DYSFUNCJE OBRĘCZY BIODROWEJ

Wprowadzenie: 1. Miednica jako przekładnia biomechaniczna w organizmie ludzkim

Miednica razem z kręgosłupem tworzą jednostkę czynnościową, w której miednica stanowiąc podstawę kręgosłupa i punkt połączenia z kończynami dolnymi, przenosi ruch z kończyn oraz działa jako amortyzator. Znajdują się tutaj silne mięśnie i więzadła miednicy, których jedne przyczepy umiejscowione są na kościach biodrowych, a drugie przymocowane są do kręgosłupa jak do masztu stabilizując go.

Stawy krzyżowo-biodrowe oraz spojenie łonowe umożliwiają pewną ruchomość (sprężynowanie), zapewniając równocześnie odpowiednią stabilność. Rola miednicy i jej wpływ na statykę ciała zależy w znacznej mierze od typu jej budowy. W rejonie lędźwiowo-krzyżowym występuj ą szczególnie liczne anomalie. Ostatni kręg lędźwiowy jest bowiem kręgiem „przejściowym" i niejako z definicji wynika jego zróżnicowanie oraz brak norm określający stan prawidłowy. Jeżeli występuje tu pewna asymetria, wówczas kość krzyżowa może być nachylona skośnie do boku, powodując zaburzenia statyki. Natomiast w przypadku symetrii, poważne następstwa przypisuje się zmiennej długości kości krzyżowej, mającej wpływ na ustawienie promontorium. Generalnie możemy wyróżnić 3 typy budowy miednicy, z wieloma cechami różnicującymi w zakresie funkcji oraz podatności na możliwą patologię. Typ pierwszy charakteryzuje się długa kością krzyżową i wysoko ustawionym promontorium, typ drugi ma parametry przeciętne, natomiast trzeci cechuje nisko położone promontorium i znaczne nachylenie miednicy. Od typu miednicy zależy wielkość lordozy, natomiast wysokość ostatniego krążka międzykręgowego determinuje zakres ruchomości tego segmentu.

Stawy krzyżowo-biodrowe są prawdziwymi stawami z typową błoną maziową, posiadają swój własny zakres ruchomości, pomimo nietypowego kształtu oraz faktu, że w ruchach kości krzyżowej względem kości biodrowych nie biorą udziału żadne mięśnie. Ruch fizjologiczny w tym stawie polega na rotacji kości krzyżowej wokół najkrótszej i najmocniejszej części więzadeł krzyżowo-biodrowych, łączących guzowatości biodrowe z wyrostkami poprzecznymi 2-go kręgu krzyżowego. Ruch ten nazwano nutacją. W akcie chodu ciężar kręgosłupa przy każdym kroku obraca kość krzyżową do przodu, natomiast stawy krzyżowo-biodrowe odgrywaj ą role sprężynujących amortyzatorów. Zastanawiającym klinicznie zjawiskiem jest tzw. „dystorsja miednicy". Najkrócej opisując ten problem można stwierdzić, że dolegliwości związane z ustawieniem kości biodrowych względem kości krzyżowej są klinicznie określane jako dystorsja (torsja) miednicy. Podczas badania palpacyjnego najbardziej wystających punktów kostnych miednicy, czasami stwierdzić można pozorna rozbieżność: jeden (zwykle prawy) kolec biodrowy tylny górny znajduje się wyżej w stosunku do drugiego, natomiast w położeniu kolców biodrowych przednich górnych, występuje odwrotna sytuacja - wyżej położony jest lewy. Krawędzie boczne grzebieni kości biodrowych są natomiast usytuowane obustronnie na tym samym lub niemal jednakowym poziomie. Może to sprawiać wrażenie, że jedna kość biodrowa obraca się względem drugiej w osi poziomej. Tak jednak nie jest, ponieważ musielibyśmy wtedy wykryć poważne przesunięcie kości łonowych w obrębie spojenia łonowego. Wygląda to natomiast tak, że kość krzyżowa wykonuje jednostronny ruch nutacyjny z jednoczesną rotacją względem talerzy biodrowych, co w konsekwencji pociąga za sobą rotację jednej kości

biodrowej wzdłuż osi poziomej, a drugiej wzdłuż pionowej.

