Czynniki ryzyka udaru mózgu
Czynniki ryzyka niedokrwiennego i krwotocznego udaru mózgu - badanie INTERSTROKE
Omówienie artykułu: Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study
M.J. O'Donnell, D. Xavier, L. Liu i wsp.
Data utworzenia: 28.02.2011
Ostatnia modyfikacja: 01.03.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/11 , Medycyna Praktyczna Neurologia 2010/06
Opracowali: lek. Dorota Włoch-Kopeć, dr med. Jan L. Brożek, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowała prof. dr hab. med. Anna Członkowska, II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Skróty: PAR - ryzyko przypisane populacji, WHR - wskaźnik talia-biodro
Wprowadzenie
Udar mózgu jest w większości krajów jedną z głównych przyczyn zgonów oraz główną przyczyną niesprawności. Badanie INTERHEART wykazało, że za ryzyko zawału serca odpowiada głównie 9 czynników poddających się modyfikacji. Danych tych nie można jednak odnieść bezpośrednio do udaru mózgu ze względu na różnorodność procesów chorobowych prowadzących do wystąpienia udaru.
Pytanie kliniczne
Jakie są najważniejsze modyfikowalne czynniki ryzyka niedokrwiennego i krwotocznego udaru mózgu?
Metodyka
badanie kliniczno-kontrolne
Lokalizacja
84 ośrodki w 22 krajach (w tym w Polsce; w większości w krajach o niskim lub średnim dochodzie)
Badani
Grupa chorych z udarem mózgu
Kryteria kwalifikujące: pierwszy w życiu udar mózgu, w ciągu 5 dni od wystąpienia objawów i w ciągu 72 h od przyjęcia do szpitala.
Kryteria wykluczające: m.in. nienaczyniowe przyczyny udaru mózgu, aktualna hospitalizacja z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Z analizy wykluczono też chorych z rozpoznanym krwotokiem podpajęczynówkowym.
Grupa kontrolna
Osoby bez udaru mózgu w wywiadach, dobrane pod względem płci, wieku (±5 lat) i rasy, rekrutowane spośród chorych hospitalizowanych lub leczonych w warunkach ambulatoryjnych z przyczyn innych niż udar mózgu, oraz spośród krewnych lub osób odwiedzających chorych w szpitalu.
Opis metody
Od wszystkich osób objętych badaniem zebrano (używając kwestionariusza) informacje dotyczące występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz przeprowadzono badanie przedmiotowe obejmujące pomiar ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca, wzrostu, masy ciała, obwodu talii i bioder. U chorych z udarem mózgu w ciągu ostatnich 72 godzin i osób z grupy kontrolnej oznaczano stężenie cholesterolu oraz apolipoprotein A1 (apoA1) i B (apoB).
Oceniane zmienne
czynniki ryzyka udaru mózgu: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, stopień aktywności fizycznej, dieta, palenie tytoniu, picie dużych ilości alkoholu, stres psychospołeczny, depresja, choroby serca (migotanie/trzepotanie przedsionków, przebyty zawał serca, reumatyczna wada zastawkowa, sztuczna zastawka)
Wyniki
Do badania włączono 3000 chorych z udarem mózgu (wiek śr. 61 ±13 lat, kobiety 37%, udar niedokrwienny 78%, udar krwotoczny 22%) oraz 3000 osób w grupie kontrolnej.
Zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka udaru mózgu (tab. 1 i 2):
- nadciśnienie tętnicze
- palenie tytoniu
- cukrzyca
- nieprawidłowa wartość WHR
- nieprawidłowa dieta
- brak aktywności fizycznej
- stres psychospołeczny
- depresja
- zwiększony stosunek stężeń apoB/apoA1
- picie alkoholu w dużych ilościach.
