A.Smyczek „Zastosowanie wspomagających i alternatywnych metod komunikacji (AAC approache) w terapii małych dzieci zagrożonych poważnymi zaburzeniami w porozumiewaniu się”
[w]: J. Błeszyński - Alternatywne i wspomagające metody komunikacji
Postawy logopedów wobec dzieci, które uważa się za zagrożone zaburzeniami komunikacji( m.in. dzieci ze sprzężoną N, z mpd, autyzmem, chorobami genetycznymi) :
odsyłanie ich jako niedojrzałych do terapii logopedycznej
ograniczanie się do instruktażu z zakresu stymulacji narządów artykulacyjnych, np. z zastosowaniem masażu
ograniczanie się do zalecania „kąpieli słownych” dziecka, mówienia do niego, nazywania wykonywanych czynności
stosowanie terapii nieadekwatnej, a więc nieskutecznej, np. długotrwałe, nieprzynoszące zmian ćwiczenia wokalizacji
skupianie się na poszerzaniu słownictwa biernego oraz ćwiczeniach z zakresu rozumienia języka i ignorowanie potrzeby ekspresji językowej dziecka
Logopeda, do którego trafia N dziecko, niegotowe do klasycznej terapii logopedycznej i uczenia się mowy, powinien rozważyć użycie terapii logopedycznej i uczenia się mowy, powinien rozważyć użycie wspomagających sposobów porozumiewania się, aby skompensować istniejące zaburzenia i utorować rozwój komunikacji i języka
Logopeda nadaje bied terapii z użyciem AAC, decyduje o jej wprowadzeniu lub wycofaniu. Jeśli dziecko wymaga AAC sugeruje zaangażowanie wszystkich osób z jego otoczenia, w tym terapeutów innych specjalności.
Przyjmuje się, że logopeda powinien monitorować rozwój dziecka od chwili wykrycia N aż do momentu osiągnięcia przez nie dojrzałej funkcji jedzenia i komunikowania się, stosownie do wieku biologicznego lub do chwili przekazania pieczy nad nim logopedzie z placówki przedszkolnej
Wczesne wskaźniki zagrożeń rozwoju mowy i komunikacji
U progu rozwoju nie można stwierdzić z całą pewnością o jego potencjalnych osiągnięciach w sferze porozumiewania się.
U podstaw rozwoju mowy leży przygotowanie narządów artykulacyjnych dziecka. Odpowiednia autostymulacja śluzówki jamy ustnej, warg i języka, zachodząca w określonym momencie rozwojowym, zapewnia bazę sensoryczną dla coraz bardziej zróżnicowanych i precyzyjnych ruchów warg i języka. Zanikające o czasie odruchy w obrębie aparatu artykulacyjnego pozwalają na pojawienie się coraz dojrzalszych funkcji jedzenia
TABELKA 1
Uwzględnia te wskaźniki, które wyraźnie łączą się z zaburzeniami ruchowymi, a więc stosunkowo łatwo je obserwować
Podstawą umiejętności mówienia jest funkcjonalna organizacja wielu procesów mózgowych, odpowiedzialnych za nadawanie komunikatu słownego. Do posługiwania się językiem niezbędna jest dojrzałość poznawcza.
Pomoc logopedyczna małym dzieciom o nieprawidłowym rozwoju
Wczesna i przemyślana pomoc logopedyczna powinna być dwutorowa i obejmować:
przygotowanie aparatu artykulacyjnego do wyższych funkcji pokarmowych i mówienia
logopeda musi znać zasady prawidłowego pozycjonowania dziecka, techniki prawidłowego karmienia i pojenia oraz mycia zębów, trzeba indywidualne dobrać siedzisko i pozycje podczas karmienia i czynności pielęgnacyjne w obrębie jamy ustnej
dobieramy rodzaj i konsystencje pokarmu dla dziecka oraz pozycje
budowanie indywidualnego systemu porozumiewania się dziecka, który bazowałyby na dostępnych mu środkach przekazu i stosownych do jego aktualnych potrzeb i możliwości poznawczych oraz społecznych
wspomaganie rozwoju umiejętności komunikacyjnych
dziecko, które rozwija się prawidłowo ok.9 miesiąca zaczyna rozumieć ok.50słów, między 12 a 15 miesiącem zaczyna używać pierwszych słów
wiele dzieci N nie osiąga tych etapów w podobnym czasie ze względu na zablokowanie możliwości rozwojowych
opisywane podejście (AAC) polega na współtworzeniu z rodzicami dziecka warunków do jego ekspresji, lepszego rozumienia sytuacji i języka, a przede wszystkim budowania prostych sytuacji komunikacyjnych, w których dziecko może się angażować i wchodzić w interakcje z bliskimi
Działania te nazywa się budowaniem indywidualnego systemu komunikowania się - ma on zapewnić dziecku i jego bliskim możliwościom porozumiewania się w sposób najdojrzalszy z możliwych, skuteczny i adekwatny na kolejnych etapach rozwoju.
