Druk Nr 3

WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA PODMIOTU LECZNICZEGO

Pieczęć

Lp

Nazwa jednostki organizacyjnej

Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której
znajduje się jednostka organizacyjna

Adres jednostki organizacyjnej
(ulica, numer domu, numer lokalu,
kod pocztowy, miejscowość)

Numer telefonu
jednostki organizacyjnej

Adres poczty elektronicznej
jednostki organizacyjnej

Adres strony internetowej jednostki organizacyjnej

Numer REGON przedsiębiorstwa
podmiotu leczniczego (14-znakowy)

Część V kodu resortowego

Zakres świadczeń zdrowotnych
udzielanych w jednostce organizacyjnej1)

Data rozpoczęcia działalności
przez jednostkę organizacyjną

Data zakończenia działalności
przez jednostkę organizacyjną

Część IX kodu resortowego

Część X kodu resortowego

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


1) Jeżeli w jednostce organizacyjnej nie zostały wydzielone komórki organizacyjne, oznaczony kodem resortowym

Data

Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku,
ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji