospodarki elektrolitowej

- zmiany zapalne na skórze wynikające ze sterydoterapii

- objawy związane z działaniem leków immunosupresyjnych

- infekcje grzybicze w obrębie jamy ustnej

CHOROBY NEREK

Niewydolność nerek (łac. insufficientia renum, uraemia) - stan upośledzenia nerek ponad możliwości fizjologiczne ich kompensacji. Wyróżnia się stan przewlekły i ostry.

Ostra niewydolność (ONN)

ONN lub ARF (ang. Acute Renal Failure)

jest potencjalnie odwracalnym stanem nagłego pogorszenia czynności wydalniczej nerek.

Typy ONN

Wyróżnia się następujące typy ONN:

przednerkową (niedostateczne ukrwienie nerek)

nerkową (choroby nerek)

zapalną

niezapalną

pozanerkową (niedrożnośc dróg nerkowych)

Patomechanizm ONN

W pojedynczych nefronach spada filtracja, jednakże nie dochodzi do redukcji ich liczby. Nerka próbuje utrzymać odpowiedni stan płynów ustrojowych poprzez dwie drogi:

wzrost transportu kanalikowego (poprzez aldosteron czy wazopresynę)

wzrost krążenia wewnątrznerkowego krwi (nefrony przyrdzeniowe oszczędzają wodę)

Przy niezachodzącej resorpcji, ale oszczędzając wodę (tylko 2 droga) procesy kompensacyjne prowadzą do oligurii (skąpomoczu) czy też nawet anurii (bezmoczu), co z kolei prowadzi bardzo szybko do azotemii.

Gdy zawiodą obydwa procesy, najpierw u pacjenta z ONN w tym stadium pojawi się poliuria (wielomocz), bez azotemii, a następnie (np. po zatruciu glikolem) kolejno poliurii, anurii i azotemii.

Cały zespół objawów ONN podzielić można na 4 fazy:

faza wstępna (zadziałanie czynnika uszkadzającego)

faza skąpomoczu lub bezmoczu (oligurii lub anurii)

faza wielomoczu (poliurii)

faza reparacji

Przewlekła niewydolność (PNN)

Przewlekła niewydolność nerek

Stan nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych, która wymaga leczenia nerkozastępczego dla utrzymania chorego przy życiu. Dla oceny stopnia i zaawansowania przewlekłej niewydolności nerek stosuje się metody oceniające stopień zmniejszenia filtracji kłębuszkowej (GFR - ang. glomerular filtration rate).

Najczęstsze przyczyny

choroby kłębuszków nerkowych (pierwotne i wtórne)

nefropatia cukrzycowa

choroby naczyń (zwężenie, nephrosclerosis)

choroby cewkowo-śródmiąższowe

choroby z towarzyszącymi torbielami nerek (np. wielotorbielowatość nerek)

Patomechanizm i jego konsekwencje

W PNN następuje stopniowa redukcja liczby czynnych nefronów (w przeciwieństwie do ONN, gdzie następowało jedynie upośledzenie ich funkcji wydalniczej).

W konsekwencji mniejsza liczba czynnych nefronów prowadzi do następujących zaburzeń:

zaburzenia gospodarki jonowej:

gospodarki wapniowo-fosforanowej

gospodarki jonami H+ (kwasica metaboliczna)

gospodarki jonami K+ (ostra niewydolność krążenia)

zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, prowadzące do wielomoczu czy nykturii

hiperparathormonemia (wyższe stężenie parathormonu), prowadzące do uszkodzenia kości, serca, OUN

upośledzenie funkcji wydalniczych i wewnątrzwydzielniczych(m.in. nie wydziela EPO, co w konsekwencji może dać erytropenię)

Stadia PNN [edytuj]

Wyróżnia się cztery stadia PNN:

okres utajonej PNN

zniszczenie miąższu nie przekracza 50% nefronów, zagęszczenie moczu nieznacznie upośledzone

okres wyrównanej PNN (azotemii)

wzrost kreatyniny, ale nie więcej niż 6 mg%, brak objawów mocznicy

okres niewyrównanej PNN

zniszczenie miąższu ponad 75% nefronów, objawy mocznicy

okres schyłkowej PNN

GFR <15 ml/min, wzrost kreatyniny powyżej 10 mg% (konieczna dializa), ok. 90% nefronów zniszczonych

Leczenie

Jako leczenie nerkozastępcze stosowana jest hemodializa, dializa otrzewnowa oraz transplantacja nerki.