AAC - komunikacja wspomagająca i alternatywna - zakłada użycie znaków analogicznie do wypowiadanych słów
Wczesna interwencja z użyciem AAC ma na celu przygotowanie dziecka do językowego komunikowania się z uwzględnieniem reprezentatywnej i komunikacyjnej funkcji języka
Proces ten ma w szczególności:
- pomóc uporządkować przedsymboliczne sposoby komunikowania się dziecka
- uczynić je jak najbardziej konwencjonalnymi, czytelnymi dla partnerów
- tworzyć warunki dla wzmacniania starych i torowania nowych umiejętności interakcji z partnerem
- dążyć do osiągnięcia przez dziecko funkcji symbolicznej i do użycia znaków, które zastępują lub uzupełniają wypowiadanie słów
Najważniejsze składniki indywidualnego systemu komunikacji małego dziecka to:
- przygotowani partnerzy interakcji
- zaadaptowane siedzisko
- aktualne sposoby ekspresji dziecka
- wspomagany przekaz
- zidentyfikowanie i zaaranżowane sytuacje poznawcze
- zidentyfikowanie i zaaranżowane sytuacje komunikacyjne
- zaadaptowane czynności rutynowe
- system symboli i znaków
Do budowania systemu nie potrzebne są warunki wstępne
W podejściu AAC najbardziej charakterystyczne jest świadome włączenie tzw. komunikacji wielomodalnej, czyli korzystanie także z innych niż mowa środków przekazu, aby poprawić umiejętność porozumiewania się dziecka w sferze rozumienia, ekspresji oraz prowadzenia dialogu z partnerem
AAC - komunikacja wielomodalna, jej istota i wartość
Stosowanie metod komunikacji wspomagającej na pierwszym etapie zakłada wielomodalny przekaz komunikatów do dziecka. Oznacza to, że komunikat słowny będzie wzmacniany spojrzeniem, gestem wskazywania miejsc lub osób, pokazaniem przedmiotu, znaku manualnego lub graficznego, w zależności od etapu rozwoju.
Płynące korzyści:
Poprawa rozumienia
- dzięki przekazowi wielomodalnemu [słowo + bodziec wzrokowy + ruch(gest)] dziecko ma większą szansę zrozumieć sytuację i kierowany do niego komunikat
- jeśli dorosły w sytuacji komunikacyjnej eksponuje jednocześnie przedmiot/znak graficzny i/lub znak manualny oraz wypowiada słowo, to dziecko uczy się różnych sposobów reprezentowania (oznaczania) elementów rzeczywistości (uczy się, że obiekty mają swoje nazwy, nie tylko wyrażone słowem)
- dziecko ma większą łatwość w odkrywaniu i uczeniu się znaczeń słów wypowiadanych przez dorosłego
Stwarzanie warunków ekspresji (komunikacja ekspresywna)
- budowany jest nowy kod dla przekazywania komunikatów, oparty na wybranych znakach, których dziecko może łatwiej użyć niż mowy
- dziecko obserwuje, że istnieją skuteczne, dostępne sposoby przekazywania myśli, poza mową
- dziecko może się uczyć naśladować zachowania komunikacyjne dorosłego, wybierając kod najłatwiejszy dla siebie
-wzrasta repertuar, skuteczność i szybkość przekazywania komunikatów przez dziecko
- korzystając z AAC, dziecko może uczyć się przekazywania komunikatów w warunkach bezpiecznych, nienarażone na bycie zupełnie niezrozumianym przez osoby z otoczenia
- dziecko może się uczyć przekazywania komunikatów na wiele różnych sposobów, a tym samym zdobywać szersze kompetencje komunikacyjne, tak by umieć porozumieć się z różnymi partnerami, w różnych okolicznościach
We wspomaganiu rozwoju porozumiewania się małego dziecka wykorzystuje się różne rodzaje symboli i znaków. Na pierwszym etapie są to zwykle gesty naturalne. Rozpoczynają łańcuchy czynności i pozwalają antycypować zdarzenia, sprawiają, że dziecko rozumie z kontekstu. Na podobnej zasadzie dzieci uczą się użycia przedmiotu jako znaku zapowiadającego, a potem oznaczającego czynność. U progu nabycia funkcji symbolicznej można wprowadzić znaku manualne lub/i graficzne pochodzące z dostępnych systemów znaków np. makaton
Należy w sposób świadomy, zaplanowany i uporządkowany wykorzystać możliwość wielomodalnego przekazu.
Droga do komunikacji językowej
Umiejętności językowe są kolejnym etapem wcześniej rozpoczętych procesów poznawczych, konsekwencją, a według Piageta symptomem osiągnięcia dojrzałości w rozwoju inteligencji percepcyjno-motorycznej.
Język pozwala dziecku odnosić się do pozajęzykowej rzeczywistości. Ważna jest też komunikacyjna funkcja języka, która dojrzewa w procesie coraz dojrzalszych interakcji dziecka z osobami w otoczeniu.
