OPIEKA PERINATALNA W WOJEWÓDZTWE DOLNOŚLĄSKIM - ANALIZA STANU NA ROK 2008

Kierunki zmian.

Źródła, na podstawie których dokonano analizy:

1. „Program poprawy opieki perinatalnej w Polsce” pod redakcją prof. Janusza Gadzinowskiego i Grzegorza Bręborowicza, wyd. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 1995 r.

2. Opracowanie założeń poprawy opieki okołoporodowej w Regionie Dolnego Śląska, prof. Mariusz Zimmer, konsultant wojewódzki ds. położnictwa i ginekologii, 2008 r.

3. Opracowanie głównych kierunków zmian w zakresie opieki neonatologicznej w województwie dolnośląskim, dr n.med. Małgorzata Czyżewska, konsultant wojewódzki ds. neonatologii, 2008 r.

4. Materiały z Narady Ordynatorów Oddziałów Ginekologiczno-Położniczych i Noworodkowych Województwa Dolnośląskiego, Wrocław, 5.12.2007 r.

5. Dane z wizytacji ośrodków neonatologicznych Dolnego Śląska w okresie od kwietnia do czerwca 2008 r.

1. Wprowadzenie

1. Diagnoza stanu

Wysoki procent śmiertelności okołoporodowej wśród noworodków sytuuje województwo dolnośląskie w rankingu ogólnopolskim na jednym z ostatnich miejsc. Wynoszący w roku 2006 wskaźnik umieralności noworodków do 6 doby życia 8, 9 (na 1000 urodzonych zarówno żywych jak i martwych) jest sumą 2 składowych: wskaźnika umieralności przedporodowej, który wynosił 5, 2 oraz poporodowej 3,6. Na pierwszy wskaźnik wpływ mają: opieka nad kobietą w ciąży, diagnostyka perinatalna, opieka nad ciężarną w trakcie porodu- a więc wszystkie składowe, za jakie odpowiedzialny jest ginekolog położnik i funkcjonowanie systemu, w jakim pracuje. Za drugi zaś w znakomitej większości przypadków odpowiada system opieki neonatologicznej ( jego organizacja, kwalifikacje personelu i warunki, w jakich ta opieka funkcjonuje). Oba systemy są ze sobą ściśle połączone. Zaburzenia w ich funkcjonowaniu wpływają na wspólny finalny efekt ich pracy, a mianowicie życie i zdrowie nowonarodzonych dzieci.

Przyczyn ciągle wysokiego (zaznaczona niewielka tendencja spadkowa na przestrzeni ostatnich kilku lat) wskaźnika umieralności noworodków jest wiele. Między innymi:

• nie zawsze właściwie funkcjonująca opieka nad kobietą w trakcie ciąży;

• niedoskonała wczesna diagnostyka (perinatalna) wad wrodzonych i innych zaburzeń rozwojowych płodu;

• brak odpowiednio wcześnie wdrożonej opieki specjalistycznej nad ciążą patologiczną ze skierowaniem pacjentki do ośrodków specjalistycznych;

• ciągle zbyt rzadki transport noworodka „in utero” do centrów leczniczych mogących zapewnić wysokospecjalistyczną opiekę zarówno nad matką, jak i dzieckiem (oddziały intensywnej terapii noworodka, oddziały chirurgii dziecięcej wyspecjalizowane w leczeniu operacyjnym wad wrodzonych);

• nie zawsze właściwa i fachowa opieka w trakcie porodów fizjologicznych, jak i oczywiście patologicznych;

• niska świadomość niektórych środowisk społecznych dotycząca możliwej do zastosowania profilaktyki anomalii rozwojowych płodu (często bardzo niski status ekonomiczny) oraz sposobów eliminacji czynników sprzyjającym porodom przedwczesnym.

Rosnąca liczba przedwcześnie zakończonych ciąż ( z różnych powodów), stawia bardzo wysokie wymagania przed ośrodkami, w których te porody się odbywają.

Celem opieki położniczej jest zmniejszenie liczby porodów przedwczesnych oraz właściwa diagnoza i postępowanie z ciążą ze stwierdzonymi wadami płodu. Opieka nad dzieckiem z niską i ekstremalnie niską masą urodzeniową, prowadzenie dzieci zarówno zachowawcze jak i operacyjne z wadami wrodzonymi winno odbywać się w ośrodkach doskonale do tego przygotowanych. W szpitalach dysponujących doskonale wykształcona kadrą zarówno lekarską - położników i neonatologów, jak i pielęgniarską - położnych pracującą w warunkach właściwie zorganizowanego i wyposażonego zaplecza oddziałów położniczych i neonatologicznych i oddziału intensywnej terapii noworodka. Miejsc w takich ośrodkach jest ciągle zbyt mało, a też część z nich funkcjonuje w warunkach dalekich od ideału.

1. Cel i kierunki zmian

Opieka perinatalna, odpowiedzialna za zdrowie noworodków i niemowląt składa się z czterech nierozerwalnych elementów:

- opieki przedkoncepcyjnej,

- opieki nad kobietą ciężarną,

- opieki w trakcie porodu oraz

- opieki neonatologicznej

W pierwszym etapie cały wysiłek należy skierować na szeroko pojętą edukację zdrowotną i właściwe prowadzenie ciąży. To prawidłowa opieka nad kobietą przed ciążą,
w trakcie ciąży i porodu pozwoli uniknąć porodów noworodków ze skrajnie niską masą urodzeniową, a więc ekstremalnie ciężkie przypadki kończące się często zgonem.

Niezaprzeczalną prawdą, leżącą u podstaw tworzenia trójstopniowej opieki perinatalnej było jak najdłuższe utrzymywanie ciąży w najlepszym jaki istnieje „inkubatorze”, jakim jest macica kobiety. To właśnie transport „in utero” (w macicy) do ośrodków położniczych należy do kardynalnych elementów systemu opieki na trzech poziomach. Zagrożona ciąża ma być transportowana do ośrodka wysokospecjalistycznego i tam poddawana dalszemu leczeniu, utrzymywana przez specjalistyczne procedury położnicze i rozwiązywana w optymalnym czasie, z przekazaniem noworodka do istniejącej bezpośrednio przy tym oddziale, części neonatologicznej.

Kierując się powyższym, głównym celem programu jest zmniejszenie umieralności okołoporodowej noworodków i niemowląt poprzez zintegrowanie działań poprawiających jakość opieki nad kobietą (opieka przedkoncepcyjna, opieka w trakcie ciąży
i porodu), matką (opieka poporodowa i profilaktyka możliwych kolejnych powikłań w kolejnych ciążach) i dzieckiem (opieka neonatologiczna i pediatryczna).

Cel ten zamierza się osiągnąć przez następujące działania:

OPIEKA PRZEDKONCEPCYJNA:

Rodzaje działań w tym obszarze:

• Prowadzenie permanentnej społecznej kampanii zdrowotnej,

• Zorganizowanie stałych punktów - Ośrodków Edukacji Zdrowotnej i Poradnictwa Specjalistycznego,

• okresowe i obowiązkowe szkolenia specjalistyczne dla lekarzy położników, neonatologów, pediatrów i położnych w zakresie stosowania nowoczesnych standardów postępowania ,

• Organizacja Szkół Rodzenia w powiązaniu z ośrodkami edukacji zdrowotnej
  i siecią oddziałów ginekologiczno- położniczych (nie mniej niż 1 w powiecie)

• W porozumieniu z samorządem lekarskim i samorządem pielęgniarek i położnych oraz konsultantami wojewódzkimi przegląd zarejestrowanych praktyk i gabinetów ginekologiczno-położniczych w celu eliminacji podmiotów niespełniających wymogów kwalifikacyjnych i standardów wyposażenia

Działania te maja na celu :

• poprawę zdrowia kobiet przed zajściem w ciążę,

• właściwe zdiagnozowanie schorzeń kobiet przed zajściem w ciążę,

• ukierunkowanie leczenia kobiet przed zajściem w ciążę

• planowane i świadome macierzyństwo

• zmniejszenie patologii ciąży wynikających ze współistniejących schorzeń ciężarnych

OPIEKA W TRAKCIE CIĄŻY

Jako uzupełnienie sieci standaryzowanych gabinetów ginekologiczno-położniczych prowadzących opiekę nad kobietą w ciąży stworzenie 10 oddziałów referencyjnych
z odpowiednią kadrą i wyposażeniem dla wyselekcjonowanych przypadków ciąż
o podwyższonym ryzyku. Oddziały takie powinny być stworzone przy czterech wrocławskich szpitalach oraz w szpitalach II stopnia referencyjności w województwie tj. w Wałbrzychu - Szpital Specjalistyczny , w Legnicy - Szpital Specjalistyczny, w Jeleniej Górze, oraz w Polanicy Zdrój ( ośrodek, który może przejąć ciężar opieki specjalistycznej w Kotlinie Kłodzkiej)
i Lubinie ( liczba porodów ponad 1200 w roku 2007) i Świdnicy - (nowoczesny szpital
z dobrym oddziałem neonatologii.). W ten sposób powstałaby sieć tzw. oddziałów szybkiej diagnostyki prenatalnej (10 oddziałów). Jednostka taka zatrudniająca ( w różnej formie) doświadczonych specjalistów w trybie całodobowym, wyposażona w wysokospecjalistyczny sprzęt - wysokiej klasy USG z funkcją Doppler, KTG z telemetrią, stały pomiar ciśnienia, szybką możliwość badań laboratoryjnych będzie mogła w sposób jednoznaczny zdecydować czy w danym przypadku jest potrzebna hospitalizacja , czy ewentualnie po obserwacji będzie można skierować pacjentkę do:

• lekarza prowadzącego ciążę

• dalszej kontroli w centrum przy szpitalu

• przekazać do wyższego poziomu referencyjności

Taki system opieki prenatalnej zmniejszy obciążenie oddziałów specjalistycznych. Umożliwi to szybkie przekazywanie do tych placówek pacjentek absolutnie wymagających hospitalizacji w takich oddziałach. Obecnie z analizy wykorzystania łóżek położniczych wynika, że największy problem jest z dostępnością do łóżek wysokospecjalistycznych
w wymienionych wyżej ośrodkach, przy kontrastowo małym obłożeniu w ośrodkach
I poziomu referencyjności. Stworzenie takich centrów szybkiej i bardzo dokładnej diagnostyki prenatalnej pozwoli na racjonalne obłożenie łóżek wysokospecjalistycznych z ewentualnym wyrównaniem obłożenia na niższym poziomie referencyjności. O słuszności takiego postępowania przekonują między innymi wnioski z wizyt kontrolnych oddziałów
w województwie. Niestety baza lokalowa klinik i szpitali położnictwa jak również bloków porodowych znacznie odbiega od standardów europejskich jak również od poziomu w większości miast wojewódzkich w Polsce. Potwierdzeniem tego jest choćby fakt funkcjonowania na Dolnym Śląsku faktycznie tylko jednego ośrodka III poziomu referencyjności tj. Kliniki przy ul. Dyrekcyjnej, która pomimo fatalnych warunków lokalowych, ma największy wskaźnik wcześniactwa, co odzwierciedla liczbę przyjmowanych tego typu przypadków. W najbliższym czasie przewidziane jest przeniesienie powyższej Kliniki do Centrum Klinicznego AM przy ul. Borowskiej. Poprawi to znacznie warunki socjalne dla pacjentek, stworzy możliwość lepszej opieki perinatologicznej ciężarnym i rodzącym. Należałoby skierować wszelkie możliwe środki i możliwości na przyspieszenie tego procesu.

OPIEKA W TRAKCIE PORODU

Do 10 ośrodków referencyjnych (II i III poziom) dodatkowo należy wytypować oddziały

podstawowe (I poziomu) w oparciu o:

• liczbę porodów (nie mniej niż 400 rocznie)

• personel o wysokich kwalifikacjach

• odpowiednio nowoczesne wyposażenie

Celem tych działań będzie stworzenie sieci placówek zapewniających bezpieczny pobyt pacjentkom, prawidłowo oceniających ryzyko ciąży i porodu, płodu i noworodka.

Bezpieczny przebieg okresu przedporodowego oraz porodu wymaga zabezpieczenia w niezbędny sprzęt medyczny. Obecne standardy prowadzenia porodów wymagają komputerowego nadzoru stanu płodu - w tym celu niezbędne jest wyposażenie każdego bloku porodowego w ciągły nadzór monitorujący KTG oraz gazometrię.

Z analizy wyposażenia bloków porodowych w naszym województwie tylko nieliczne mają nowoczesne - nowej generacji kardiotokografy. Ośrodki specjalistyczne, zajmujące się porodami patologicznymi powinny być wyposażone w komputerowy monitoring KTG. Zakup nowoczesnych kardiotokografów oraz kilku komputerowych systemów monitoringu okołoporodowego ( dla specjalistycznego poziomu) jest jedną z najpilniejszych potrzeb w inwestycjach mających poprawić poziom opieki perinatalnej.

Kolejna grupa sprzętowa, która musi być zakupiona dla prawidłowego funkcjonowania bloków porodowych to gazometry.

2. Stan obecny.

1. Trójstopniowa opieka perinatalna

Rok 1995 przyniósł w Polsce powszechnie zaakceptowany przez środowisko neonatologów „Program poprawy opieki perinatalnej w Polsce”. Stworzono go z powodu alarmująco wysokiego wskaźnika umieralności niemowląt, który w 1992r wynosił średnio w Polsce 17, 5/1000 żywych urodzeń i był jednym z najwyższych w Europie. Program ten zakładał stworzenie trójstopniowej opieki nad noworodkiem. Wyodrębnił trzy typy ośrodków. Najliczniejszy I stopnia zajmujący się przede wszystkim tzw. noworodkiem fizjologicznym, funkcjonującym w oparciu o oddział położniczo-ginekologiczny także I ° referencyjności. Ośrodki te jednocześnie, w przypadku pojawienia się tam dziecka z niską masą urodzeniową, wymagającego wsparcia oddechowego, a więc noworodka wcześniaka lub z poważną patologią, mają za zadanie zabezpieczenie tymczasowe opieki nad takim dzieckiem, do czasu przekazania go do ośrodka o odpowiednio wyższym stopniu referencyjności.

Ośrodki II ° to te, które oprócz zadań takich jak te przewidziane dla poziomu I mają się zajmować leczeniem noworodków z małą urodzeniową masą ciała i chorych noworodków z problemami o średnim nasileniu, przyjętych bezpośrednio z sali porodowej lub rejonu (z domu) lub przekazanych z innych ośrodków. Także przyjmowanie noworodków powracających z oddziałów III ° referencyjności. W przypadku tych ośrodków funkcjonujący transport karetkami N zobowiązany jest działać wg. zasady „na siebie”.

Ośrodki III ° to te, których kwalifikacje winno przeprowadzić Ministerstwo Zdrowia. Musi to być ośrodek akademicki lub instytut resortowy. Winien być odpowiedzialny za najwyższy poziom opieki zarówno intensywnej, jak i pośredniej nad najciężej chorym noworodkiem, dysponować pełnym zapleczem diagnostycznym i leczniczym. Jednocześnie być odpowiedzialnym za koordynację zadań wszystkich ośrodków i pełnić nadzór specjalistyczny nad ośrodkami I i II poziomu.

Za bezpieczne i płynne przekazywanie noworodków pomiędzy poszczególnym ośrodkami odpowiedzialny jest wysokospecjalistyczny transport neonatologiczny (karetka N z zespołem).

2. Wyniki wizytacji oddziałów neonatologicznych działających na terenie Dolnego Śląska.

1. Oddziały Neonatologiczne I °stopnia referencyjności

Właściwy wybór miejsca, w którym dziecko przychodzi na świat odgrywa tutaj kluczową rolę. Dane statystyczne wskazują, iż większość patologii ciąży trafia do ośrodków specjalistycznych (II i III ° referencyjności). Pozostaje jednak pewna liczba porodów patologicznych, które z różnych powodów odbywają się w ośrodkach I ° referencyjności. Na przyjęcie takiego dziecka, zapewnienie mu fachowej pomocy na okres oczekiwania na transport do właściwego ośrodka referencyjnego, każdy oddział neonatologiczny musi być przygotowany.

W większości wizytowanych oddziałów I ° referencyjności podstawowym problemem był brak wyspecjalizowanej kadry lekarskiej. W oddziałach noworodkowych zatrudniony jest tylko jeden specjalista neonatolog. W pojedynczych rolę ordynatorów pełnią specjaliści pediatrzy. Pracę w trybie dyżurowym zabezpieczają lekarze dyżurujący na oddziale dziecięcym. W niektórych ośrodkach (Bolesławiec ) lekarze neonatolodzy pełnią permanentny dyżur pod telefonem, przyjeżdżając do każdego porodu.

Przy wyraźnym niedoborze neonatologów zwraca uwagę ogromne rozdrobnienie ośrodków. Na niewielkim obszarze funkcjonują oddalone od siebie czasami zaledwie o 10 km 2 lub nawet 3 ośrodki oferujące ten sam zakres usług. Dobitnym przykładem są szpitale w Kotlinie Kłodzkiej ( Polanica Zdrój, Kłodzko), w powiecie jeleniogórskim ( Jelenia Góra, Kowary), w rejonie Wałbrzycha ( Kamienna Góra, Świebodzice). Istnieją też placówki (Bogatynia, Kowary, Góra, Brzeg Dolny), w których roczna liczba porodów jaka się tam odbywa z punktu widzenia wypracowanych procedur oraz ekonomiki stawia pod znakiem zapytania sens ich utrzymywania. ( Mapka nr 1).

Mapka nr 1. Istniejące ośrodki noworodkowe na Dolnym Śląsku.

W większości wizytowanych ośrodków zwracały uwagę wyraźne niedobory sprzętowe. Znajdujące się tam inkubatory przynajmniej w części wymagają wymiany. Lampy do fototerapii są już bardzo mocno wyeksploatowane. Urządzenia do monitorowania tylko w nielicznych ośrodkach zasługują na miano nowoczesnych. Niemal powszechny jest brak możliwości nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia. Pulsoksymetry na ogół są dostępne. Stanowiska resuscytacyjne na salach porodowych są często archaiczne. Zwraca uwagę brak pomp infuzyjnych strzykawkowych, te dostępne są już mocno przestarzałe (wątpliwości budzi możliwość ich sprawnego funkcjonowania).

Warunki pobytu noworodków i matek są w wielu oddziałach bardzo skromne, wymagają pilnej poprawy. Często możliwości szybkiej i zdecydowanej poprawy wydają się przekraczać możliwości właściciela. Szczególnie trudne warunki pobytu noworodków występują w szpitalu w Górze, Brzegu, Kamiennej Górze, Złotoryi, Lubaniu.

PROPOZYCJE ZMIAN

Konsolidacja ośrodków.

Szczupłość wykwalifikowanych kadr medycznych stanowi podstawowy powód, dla którego winna być przeprowadzona konsolidacja ośrodków. Pozwoli ona na koncentrację personelu w wybranym ośrodku, co w zdecydowany sposób wzmocni fachową opiekę nad noworodkiem. Należy łączyć ze sobą ośrodki, głównie te położone w niewielkiej od siebie odległości ( rejon Jelenia Góra, Legnica, Wałbrzych, Kotlina Kłodzka). Podstawowymi kryteriami wyboru winny być - dostępność personelu, zaplecze diagnostyczno-laboratoryjne szpitala, także warunki socjalne, jakie szpital może zapewnić matkom (mniej ludne sale, dostępność wystarczającej liczby, najlepiej oddzielnych, węzłów sanitarnych).

Mapka Nr 2. Propozycja konsolidacji ośrodków noworodkowych na Dolnym Śląsku.

Szkolenie personelu.

Konieczność pełnienia dyżurów na oddziałach neonatologicznych przez lekarzy pediatrów odpowiedzialnych jednocześnie za funkcjonowanie pediatrycznej izby przyjęć i oddziału dziecięcego sprawia, iż koniecznym jest ich udział w specjalnych szkoleniach z zakresu resuscytacji noworodka i opieki nad nim na sali porodowej. Pozwoli to na zaznajomienie się tej grupy lekarzy ze wszystkimi aktualnymi zmianami, jakie pojawiają się w tym obszarze medycyny.

Szkolenia takie winny mieć także obok wymiaru teoretycznego, wymiar praktyczny, co pociąga za sobą konieczność stworzenia dobrze wyposażonej w odpowiedni sprzęt szkoleniowy (manekiny noworodkowe pozwalające na symulacje zdarzeń nagłych itp.) placówki. Za jej zorganizowanie może i powinien być odpowiedzialny ośrodek akademicki (III° referencyjności- ciąży na nim obowiązek szkolenia) ze wsparciem odpowiednich organów samorządowych, zarówno materialnym (wyposażenie ośrodka) jak i organizacyjnym. Należy podjąć starania nad opracowaniem programu takiego szkolenia i próbę uzyskania środków unijnych dla jego realizacji.

Centrum informacyjne.