Biomechanika stawu krzyżowo biodrowego sugeruje, iż kość krzyżowa może przesuwać się tylko w płaszczyźnie strzałkowej. Można opisać ruchy jej górnej (kranialnej) części:

• do przodu - wentralny

• do tyłu - dorsalny

Ruch wentralny kości krzyżowej, kojarzony jest z ruchem talerzy miednicy w kierunku tylnym. Przy oględzinach chorego widoczne jest pogłębienie lordozy lędźwiowej oraz dość łatwe jest palpacyjne odnalezienie tylnych kolców kości miednicowych, jak i przednich kolców miednicowych. Mówi się o „opadnięciu" kości miednicowych do tyłu, natomiast poprzez określenie „miednica otwarta" rozumie się oddalenie kolców miednicowych przednich w płaszczyźnie czołowej, a zbliżenie tylnych kolców miednicowych.

Ruch kości krzyżowej do tyłu (dorsalnie) skojarzony jest z ruchem kości miednicowych do przodu. Stosunkowo trudno jest odnaleźć kolce tylne miednicy przy jednoczesnym obniżeniu zbliżeniu przednich. W takiej sytuacji występuje spłycenie lordozy lędźwiowej, miednica znajduje się wtedy w pozycji „zamkniętej".

Warto zauważyć, ze ustawienie miednicy w pozycji otwartej lub zamkniętej dotyczy ruchów symetrycznych: przemieszczenia obu kości miednicowych są jednoczesne. Ale mogą również wystąpić ruchy asymetryczne kości miednicy, mamy wtedy do czynienia z objawem hłpermobilności po jednej stronie. Objaw hipermobilności stwierdzamy przy pomocy odpowiedniego testu na hipermobilność.

Jedną z metod pomiaru stopnia pochylenia miednicy (od pochylenia miednicy zależy ustawienie całego kręgosłupa) jest pomiar wykonany cyrklem wg Wilesa. Mierzy się kąt zawarty między płaszczyzną przechodzącą przez kolec biodrowy tylny górny i brzeg spojenia łonowego a płaszczyzną poziomą.

Fizjologicznie kąt nachylenia zmierzony w ten sposób wynosi:

- u mężczyzn ok.31°,

- u kobiet 28°,

- u dzieci kąt ten jest mniejszy i wynosi w 4 roku życia 22°

Kluczem dla całej postawy dala jest przede wszystkim ustawienie miednicy.

Jeżeli miednica jest ustawiona pod większym kątem, zwiększa się nachylenie kości krzyżowej i dolnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa, a górny odcinek kręgosłupa lędźwiowego odgina się do tyłu, co daje pogłębienie lordozy lędźwiowej (hiperlordoza lędźwiowa).

Jeżeli natomiast pochylenie miednicy do przodu zmniejszy się wówczas kość krzyżowa ustawi się bardziej pionowo, co spowoduje w następstwie zmniejszenie lordozy lędźwiowej

Mięśnie powodujące zwiększenie przodopochylenia miednicy:

- m. biodrowo-lędźwiowy,

- m. prosty uda

- m. czworoboczny lędźwi

- m. prostownik grzbietu

Mięśnie powoduje zmniejszenie przodopochylenia miednicy:

- mięśnie brzucha,

- mięśnie pośladkowe,

- m. półścięgnisty,

- m. półbłoniasty,

- m. dwugłowy uda

- m. przywodziciel wielki.

2. Co to jest równowaga statyczna miednicy?

Jednym z niezbędnych warunków prawidłowego funkcjonowania stawów kręgosłupa i kończyn (jak i samej miednicy) jest stan równowagi statycznej miednicy. Miednica znajduje się w takim stanie jeśli (miedzy innymi?):

• w pozycji stojącej i leżącej kolce biodrowe przednie górne znajdują się na jednej wysokości,

• w pozycji stojącej i leżącej kolce biodrowe tylne górne znajdują się na tej samej wysokości,

• wierzchołki grzebieni biodrowych w pozycji stojącej i leżącej są równe,

• kończyny dolne są równej długości w pozycji leżącej,

• guzy kulszowe znajdują się w równej linii w pozycji leżącej.

Przyczyny braku równowagi statycznej (między innymi):

• choroby somatyczne,

• urazy,

• wadzy wrodzone,

• nierównowaga mięśniowa (np. zespół korzeniowo-dyskowy, zespół pseudokorzeniowy, zaburzenia psychogenne - stres).