HEMODIALIZA

Jest to dializa pozaustrojowa. Polega na stworzeniu stałego dostępu naczyniowego, dzięki czemu można pobierać strumień krwi do dializatora. Tam krew jest oczyszczana, do czego wykorzystywany jest specjalny płyn dializacyjny. Po jednej stronie błony sztucznej nerki przepływa krew, a po drugiej - płyn dializacyjny. Na zasadzie dyfuzji zbędnie produkty przemiany materii przedostają się przez błonę półprzepuszczalną z krwi do płynu dializacyjnego. Oczyszczona krew wraca do pacjenta. W czasie jednego zabiegu przez sztuczną nerkę przepływa od 50 do 70 litrów krwi. Zabieg trwa od 4 do 5 godzin i przeprowadzany jest co 2-3 dni.

Wadą metody jest to, że organizm poddawany jest ciągłemu szokowi metabolicznemu. Usuwanie toksyn i nadmiernej ilości wody odbywa się co 2-3 dni, tak więc ilość zbędnych produktów przemiany materii długo rośnie i nagle zostaje gwałtownie wyeliminowana.

Przeciwwskazania do zastosowania tej metody leczenia:

Choroba nowotworowa nierokująca wyleczenia

Brak zgody pacjenta

DIALIZA OTRZEWNOWA

Jest to dializa wewnątrzustrojowa. Błona otrzewnowa wykorzystana jest jako półprzepuszczalna błona dializacyjna. Do jamy brzusznej wprowadzany jest płyn dializacyjny. Płyn wprowadza się poprzez specjalistyczny cewnik umieszczany na stałe w jamie brzusznej pacjenta.

Dializie otrzewnowej najczęściej poddawane są dzieci z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek, chorzy z cukrzycą, niewydolnością wieńcową

i sercowo-naczyniową, skłonnością do niskiego ciśnienia, zakażeni wirusami zapalenia wątroby (typu B i C) oraz wirusem HIV.

Przeciwwskazania do zastosowania:

Przewlekłe choroby jamy brzusznej

Operacje jamy brzusznej, które wiązały się z naruszeniem ciągłości błony otrzewnowej

Przewlekłe stany zapalne otrzewnej

Przepukliny

- Uważa się, że jest lepsza niż hemodializa, gdyż jest bardziej fizjologiczna: Błona otrzewnowa wykazuje znacznie lepsze zdolności oczyszczania niż błona sztucznej nerki - mówi dr Paweł Dyras.

Dializa otrzewnowa jest metodą wewnątrzustrojową. W charakterze pół-przepuszczalnej błony dializacyjnej wykorzystuje się błonę otrzewnową wyścielającą jamę brzuszną. Zabieg polega na wprowadzeniu do jamy brzusznej płynu dializacyjnego, do którego z krwi na zasadzie osmozy przechodzi woda i zbędne produkty przemiany materii. Pacjent sam wymienia płyn dializacyjny od 3 do 5 razy w ciągu doby lub korzysta z cyklera, który podłączany na noc automatycznie dokonuje wymiany płynu dializacyjnego.

Dializa otrzewnowa jest metodą tańszą i w znacznie mniejszym stopniu niż hemodializa zaburza normalny tryb życia chorego. Z drugiej strony wymaga od pacjentów bardzo starannych nawyków higienicznych i dużej samodyscypliny.

Ważnym problemem bywają też bariery psychiczne - stała obecność cewnika w jamie brzusznej, za pomocą którego wymieniany jest płyn oraz ciągła obecność płynu w jamie brzusznej - to powody, dla których część pacjentów nie chce zaakceptować tej metody leczenia.

PRZESZCZEP NERKI

Usprawnianie pacjenta po przeszczepie nerki

Po transplantacji nerki, wskazane jest jak najwcześniejsze uruchomienie chorego i jego rehabilitacja.

Zatem, jeśli jest to możliwe (nie ma istotnych przeciwwskazań klinicznych wynikających ze stanu chorego), w pierwszej dobie po transplantacji zachęca się pacjenta m.in. do wykonywania:

- ćwiczeń oddechowych,

- ćwiczeń izometrycznych w obrębie kończyn (zwłaszcza dolnych),

- siadania na łóżku z opuszczonymi nogami i

- w rezultacie, jeśli chory dobrze się czuje, ma prawidłowe ciśnienie tętnicze, tętno itd. - pionizuje się pacjenta.

W asyście pacjent staje przy swoim łóżku i przemierza kilka kroków, np. wychodzi do toalety, podchodzi do wagi

Leczenie ruchem, rozpoczynane wcześnie po operacji przeszczepienia nerki, prowadzone równolegle z farmakoterapią, sprzyja szybszej poprawie ogólnej sprawności chorego oraz może korelować z dobrymi wskaźnikami przeszczepu

Wczesne usprawnianie zapobiega występowaniu wielu powikłań pozabiegowych, tj.

- zapalenia płuc czy

- zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

Ponadto, pacjenci widząc, że po zabiegu mogą się już poruszać, są przeświadczeni, że proces ich leczenia przebiega pomyślnie.

Oczywiście, podczas każdego rodzaju ćwiczeń usprawniających (ale także podczas kaszlu) fizjoterapeuta stabilizuje ranę pooperacyjną i uczy tego samego pacjenta.

W rozmowie może wtedy zachęcać go również do dalszej aktywności fizycznej (w tym także do uprawiania jakiegoś sportu), możliwej do osiągnięcia w jego obecnym stanie klinicznym i wieku. Jest to w pełni zasadne, ponieważ w świadomości chorych z niewydolnością narządów tkwi (…) głębokie przekonanie, że sport jest dla nich niewskazany lub wręcz zakazany.

Chorzy dializowani i po przeszczepieniu narządów nie zawsze mogą uprawiać sport z uwagi na szkody, jakie wyrządza choroba podstawowa i inne schorzenia powstające podczas jej trwania.

O możliwości podjęcia zajęć w ramach rekreacji ruchowej czy w większym wymiarze sportowym decyduje lekarz. Niewskazane jest jednak izolowanie pacjentów cierpiących na przewlekłą niewydolność nerek i chorych po transplantacji nerki od ruchu fizycznego, ponieważ wpływa to negatywnie na ogólny ich rozwój i możliwość pełnego powrotu do normalnego życia.

We wczesnym okresie po przeszczepie nerki należy także zwrócić uwagę na komunikację z pacjentem. Osoba, która opiekuje się pacjentem po transplantacji nerki, z uwagi na wielość obserwacji, pomiarów i czynności nawiązuje często nieprzerwany kontakt słowny, wzrokowy, słuchowy i dotykowy.

Jak pokazuje praktyka, niektórzy chorzy po transplantacji oprócz typowych pytań, jakie zadają po operacji (np. Jak długo będzie bolało? Kiedy będę mógł jeść? Jak długo zwykle trwa pobyt po zabiegu w szpitalu? itp.) nawiązują z personelem, zwłaszcza z pielęgniarskim, swoisty kontakt polegający na dłuższej rozmowie.

Jak pokazuje badanie jakości życia chorych po przeszczepie nerki, w większości aspektów nie różni się ono od jakości życia zdrowych - dotyczy to głównie relacji społecznych, a m.in. samoocena, poczucie bezpieczeństwa i aktywność seksualna pacjentów po transplantacji nerki jest tylko nieznacznie gorsza niż u osób zdrowych].

• PODSTAWY KLINICZNE FIZJOTERAPII W NEUROLOGII

Odrębność reh. lecz. w chor ukł nerw pozostaje w ścisłym związku ze specyficzną rolą u nerw w sterowaniu procesami życiowymi i koordynowaniu wszelkich czynności organizmu ludzkiego.

Objawy zaburzeń czynności nerwowych zależą w większym stopniu od umiejscowienia i rozległości ogniska chorobowego niż od czynnika chorobotwórczego, toteż wiele chorób ma podobne objawy neurologiczne i podobny deficyt czynnościowy.

Właściwe prowadzenie usprawniania ruchowego i skuteczność rehabilitacji neurol zależy od poznania mechanizmów patologicznych, które stanowią podłoże zmian strukturalnych i zakłóceń czynnościowych.

Główne objawy chrakteryzujące chor u nerwowego to:

• zmiany napięcia mięśniowego (na fizjologiczne właściwości mięśni wpływa unerwienie ośrodkowe i obwodowe oraz prawidłowe krążenie krwi, łącznie z ogólną homeostazą);

• przyczyną wzmożonego napięcia mięśniowego (hipertonia)-może być przerwanie połączeń ośrodków mózgowia z ośrodkami rdzenia

• Mięśnie spastyczne charakteryzuje elastyczny opór tzw objaw scyzorykowy -nagłe zmniejszenie oporu na bierne szybkie rozciąganie

• Obniżenie napięcia mięśniowego (hipotonia)- zmniejszenie oporu na bierne rozciąganie, wahadłowymi ruchami nie podpartych kończyn

CZYNNIKI OBNIŻAJĄCE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE;

1. Zabiegi ruchowe bierne (ułożenie wyłączające wyzwalanie odruchów antygrawitacyjnych i obronnych; stymulacja proprioceptywna z ćwiczeniami rozluźniającymi, izometrycznymi i izotonicznymi; stymulacja eksteroceptywna z masażem rozluźniającym i segmentowym; elektrostymulacja mięśni antagonistów lub wibarcja mechaniczna antagonistów)

2. Zabiegi ruchowe czynne (stymulacja wzrokowo-słuchowa w połączeniu z ruchem rytmicznym; ćwiczenia oporowe)

3. Czynniki fizykalne (kąpiele ciepłe, okłady parafinowe, sollux, podczerwień ,diatermia krótkofalowa; krioterapia (okłady lub masaż lodem)

4. Czynniki chemiczne ( środki farmakologiczne doustne lub działające miejscowo- alkoholizacja nerwów lub infiltracja nowocainowa lub fenolizacja)

CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

1. Zabiegi cieplne

2. Pobudzający masaż

3. Elektrostymulacja

4. Początkowo ćwicz bierne i wspomagane (met Kabata)

5. Ćwicz czynne w ciepłej kąpieli

Występują także:

- Niedowłady ruchowe

• Upośledzenie czucia

• Bóle i przykurcze w obrębie narz ruchu

• Zaburzenia równowagi

• Upośledzenie procesów odżywczych oraz przemiany materii

Patomechanizm bólu-ból jako bodziec patologiczny sygnalizujący naruszenie biofizycznej równowagi (rwa kulszowa, neuralgia n trójdzielnego, rwa ramienna).

Bodźcem bólowym mogą być: czynniki fizyczne (ucisk, rozciąganie, miażdżenie); czynniki chemiczne, toksyczne lub zakaźne występujące w urazach, zapaleniach, proc zwyrodnieniowych i nowotworowych (wspólną ich cechą jest uwalnianie lub aktywowanie mediatorów chemicznych pochodzenia tkankowego, które pobudzają receptory bólowe (nociceptywne)

Obustronne uszkodzenie drogi piramidowej w części środkowej rdzenia powoduje porażenie lub niedowład kończyn dolnych (paraplegia, paraparesis).

Uszkodzenie układu pozapiramidowego, zgodnie z jego czynnością pobudzającą

i hamującą, oprócz wpływu na zmianę napięcia mięśniowego może wyzwalać ruchy mimowolne (hyperkinesis) lub przeciwne - prowadzić do bezruchu (akinesis).

NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANE RUCHY MIMOWOLNE I TRUDNE DO OPANOWANIA W TOKU USPRAWNIANIA NALEŻĄ:

• Ruchy pląsawicze (choreatyczne) - spontaniczne ruchy kończyn, szybkie nierytmiczne, asymetryczne, nakładające się na ruchy dowolne

• Ruchy atetotyczne - spontaniczne ruchy palców rąk lub stóp powolne, nierytmiczne o charakterze ruchów robaczkowych

• Ruchy baliczne- ruchy spontaniczne, nierytmiczne, skręcające gwałtownie, wielokierunkowe (burza ruchowa), o dużej amplitudzie

• Ruchy torsyjne - ruchy mimowolne i dowolne z tonicznymi skurczami, powoli się uogólniające, o charakterze skręcającym

• Mioklonie- błyskawiczne skurcze pojedynczych mięśni lub grup mięśniowych, czasem w postaci salw lub uogólnienia

• Drżenie - ruchy rytmiczne, głównie w odcinkach odsiebnych kończyn

USZKODZENIA NACZYNIOWE OŚRODKOWEGO UKŁ NERW

Najczęstszą przyczyną uszk ośr u nerw jest udar mózgu - zaburzenie świadomości oraz połowicze porażenie na tle zaburzeń krąż mózg. Może ono być spowodowane: miażdżycą, nadciśnieniem tętn, chor krwi zaburzeniami czynności serca, procesy uciskowe(nowotwory).

Wyraźne niedokrwienie mózgu stwierdza się przy spadku ciś tęt <70mmHg .

W razie całkowitego odcięcia dopływu krwi nieodwracalne zmiany martwicze wystepują w komórkach mózgu po 3-4min, a śmierć po 9 min.

Częściowe niedokrwienie mózgu może być wyrównane przez krążenie zastępcze, którego skuteczność zależy od szerokości zespoleń obocznych, stanu autonomicznego i czynnościowego naczyń oraz zakresu autoregulacji krążenia zapobiegającego nasilaniu się miejscowego niedokrwienia.

• UDAR MÓZGU Z NIEDOKRWIENIA - po zwężeniu tętnic na tle miażdżycowym lub całkowite zamknięcie naczyń zakrzepem lub materiałem zatorowym.

---