Kolejną konieczną zmianą jest uruchomienie centrum informacyjnego posiadającego aktualną wiedzę na temat dostępnych w województwie miejsc na oddziałach patologii ciąży (ośrodków II i III poziomu), patologii i intensywnej terapii noworodka. Często ponad godzinne telefoniczne poszukiwania dostępnych miejsc w ośrodkach wyższego stopnia referencyjności odciągają lekarza od pacjenta, na którym winna być skoncentrowana jego uwaga i aktywność. Za organizację takiego centrum informacyjnego mogłyby być odpowiedzialne ośrodki dysponujące transportem.

2. Oddziały Patologii Noworodka

Najistotniejszym czynnikiem dla prawidłowego zabezpieczenia specjalistycznej opieki nad chorym noworodkiem jest niedostatek miejsc na oddziałach patologii noworodka i oddziałach intensywnej terapii neonatologicznej. Zamknięcie oddziału o tym profilu w zlikwidowanym Szpitalu im. Babińskiego we Wrocławiu w sposób istotny ograniczyło dostępność tego typu miejsc w województwie, (choć i w czasach jego funkcjonowania też była niewystarczająca). Znacząco zmniejszyła się liczba stanowisk intensywnej terapii noworodkowej, czego bezpośrednim efektem jest coraz częściej występująca konieczność poszukiwania tego typu miejsc poza obszarem województwa (!).

W chwili obecnej dostępnych jest w województwie 8 oddziałów patologii noworodka - 4 funkcjonują na terenie miasta Wrocławia. Pozostałe mieszczą się w Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy, w Wałbrzychu i w Jeleniej Górze oraz w Świdnicy. Szpitale wrocławskie oferują w sumie 73 miejsca (Klinika przy ul. Dyrekcyjnej -19, Dolnośląskie Centrum Pediatryczne -18, Szpital im Falkiewicza -21, Szpital przy ul. Kamińskiego -15).

Legnica oferuje 7 miejsc patologii noworodka, Świdnica, 10 (lecz ta przyjmuje jedynie dzieci własne), Wałbrzych -10 i Jelenie Góra od 6 do 12 (elastycznie zmieniając w miarę zapotrzebowania łóżka intensywnej terapii na łóżeczka patologii noworodka).

W najgorszych warunkach funkcjonuje Oddział Patologii Noworodka w Klinice Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii przy ul. Dyrekcyjnej i Oddział Patologii Noworodka w Szpitalu im. Falkiewicza. Pierwszy z nich winien jak najprędzej przeprowadzić się do nowego obiektu przy ul. Borowskiej (plany zakładają taka przeprowadzkę za rok do półtora), a placówka mieszcząca się na Brochowie wymaga pilnego odnowienia i doposażenia. Na braki w sprzęcie skarży się także oddział w Dolnośląskim Centrum Pediatrycznym.

PROPOZYCJE ZMIAN

Konieczna jest pilna modernizacja oddziału patologii noworodka w Szpitalu im. Falkiewicza.

Konieczne jest przyspieszenie i konsolidacja środków umożliwiających przeniesienie Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii do nowego obiektu w jak najszybszym terminie.

Konieczne jest zwiększenie liczby dostępnych miejsc patologii noworodka w rejonie wałbrzyskim. Należy powiększyć istniejący Oddział Patologii Noworodka w Szpitalu im. Batorego ( obecnie im. Sokołowskiego) po przejęciu piętra zajmowanego przez oddział chorób wewnętrznych. Szpital ten charakteryzują znakomite warunki socjalne, zaplecze diagnostyczno-laboratoryjne oraz co najważniejsze doskonała kadra, wymagająca jednakże wsparcia w razie podjęcia decyzji o powiększeniu oddziału.

Rozważenie możliwości powołania na bazie najlepiej funkcjonujących ośrodków I° referencyjności, dysponujących wystarczającą bazą diagnostyczno-laboratoryjną, lokalową
i kadrową ośrodków patologii noworodka zajmujących się tzw. lżejszą patologią, czyli tzw. oddziałów pośrednich. Takie oddziały mogłyby funkcjonować w Trzebnicy i w nowo otwieranym oddziale neonatologicznym Szpitala Latawiec w Świdnicy.

3. Oddziały Intensywnej Terapii Noworodkowej

Na oddziały intensywnej terapii noworodkowej trafiają najciężej chore noworodki, w tym również te ze skrajną niedojrzałością-wcześniactwem. W placówkach tych podejmowane czynności mają zawsze charakter ratujących życie. Ich specyfika polega na innym niż
w przypadku oddziałów intensywnej terapii dorosłych wyposażeniu (inkubatory, urządzenia do fototerapii, specyficzne respiratory oraz urządzenia do nieinwazyjnej wentylacji itp.), ale także, co niezwykle ważne, innym średnim czasie pobytu na nim pojedynczego pacjenta. Dziecko z ekstremalnie niską masą urodzeniową wymaga niekiedy kilkumiesięcznego tam pobytu. To oczywiście skutkuje znacznie wolniejszą rotacją pacjentów. Tym też częściowo należy tłumaczyć niedostatek miejsc na tych oddziałach.

Inną przyczyną jest wspomniana już likwidacja oddziału neonatologicznego Szpitala im. Babińskiego i brak odtworzenia na bazie pozostałych ośrodków, zlikwidowanych stanowisk intensywnej terapii. Znacząco zmniejszyła się w ten sposób dostępność w województwie tego typu miejsc, czego bezpośrednim efektem jest coraz częściej występująca konieczność poszukiwania ich poza obszarem województwa.