3. Obręcz biodrowa: objawy kliniczne

„ Etiologia dysfunkcji obręczy biodrowej nie zawsze jest jasna, ale jest wiele czynników mających określone znaczenie. Czasami w sposób oczywisty uszkodzenie jest po prostu wynikiem nadmiaru normalnego procesu fizjologicznego. Innym razem wyraźnym czynnikiem uszkodzenia jest uraz -wywołany dźwignięciem. Czynnikiem predysponującym, czy wręcz wywołujacyn osłabienie lub przemieszczenie stawu, są wady postawy" (Goldthwait i Osgood 1905).

Przyczyny mechanicznych zaburzeń funkcji miednicy i dzisiaj są takie same - stwierdza współczesna autorka Dianę Lee.

Przed omówieniem mechanicznych zaburzeń funkcji można przytoczyć zestaw chorób mających wpływ na staw krzyżowo - biodrowy: patrz tabela 9.1, Dianę Lee, str. 141.

Klasyfikacja dysfunkcji w obrębie obręczy biodrowej oparta na modelu biomechanicznym ruchomości i stabilności struktur stawowych jest użyteczna dla każdego specjalisty i upraszcza kontakty pomiędzy nimi. Zgodnie z tym modelem, dysfunkcja stawowa miednicy może być podzielona na grupy, z której każda opisuje objawy przedmiotowe, stwierdzone w trakcie badania ruchomości/stabilności i sugeruje właściwe leczenie.

a. zmniejszona ruchomość z lub bez bólu,

b. zwiększona ruchomość/niestabilność z lub bez bólu,

c. normalna ruchomość z bólem.

Według Dianę Lee klasyfikacja ta odnosi się do czynności artrokinematycznej i artrokinetycznej stawu krzyżowo - biodrowego i spojenia łonowego. Nie dostarcza ona swoistej przyczyny anatomicznej powodującej nieprawidłową ruchomość, lecz ponieważ różne techniki stosowane w terapii manualnej maj ą za zadanie odtworzenie właściwych wzorców ruchowych, to określenie przyczyny nie zawsze jest konieczne do stworzenia planów terapii.

a. zmniejszona ruchomość z lub bez bólu:

objawy ze strony stawu krzyżowo - biodrowego z upośledzoną ruchomością mogą rozwijać się podstępnie lub pojawiaj ą się nagle. W wywiadzie chorobowym można zazwyczaj odnaleźć uraz, np. upadek na pośladki lub niefortunne dźwigniecie. Ból stawu krzyżowo -biodrowego jest zwykle zlokalizowany w okolicy otaczającej staw, ale może też on promieniować przez miednicę do przedniej powierzchni pachwiny po tej samej stronie i/lub w dół po tylno - bocznej powierzchni pośladka i uda, aż do kolana. Jeśli ograniczenie ruchomości utrzymuje się przez dłuższy czas , ból może lokalizować się po stronie przeciwnej. Przyczyną odczuwania bólu mogą być tkanki miękkie i więzadła otaczające zesztywniały staw, choć często jest inaczej. Zaburzenia czucia występują rzadko. Podstawowym objawem przedmiotowym stwierdzanym w tej grupie jest zmniejszona, ale nie zablokowana ruchomość stawu krzyżowo - biodrowego.

b. zwiększona ruchomość/niestabilność z lub bez bólu:

Tego typu dysfunkcja może pojawić się w następstwie powtarzanych mikrourazów, jednego większego urazu lub wtórnie do zmian hormonalnych (na przykład te, które występują w ciąży). Podstawowym objawem przedmiotowym w tej grupie jest zwiększona ruchomość stawu krzyżowo - biodrowego połączona z miękkim oporem końcowym w czasie badania stabilności. W badaniu podmiotowym stwierdza się zazwyczaj nagły początek dolegliwości. Często przyczynami tej dysfunkcji jest niespodziewane obciążenie kończyny przenoszącej ciężar ciała (lub kości kulszowej) lub też obciążenia działające na tułów znajdujący się w zgięcie i rotacji. Chory zgłasza nagły początek bólu stawu krzyżowo - biodrowego po jednej stronie i/lub spojenia łonowego, który może promieniować do pośladka, tylnej powierzchni uda i/lub brzucha i/lub pachwiny. W badaniu przedmiotowym, podczas obserwacji chodu można rozpoznać skompensowany lub prawdziwy objaw Trendelenburga

