............................. dnia .....................

......................................

pieczątka firmy

Nr rej. ....................................

Państwowa Inspekcja Pracy

Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 4

25-314 Kielce

Zwracam się z prośbą o przesunięcie terminu realizacji niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr _ _ / _ _ _ _ _ / K _ _ _ / Nk _ _ / _ _ _ _ z dnia
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

.................................................................................................................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

.................................................................................................................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

.................................................................................................................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

.................................................................................................................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

.................................................................................................................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

.................................................................................................................................................. .

..............................

pieczątka i podpis