W chwili obecnej intensywną terapią noworodka zajmuje się 9 ośrodków, z czego 7 świadczy usługi dla całego województwa, a 2-jeden -w Jeleniej Górze, a drugi w Szpitalu Ginekologiczno Położniczym w Wałbrzychu, zabezpieczają jedynie własne potrzeby (służą dzieciom, które rodzą się w tych ośrodkach).

Wśród oddziałów przyjmujących dzieci z całego rejonu Dolnego Śląska 3 mają charakter mieszany tzn. są oddziałami intensywnej terapii dziecięcej i część swoich stanowisk przeznaczają na potrzeby neonatologiczne. Jednym z nich jest Dolnośląskie Centrum Pediatryczne, które z posiadanych 13 stanowisk intensywnej terapii 6 przeznacza na terapię noworodków, drugim oraz Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Akademickiego Szpitala Klinicznego, które jest w stanie w chwili obecnej przyjąć jednoczasowo 4 noworodki. Jest to jednocześnie jedyna placówka lecząca noworodki
z operacyjnymi wadami wrodzonymi. Pracujący tam zespół lekarzy zajmuje się zarówno prowadzeniem tych dzieci przed, w trakcie (znieczulenie) i po zabiegu operacyjnym, pracując w ścisłej kooperacji z Kliniką Chirurgii Dziecięcej. Trzecim zaś Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej Szpitala Specjalistycznego w Wałbrzychu. Posiada on 6 stanowisk intensywnej terapii zarówno dla noworodków, jak i dzieci starszych.

Szpital przy ul. Kamińskiego posiada 5 stanowisk intensywnej terapii, noworodkowej. Szpital im Falkiewicza dysponuje 4 takimi miejscami.

Największa liczbę neonatologicznych stanowisk intensywnej terapii oferuje szpital w Legnicy (18). W sytuacjach krytycznych część z nich może przeznaczyć dla dzieci starszych

Oddział Neonatologiczny Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii przy ul Dyrekcyjnej (ośrodek III° referencyjności neonatologicznej) ma takich stanowisk 6.

Dobre warunki lokalowe i wyposażenie posiada Szpital w Wałbrzychu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny przy ul. Kamińskiego, Szpital w Legnicy, Dolnośląskie Centrum Pediatryczne oraz Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej ASK( przy ul. Skłodowskiej).

Odnowienia i doposażenia w znacznym stopniu wymaga Oddział Neonatologiczny w Szpitalu im. Falkiewicza.

Najgorsze warunki lokalowe ma Klinika Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii, która mieści się w wiekowym już i całkowicie zdekapitalizowanym budynku. Oddziały położnicze
i neonatologiczne dysponują niewielką powierzchnią daleko odbiegającą od jakichkolwiek norm oraz stopień zniszczenia tych lokali nie nadaje się do remontu . Należy jednak podkreślić, iż perspektywa zmiany lokalizacji tej placówki, jej przeniesienie do nowego obiektu przy ul. Borowskiej, w sposób radykalny poprawi warunki socjalne zarówno dla matek jak i ich dzieci.

PROPOZYCJE ZMIAN

Wydaje się, że do czasu przeniesienia jedynego we Wrocławiu ośrodka III° referencyjności do nowego lokum w szpitalu ASK przy ul. Borowskiej, należy wesprzeć i koniecznie doposażyć wszystkie cztery funkcjonujące w tej chwili placówki we Wrocławiu.

Możliwym jest także zwiększenie liczby stanowisk przeznaczonych do terapii noworodków na Oddziale Intensywnej Terapii Dziecięcej ASK ( przy ul. Skłodowskiej), poprzez wykorzystanie jego zaplecza lokalowego i zwiększenie dostępnych tam stanowisk do 10 (w chwili obecnej możliwości sprzętowe -sprawne respiratory i personalne-odpowiednia ilość pielęgniarek na zmianie, pozwalają na jednoczasową hospitalizacje 6-8 dzieci)). Możliwym jest tam, po odpowiednim doposażeniu w specjalistyczny sprzęt neonatologiczny (inkubatory, respiratory) przeznaczenie całego 1 piętra (6stanowisk) wyłącznie na potrzeby intensywnej terapii noworodkowej.

Wsparcia wymagają też ośrodki II stopnia referencyjności. Oddział Neonatologiczny na Brochowie wymaga pilnego doposażenia w sprzęt typu respiratory, inkubatory itp., jak też stworzenia możliwości jego remontu. Sprzęt stanowiący wyposażenie stanowisk intensywnych jest w części mocno przestarzały. Respiratory liczące po kilkanaście lat i mające na swoim koncie tysiące godzin pracy muszą być systematycznie zmieniane na bardziej nowoczesne i bezpieczne. Należy zatroszczyć się także o dobry i nowoczesny system monitorujący parametry życiowe przebywających tam noworodków.

Takiej modernizacji systemu monitorowania wymaga także znakomicie funkcjonujący 18 łóżkowy oddział intensywnej terapii noworodkowej szpitala w Legnicy.

Lista szczegółowych potrzeb wszystkich oddziałów położniczych i neonatologicznych została sporządzona w odrębnym dokumencie.

Bardzo ważnym czynnikiem umożliwiającym funkcjonowanie tych oddziałów jest sposób finansowania przez NFZ kosztów terapii przebywających tam dzieci. Obowiązujący do chwili obecnej sposób rozliczania w oparciu o punktację wg skali TISS w sposób najbardziej optymalny pozwalał na pokrycie poniesionych wydatków. Utrzymanie więc tego systemu w odniesieniu do Oddziałów Intensywnej Terapii Noworodkowej wydaje się konieczne. Warto zaznaczyć, że ten sposób finansowania obliguje oddziały do zachowania określonych standardów terapii i wyposażenia. To przekłada się na jakość opieki.

4. Transport neonatologiczny

Następnym istotnym ogniwem wymagającym zmian jest transport neonatologiczny. Teren całego województwa obsługują 2 karetki funkcjonujące wg. zasady „transport na siebie”. Jedna stacjonująca we Wrocławiu w Dolnośląskim Centrum Pediatrycznym im. J. Korczaka,
a druga w Legnicy.

Istnieje podział województwa na dwa obszary, za których obsługę jest odpowiedzialny każdy z tych zespołów. Oprócz transportu noworodków z ośrodków I° referencyjności do oddziałów patologii noworodka i intensywnej terapii zespoły te zajmują się także transportem noworodków do poradni konsultacyjnych, pracowni diagnostycznych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), oddziałów zabiegowych (chirurgii dziecięcej), a także do ośrodka laseroterapii (leczenie retinopatii wcześniaczej). Niestety transport ten nie zawsze jest wydolny, a lekarze bardzo często skarżą się na zbyt długi okres oczekiwania na przyjazd karetki (zwłaszcza z Wrocławia).

Wyposażenie karetki zespołu legnickiego jest niezwykle ubogie i przestarzałe.

Żaden z zespołów nie oferuje możliwości transportu z zastosowaniem wentylacji nieinwazyjnej. Skutkuje to każdorazowo koniecznością zaintubowania noworodka, nawet tego znajdującego się w trakcie procesu odzwyczajania od wentylacji inwazyjnej.

Zespoły te nie posiadają też (wzorem transportu opolskiego) możliwości wentylacji dziecka tlenkiem azotu i w przypadku wskazań do jego zastosowania lub w razie konieczności transportu dziecka wymagającego jego podaży, lekarze zmuszeni są do korzystania z pomocy zespołu opolskiego.

Wydaje się, iż sensownym byłoby stworzenie dodatkowego zespołu N w obrębie miasta Wrocławia i w Wałbrzychu (w oparciu o doskonale tam funkcjonujące ośrodki intensywnej terapii i patologii noworodka). Zespół w Wałbrzychu (przed laty funkcjonujący) zabezpieczałby całą południową część województwa dolnośląskiego.

Mapka Nr 3 . Propozycja rozmieszczenia karetek N na Dolnym Śląsku.

Pilnej zmiany wymaga także polityka finansowania transportu neonatologicznego przez NFZ, który na terenie naszego województwa pokrywa koszty transportu noworodka jedynie do 30 dnia jego życia metrykalnego. To, w przypadku konieczności transportu dziecka-wcześniaka, które przyszło na świat ponad 30 dni wstecz np. w 27 tygodniu życia postkonceptualnego, o ciągle niskiej masie ciała i wieku skorygowanym wskazującym na to, iż zgodnie z fizjologią powinien znajdować się jeszcze w łonie matki, zrzuca ciężar opłat na placówkę zamawiającą ten transport. Powinno się więc brać w tych rozliczeniach pod uwagę przede wszystkim masę dziecka, jego ciężki stan ogólny (konieczność prowadzenia wentylacji), a jeżeli jako kryterium rozpatruje się wiek dziecka, to winien on być tzw. wiekiem skorygowanym.

3. Aspekty finansowe.

Program modernizacji opieki perinatalnej obejmuje poprawę infrastruktury, unowocześnienie sprzętu medycznego oraz uruchomienie nowych świadczeń w zakresie opieki położniczo - neonatologicznej szpitalnej i transportu noworodkowego.

1. Poprawa infrastruktury opieki perinatalnej

Pierwszoplanowym działaniem powinno być jak najszybsze uruchomienie Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii ( ośrodek III° referencyjności ) przy ul. Borowskiej. Zapewni to zdecydowaną poprawę w dostępności do świadczeń położniczo - neonatologicznych w tym intensywnej terapii noworodkowej dla Wrocławia i województwa . Szybkie przeniesieni kliniki do nowej siedziby, zależy od współpracy i wsparcia działania władz Akademii Medycznej.

1. Działania w zakresie położnictwa:

1. Utworzenie działów szybkiej diagnostyki prenatalnej w 10 szpitalach województwa tj. 4 szpitale we Wrocławiu, Specjalistyczne Szpitale w Wałbrzychu i Jeleniej Górze, Legnicy, Polanicy Zdrój, Lubinie, Świdnicy.

Wyposażenie jednego ośrodka:

• USG - średniej klasy z Collor i Power Doppler

• Ok. 5 stanowisk KTG

• UDT

• analizator krwi

Orientacyjny koszt: ok. 300 tys. zł - całkowity koszt 10 ośrodków = 3 mln zł.

1. Doposażenie w nowoczesne KTG (koszt 1 ap. KTG 20 tys. zł.)
   Orientacyjny sumaryczny koszt 30 jednostek - 600 tys. zł.

2. Zakup 10 (dla szpitali specjalistycznych) komputerowych systemu KTG
   Orientacyjny koszt jednego systemu 100 tys. zł . Łącznie ok. 900 tys. zł.

3. Zakup gazometrów - dla 10 szpitali specjalistycznych - ok. 300 tys. zł.

4. Zakup kilku nowoczesnych ultrasonografów- śr. koszt jednego 200 tys zł.

5. Uruchomienie informatycznego centrum ewidencji miejsc wysokospecjalistycznych

6. Konsolidacja ośrodków I poziomu poniżej 400 porodów rocznie.

1. Działania w zakresie neonatologii:

7. Zwiększenie liczby stanowisk neonatologicznych w Oddziale Intensywnej Terapii Dziecięcej ASK ( przy ul. Skłodowskiej) związane z zagospodarowaniem wolnej powierzchni piętra wraz z koniecznym wyposażeniem - koszt ok. 1,5 mln zł. Termin realizacji 2009 r. w ramach RPO

8. Modernizacja infrastruktury Oddziału Patologii Noworodka w Szpitalu im. Falkiewicza we Wrocławiu wraz z unowocześnieniem sprzętu - koszt ok. 1,5 mln zł. Termin realizacji 2009 r. w ramach RPO

9. Powiększenie bazy łóżkowej w Oddziale Patologii Noworodka w Szpitalu im. Sokołowskiego w Wałbrzychu ( dawny im. Batorego) poprzez adaptację pietra zajmowanego przez Oddział Chorób Wewnętrznych) wraz z niezbędnym wyposażeniem - koszt ok. 2 mln zł. Termin realizacji 2009 r. w ramach RPO.

1. Unowocześnienie sprzętu.

Zakup sprzętu niezbędnego dla zapewnienia właściwego poziomu wyposażenia medycznego w oddziałach położniczych, neonatologicznych i intensywnej terapii noworodkowej na terenie Dolnego Śląska- lista niezbędnego sprzętu stanowić będzie osobny element raportu. Szacunkowy koszt zakupu ok. 10 mln zł. ( dodatkowo sprzęt położniczy 5- 6 mln zł.)Termin realizacji 2008-2009 r. w ramach środków samorządu wojewódzkiego.

Zakup nowej karetki N dla Oddziału Neonatologicznego w Legnicy- 300 tys. zł. Termin realizacji 2009 r. w ramach programu sektorowego Priorytet XII

Zakup nowej karetki N dla Oddziału Neonatologicznego w Wałbrzychu- 300 tys. zł. Termin realizacji 2009 r. w ramach programu sektorowego Priorytet XI.

Zakup nowej karetki N dla Wrocławia - 300 tys. zł. Termin realizacji 2009 r. w ramach programu sektorowego Priorytet XII.

Uruchomienie centrum informacyjnego o świadczeniach z zakresu położniczo - neonatologicznego i intensywnej terapii noworodkowej - koszt ok. 300 tys. zł . Termin realizacji 2009 r. w ramach RPO.

2. Poszerzenie zakresu świadczeń.

Centrum informacyjne o świadczeniach z zakresu patologii ciąży, neonatologii i intensywnej terapii noworodkowej - funkcjonowanie 24 godziny/dobę - koszt roczny ok. 50 tys. zł- środki samorządu wojewódzkiego.

Utrzymanie dodatkowej karetki N we Wrocławiu i Wałbrzychu - łącznie rocznie ok. 2 mln zł.

Dodatkowe środki wynikające z poszerzenia zakresu świadczeń neonatologicznych
i intensywnej terapii noworodków - w ramach planu finansowego NFZ.

4. Wnioski

Jakość opieki perinatalnej terenie Dolnego Śląska nie jest dobra. Dane statystyczne plasują nasze województwo na końcowych miejscach ogólnopolskich rankingów. Oddziały położniczo - neonatologiczne w większości przypadków funkcjonują na bazie starych, zdekapitalizowanych budynków, wymagających bądź remontów kapitalnych, bądź też w niektórych przypadkach wręcz likwidacji. Jednocześnie w ostatnim okresie zostały powołane do życia (wybudowane) nowe obiekty szpitalne. Trudno nie zauważyć, że oferowany przezeń standard warunków socjalnych pozostawia daleko w tyle stare jednostki szpitalne. Ale i wśród nich są i takie (Wałbrzych, Trzebnica, Szpital przy ul. Kamińskiego), w których dzięki dobremu zarządzaniu jakość świadczonych usług i warunki ich świadczenia uległy niebywałej poprawie.

Cechą charakterystyczną opieki szpitalnej na Dolnym Śląsku jest jej rozdrobnienie, absurdalne wręcz w niektórych rejonach. Mnogość placówek świadczących ten sam zakres usług medycznych na niewielkim terenie z jednoczesnym ogromnym niedoborem fachowych kadr medycznych musi w efekcie prowadzić do obniżenia jakości oferowanej tam opieki.

Zaproponowane w/w projekcie zmiany konsolidacyjne, a także te, których celem jest modernizacja i zmiana funkcjonowania wszystkich szczebli trójstopniowej opieki perinatalnej (powstanie ośrodków szybkiej diagnostyki, doposażenie oddziałów położniczych i sal porodowych, organizacja transportu, modernizacja ośrodków II° i III° stopnia referencyjności) oraz uruchomienie programu szkoleniowego i centrum informacyjnego, istotnie poprawią jakość opieki perinatalnej w naszym województwie w ciągu 2-3 lat. Wielkość nakładów inwestycyjnych wynieść powinna ok. 23-24 mln zł w ciągu 2 lat.

12

---