Podczas badania ruchomości/stabilności stawowej można rozpoznać, iż niestabilny staw krzyżowo - biodrowy podlega nadmiernej kompresji - nie mylić z ograniczeniem ruchomości! Można wyróżnić kilka rodzajów takiej kompresji:

• kompresja: kość miednicza zrotowana ku górze i do przodu,

• kompresja: kość miednicza zrotowana ku górze i do tyłu,

• kompresja: kość miednicza zrotowana ku dołowi (jednym z mechanizmów urazu jest zaklinowanie stopy w stopniach drabiny lub strzemieniu podczas upadku),

• kompresja: kość miednicza zrotowana ku tyłowi (częsta etiologia: uraz z powodu siły rotacyjnej działającej poprzez nogę; energiczne, chybione kopnięcie),

• kompresja: kość miednicza zrolowana do przodu (mechanizm najczęściej urazowy, w którym przeprost nogi jest znaczącym czynnikiem),

• kompresja: kość krzyżowa ku przodowi (początek z reguły urazowy, zazwyczaj jest to dźwiganie w połączeniu ze skrętem, chory często zgłasza, że słyszał trzask w trakcie urazu),

• kompresja: kość krzyżowa do tyłu (mechanizm urazu i objawy kliniczne są identyczne jak w przypadku uszkodzenia przedniego przesunięcia).

c. normalna ruchomość z bólem:

Chorzy, którym dokucza miejscowy ból w miednicy, a których wyniki badań zaburzeń ruchomości/stabilności są negatywne mogą stanowić prawdziwe wyzwanie dla terapeutów. Jedyną przyczyną biomechaniczne natury takiego stanu może być nadmierne obciążenie struktur stawowych i mięśniowo - powięziowych, spowodowane zaburzona czynnością innej części ciała (biodra, stopy, kolana).Zawsze jednak trzeba mieć na względzie możliwość, że problem pacjenta niekoniecznie jest natury biomechanicznej - w tle może być prawdziwa choroba.

W skład badania przeprowadzanego w przypadku powyższych dysfunkcji/dolegliwości wchodzą rozmaite testy (ocena ruchomości stawu), ocena chodu, postawy, badanie czynnościowe, badanie ruchomości/stabilności stawowej, badanie czynności mięśniowej, badanie neurologiczne.

Objaw Trendelenburga

W trakcie optymalnego chodu środek ciężkości wyznacza równą sinusoidę, zarówno pionowo, jak i bocznie. Przemieszczenie w obu płaszczyznach nie powinno przekroczyć 5 cm. Przemieszczenie środka ciężkości jest zwiększone, kiedy miednica nie jest w stanie przenosić obciążenia (upośledzone ryglowanie samoistne lub wymuszone). Chory usiłuje to kompensować zmniejszając siły działające na miednicę. Przy całkowicie skompensowanym chodzie, pacjent przenosi ciężar ciała bocznie ponad obciążoną kończyną (skompensowany objaw Trendelenburga), zmniejszając w ten sposób pionowe siły ścinające działające na staw krzyżowo - biodrowy. W chodzie niewyrównanym u pacjenta objawia się prawdziwy objaw Trendelenburga. Miednica ulega znacznemu przywiedzeniu (po stronie obciążonej nogi). Kość udowa ulega odwiedzeniu względem stopy, co przenosi środek ciężkości bliżej do stawu krzyżowo - biodrowego, który zmniejsza pionową siłę ścinającą.

Załącznik: rysunki obrazujące tekst. Materiały źródłowe:

1) „FIZJOTERAPIA W PEDIATRĘ - WADY POSTAWY", KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI AKADEMII MEDYCZNEJ im. L. Rydygiera w Bydgoszczy kierownik: dr hab. n. med. Jan Talar prof. nadzw. AM,

2) www.pandm.org.

3) Naukowe podstawy chiropraktyki McTimoney - Corley'a, Ihor Sołowiow,

4) Obręcz biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo - miedniczo - biodrowej, Dianę Lee, DBPublishing2001

5) Chiropraktyka ukierunkowana diagnoza i technika - arcydzieło leczenia manualnego, Wilh. P. Ackermann, Natura Medica, prawdopodobnie 1997

---