Tabela 1. Modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu
Czynnik ryzyka |
Grupa kontrolna (%) |
Chorzy z niedokrwiennym |
Chorzy z krwotocznym |
Udar mózgu |
|
|
|
|
|
OR (95% CI) |
PARa (95% CI) |
nadciśnienie tętnicze |
37 |
66 |
83 |
3,89 (3,33-4,54) |
51,8% (47, 7-55,8) |
aktualne palenie tytoniu |
24 |
37 |
31 |
2,09 (1,75-2,51) |
18,9% (15,3-23,1) |
zwiększony WHR (najwyższy vs najniższy tercyl) |
33 |
43 |
35 |
1,65 (1,36-1,99) |
26,5% (18,8-36)b |
regularna aktywność fizyczna |
12 |
8 |
7 |
0,69 (0,55-0,9) |
28,5% (14,5- 48,5)c |
zwiększony wskaźnik oceniający dietęd (najwyższy vs najniższy tercyl) |
30 |
35 |
34 |
1,35 (1,11-1,64) |
18,8% (11,2-29,7)b |
cukrzyca |
12 |
21 |
10 |
1,36 (1,1-1,68) |
5% (2,6-9,5) |
picie alkoholu w dużych ilościache |
11 |
16 |
16 |
1,51 (1,18-1,92) |
3,8% (0,9-14,4) |
stres psychospołeczny |
15 |
20 |
19 |
1,3 (1,06-1,6) |
4,6% (2,1-9,6) |
depresja |
14 |
21 |
16 |
1,35 (1,1-1,66) |
5,2% (2,7-9,8) |
choroby serca |
5 |
14 |
4 |
2,38 (1,77-3,2) |
6,7% (4,8-9,1) |
zwiększony wskaźnik apoB/apoA1 (najwyższy vs najniższy tercyl) |
33 |
49 |
35 |
1,89 (1,49-2,4) |
24,9% (15,7-37,1)b |
a PAR określa, jaki odsetek danego punktu końcowego (w tym przypadku udaru mózgu) można przypisać danemu czynnikowi ryzyka, jeśli udowodniono związek przyczynowo-skutkowy. |
|||||
Tabela 2. Modyfikowalne czynniki ryzyka krwotocznego i niedokrwiennego udaru mózgu
Czynnik ryzyka |
Niedokrwienny udar mózgu |
Krwotoczny udar mózgu |
||
|
OR (95% CI) |
PARa (95% CI) |
OR (95% CI) |
PARa (95% CI) |
nadciśnienie tętnicze |
3,14 (2,67-3,71) |
45,2% (40,3-50) |
9,18 (6,8-12,39) |
73,6% (67-79,3) |
aktualne palenie tytoniu |
2,32 (1,91-2,81) |
21,4% (17,5-25,8) |
1,45 (1,07-1,96) |
9,5% (4,2-20) |
zwiększony WHR (najwyższy vs najniższy tercyl) |
1,69 (1,38-2,07) |
26% (17,7-36,5)b |
1,41 (1,02-1,93) |
26,1% (14,1-43,3)b |
regularna aktywność fizyczna |
0,68 (0,51-0,91) |
29,4% (14,5-50,5)c |
0,70 (0,44-1,13) |
|
zwiększony wskaźnik oceniający dietę (najwyższy vs najniższy tercyl) |
1,34 (1,09-1,65) |
17,3% (9,4-29,6)b |
1,41 (1,01-1,97) |
24,1% (11,9-42,7)b |
cukrzyca |
1,6 (1,29-1,99) |
7,9% (5,1-12,3) |
-d |
-d |
picie alkoholu w dużych ilościach |
1,41 (1,09-1,82) |
1% (0-83,8) |
2,01 (1,35-2,99) |
14,6% (8,5-24) |
stres psychospołeczny |
1,3 (1,04-1,62) |
4,7% (2-10,2) |
1,23 (0,89-1,69) |
|
depresja |
1,47 (1,19-1,83) |
6,8% (3,9-11,4) |
-d |
-d |
choroby serca |
2,74 (2,03-3,72) |
8,5% (6,4-11,2) |
-d |
-d |
zwiększony wskaźnik apoB/apoA1 (najwyższy vs najniższy tercyl) |
2,4 (1,86-3,11) |
35,2 925,5-46,3)b |
-d |
-d |
a PAR określa, jaki odsetek danego punktu końcowego (w tym przypadku udaru mózgu) można przypisać danemu czynnikowi ryzyka, jeśli udowodniono związek przyczynowo-skutkowy. |
||||
Wnioski
Według autorów badania 5 modyfikowalnych czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość brzuszna, nieodpowiednia dieta oraz brak aktywności fizycznej) odpowiada za 80% ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Większość badanych (86%) pochodziła z krajów o małym i średnim dochodzie. Polskę zaliczono do krajów o wysokim dochodzie, dlatego nie jest pewne, w jakim stopniu wyniki badania INTERSTROKE można odnieść do populacji Polski.
Komentarz
prof. dr hab. med. Anna Członkowska
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie i Katedra Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Ostatnio opublikowane wstępne wyniki badania INTERSTROKE[1] doskonale współgrają z hasłami przygotowanymi przez Światową Organizację Udaru Mózgu (World Stroke Organization - WSO) na Światowy Dzień Udaru, obchodzony 29 października 2010 roku.[2] W tym roku hasłem przewodnim dnia było "1 na 6", co znaczy, że jedna osoba na 6 w ciągu swojego życia dozna udaru mózgu. Chociaż nie zawsze udar spowoduje od razu niekorzystne efekty, jego skutków można się spodziewać nawet po kilku latach, na przykład w postaci zaburzeń czynności poznawczych. Hasło to i związana z nim grafika (ryc.) pokazują, że udar mózgu może dotknąć każdego - nie tylko osoby starsze (te chorują najczęściej), ale i młodych dorosłych oraz dzieci, kobiety i mężczyzn, jak również ludzi wszystkich ras.
Ryc. Hasło Światowego Dnia Udaru: "1 na 6".
Na całym świecie co 2 sekundy ktoś doznaje udaru, a co 6 sekund ktoś z tego powodu umiera. Łącznie 15 milionów ludzi rocznie doznaje udaru, a 6 milionów z nich umiera wkrótce po udarze. 30 milionów osób, które doznały w przeszłości udaru żyje, ale większość z nich jest niesprawna. Tak więc problem nie jest błahy.[3] W ramach zaplanowanej na 2 lata kampanii "1 na 6" WSO podaje 6 wskazówek (ramka), co zrobić, aby uniknąć udaru i jego następstw.
Wskazówki WSO, jak uniknąć udaru mózgu i jego następstw |
Wydawałoby się, że klasyczne objawy udaru mózgu są powszechnie znane. Z badań przeprowadzonych w II Klinice Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (Głuszkiewicz i wsp., 2007 [dane nieopublikowane]) wynika jednak, że prawie połowa z około 300 chorych z udarem nie znała ani jednego objawu tej choroby, a tylko niecałe 10% chorych znało więcej niż 3 objawy. Podobnie wygląda sytuacja w innych krajach.[4] Ponadto 30% osób kierowanych do szpitala z rozpoznaniem udaru mózgu nie ma udaru. Tak więc słusznie na plakacie WSO pojawiła się o informacja o objawach udaru (ramka).
Objawy o strzegające udaru mózgu |
W razie wystąpienia takich objawów chory powinien się udać jak najszybciej do szpitala albo wezwać natychmiast odpowiednie służby, i to nawet wtedy, gdy objawy miną samoistnie (w 20% przypadków udar mózgu jest poprzedzony przemijającymi objawami neurologicznymi). Nie dysponujemy obecne żadnym lekiem, który przywracałby funkcje uszkodzonym tkankom. Niemniej jednak 3 sprawdzone metody - leczenie na oddziale udarowym (efekt poprzez zapobieganie wczesnym i późniejszym powikłaniom udaru), podanie kwasu acetylosalicylowego (głównie zmniejsza ryzyko kolejnych udarów) i leczenie trombolityczne (udrożnienie naczynia) - zmniejszają śmiertelność i niesprawność poudarową. Nawet przemijające objawy niedokrwienia mózgu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem udaru, więc ich wczesne rozpoznanie i zastosowanie odpowiedniego leczenia zmniejsza to zagrożenie.[5]
W leczeniu udaru mózgu w ostrej fazie niewątpliwie dokonał się postęp, ale w skali globalnej największe znaczenie dla zmniejszenia częstości występowania udarów mózgu i ich społecznych skutków ma profilaktyka. Obserwuje się wyraźne różnice pomiędzy krajami o dużym dochodzie narodowym i krajami biedniejszymi w zapadalności na udar mózgu i umieralności z tego powodu. Proces zmniejszania się zapadalności na udar mózgu rozpoczął się już w latach 60. ubiegłego stulecia, na wiele lat przed upowszechnieniem leczenia na oddziałach udarowych, stosowania kwasu acetylosalicylowego i leczenia trombolitycznego.[6]
To pozytywne zjawisko jest wynikiem poznania czynników ryzyka udaru i roli stylu życia w zagrożeniu udarem. Badanie INTERSTROKE jest pierwszym badaniem dotyczącym występowania czynników ryzyka udaru mózgu i ich względnego udziału w tym ryzyku w różnych populacjach na świecie. Jest to badanie prospektywne, w każdym ośrodku biorącym w nim udział używa się takiego samego kwestionariusza, a badania laboratoryjne są wykonywane w jednym laboratorium centralnym.[1,7] Publikacja wstępnych wyników (dane pochodzące od 3000 chorych i 3000 osób stanowiących grupę kontrolną; planuje się włączenie 12 000 chorych) dotyczy 22 krajów ze wszystkich kontynentów, ale z przewagą krajów o niższym dochodzie narodowym. Polska, tak jak pozostałe kraje europejskie (Chorwacja, Dania, Niemcy) oraz Kanada i Australia, została zaliczona do grupy krajów o dużym dochodzie narodowym; razem te bogatsze kraje włączyły do badania tylko 422 osoby.[1]
INTERSTROKE jest programem akademickim. Niewielka opłata, jaką otrzymuje ośrodek włączający pacjentów i osoby kontrolne, nie rekompensuje czasu poświęcanego na badanie (badania sponsorowane przez przemysł farmaceutyczny są niewspółmiernie lepiej płatne). Trudno określić, jak dużą rolę odgrywa czynnik finansowy w małym zainteresowaniu tym badaniem krajów rozwiniętych. Także w Polsce zainteresowanie badaniami niefinansowanymi przez przemysł farmaceutyczny jest obecnie znacznie mniejsze. Kiedy w latach 90. koordynowałam pierwsze akademickie badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo kwasu acetylosalicylowego i heparyny w udarze niedokrwiennym mózgu (International Stroke Trial),[8] brało w nim udział 7 ośrodków i byliśmy na 3. miejscu pod względem liczby włączonych chorych (łącznie 759 chorych na 19 435). W programie INTERSTROKE w Polsce uczestniczą 4 ośrodki, w których do 19 października br. włączono 326 chorych (w całym programie 9331, z czego w krajach europejskich, w Kanadzie i w Australii tylko 756), ale zdecydowana większość z nich pochodzi z I i II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Wstępne wyniki badania INTERSTROKE pokazują, że za 80% ryzyka udaru odpowiada 5 modyfikowanych czynników ryzyka: nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, otyłość, nieprawidłowa dieta i brak aktywności fizycznej. Jeżeli dodamy 5 dalszych: cukrzycę, nadużywanie alkoholu, stres i depresję, choroby serca i zaburzenia lipidowe (nieprawidłowy stosunek apoB/ A1) - to wyjaśnimy 90% ryzyka udaru. Istnieją niewielkie różnice w sile oddziaływania poszczególnych czynników ryzyka w zależności od populacji, wieku czy typu udaru, ale ogólnie rzecz biorąc, 10 wymienionych czynników jest najważniejszych. Dalsze badania pokażą dokładniej różnice między populacjami, choć pewnie nie będzie to miało wpływu na postępowanie. Udar mózgu jest zdarzeniem nagłym, ale "pracuje się" na nie od młodości. Nieprawidłowy tryb życia prowadzi do kumulacji czynników ryzyka. W ciekawym badaniu dotyczącym tylko zmiany stylu życia, w którym analizowano wpływ takich czynników jak: palenie papierosów, nadwaga, brak aktywności fizycznej, nadmierne spożycie alkoholu i nieprawidłowa dieta, wykazano, że wyeliminowanie już jednego z nich znacząco zmniejsza ryzyko udaru, a wyeliminowanie wszystkich pięciu zmniejsza to ryzyko aż o 80%.9 Prawidłowe zachowania prozdrowotne stanowią podstawę profilaktyki udaru na poziomie populacyjnym. Nieprawidłowy tryb życia sprzyja rozwojowi dalszych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroby serca, zaburzenia lipidowe i cukrzyca, wymagających już odpowiedniego leczenia, także farmakologicznego. Badanie INTERSTROKE jeszcze raz pokazuje nam, jak ważna jest profilaktyka pierwotna. Żyjemy coraz dłużej, więc powinniśmy zadbać także o jakość naszego życia. Czynniki ryzyka nie tylko zwiększają zachorowalność na udar, ale ich występowanie i niewłaściwe leczenie powoduje, że udary mózgu są cięższe, a co za tym idzie - mniejsza jest szansa na odzyskanie sprawności.
Pismiennictwo do komentarza
1. O'Donnell M.J., Xavier D., Liu L. i wsp.: Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTE RSTROKE study): a case-control study. Lancet, 2010; 376: 112-123.
2. www.worldstrokecampain.org
3. Hachinski V., Donnan G.A., Gorelick P.B. i wsp.: Stroke: working toward a prioritized world agenda. Int. J. Stroke, 2010; 4: 238-256.
4. Mikulik R., Bunt L., Hrdlicka D. i wsp.: Calling 911 response to stroke: a nationwide study assessing definitive individual behavior. Stroke, 2008; 39: 1844-1849.
5. ESO Guidelines. Prevention, treatment rehabilitation. 2009, www.eso-stroke.org
6. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A. i wsp.: Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: systematic review. Lancet Neurol., 2009; 8: 355-369.
7. O'Donnell M., Xavier D., Diener C. i wsp.: Rationale and design of INTE RSTROKE: a global case-control study of risk factors for stroke. Neuroepidemiology, 2010; 35: 36-44.
8. International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 1997; 349: 1569-1581.
9. Chiuve S.E., Rexrode K.M., Spiegelman D. i wsp.: Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation, 2008; 118: 947-954.