Psycholingwistyka posługuje się pojęciem aktów mowy, które reprezentują różne sposoby przekazywania intencji komunikacyjnej. Uporządkowanie ich w kolejności rozwojowej daje obraz kolejnych etapów rozwoju komunikacji dziecka, które nie może się posługiwać mowa w sposób pełny.
Akt perlokucyjny - to taki, kiedy działanie jest komunikatem w samym w sobie
Akt illokucyjny - dziecko zaczyna uwzględniać istnienie partnera i pragnie coś osiągnąć za pomocą swojego zachowania. Zachowanie ma charakter sprawczy, coraz bardziej uświadomiony przez dziecko na przestrzeni dojrzewania tego aktu
Akt lokucyny - oznacza wypowiedzi znaczące, zbudowane z regułami, na bazie zrozumiałego kodu, których bezpośrednią intencją jest przekazanie komunikatu samo w sobie
TABELKA
Proces wspomagania rozwoju komunikacji z zastosowaniem AAC
Wspomaganie rozwoju komunikowania się trzeba rozumieć jako stwarzanie warunków do ujawnienia się i doskonalenie umiejętności, których zalążki tkwią w dziecku i wynikają bezpośrednio z jego rozwoju.
Podstawą staję się przygotowanie partnerów interakcji z dzieckiem oraz fizycznych warunków jego aktywności. Są to pierwsze etapy procesu niezbędne dla kolejnych działań, od których bezpośrednio będzie zależeć samopoczucie i postępy dziecka w umiejętności komunikowania się.
Na kolejnych etapach skupiamy się na przygotowaniu dziecka do językowego porozumiewania się poprzez stymulację rozwoju poznawczego, społecznego i doskonaleniu funkcji komunikacyjnych aż do odkrycia procedury oznaczania i używania znaków o charakterze językowym.
TABELKA
Przygotowanie partnerów interakcji
Najważniejsi w rozwoju umiejętności komunikacyjnych się małego, N dziecka są jego rodzice lub inne osoby znaczące, które spędzają z nim czas. To oni mają największe szanse, aby stwarzać możliwości do zdobywania i doskonalenia umiejętności.
W pracy z rodzicami realizuje się następujące cele:
1) Wzmocnienie więzi emocjonalnej pomiędzy rodzicami a dzieckiem
2) Pomoc rodzicom w dostrzeganiu sygnałów, jakie wysyła dziecko i reagowaniu na nie
Często dzieci nie otrzymują informacji, sygnałów zwrotnych, co sprawia, że ich aktywność komunikacyjna maleje, a warunki dla nauczenia się języka nie kształtują się prawidłowo. Rodzic musi nauczyć się wypatrywać w zachowaniu dziecka, dostrzegać ich kontekst, intencje i znaczenie.
Dotyczy to sytuacji, gdy dziecko:
okazuje zadowolenie bądź protestuje w związku z jakąś osobą, przedmiotem lub działaniem
upomina się o kontynuowanie przyjemnej czynności
przywołuje dorosłego wokalizacją, ruchem, spojrzeniem
okazuje zainteresowanie przedmiotem, osobą, inicjuje kontakt, zaczepia, upomina się o przedmiot
Nawyk nazywania się niezbędny do wprowadzenia wspomaganego przekazu
3) Modelowanie sposobu zwracania się do dziecka
Rodzice dziecka z N mogą mimowolnie blokować jego potencjał rozwojowy swoim sposobem mówienia i zachowania. Aby tego uniknąć rodzice podczas terapii uczą się:
robić dziecku miejsce - podczas kontaktu z nim dzielić własna wypowiedź na fragmenty i robić przerwy, w których dziecko ma szansę zaistnieć interakcji
dawać dziecku czas - czekać na reakcje na swoje słowa i działania
rozpoznawać poziom rozumienia mowy przez dziecko i dostosowania do tego swoje wypowiedzi, ilość i złożoność przekazywanych informacji, ilość powtórzeń
eksponować słowa kluczowe i wzmacniać je intonacją, gestem, przedmiotem lub/i znakiem
zadawać pytania tak, aby dziecko niemówiące miało szansę odpowiedzi
na późniejszym etapie - zadawać pytania tak, aby dziecko w odpowiedzi mogło użyć znaków
Modelowanie tworzenia sytuacji komunikacyjnych
Rodzice muszą być świadomi, jakie warunki musi spełniać sytuacja, aby dziecko czuło się w niej dobrze i było zdolne do współdziałania. Umiejętności budowania sytuacji komunikacyjnej to:
organizowanie otoczenia dziecka tak, aby go nie rozpraszało ale zachęcało do aktów komunikacji
przywoływanie uwagi dziecka na początku interakcji
budowanie wspólnego pola uwagi
używanie przedmiotów w sposób sprzyjający komunikacji
techniczne organizowanie znaków (mocowanie symboli na przedmiotach, używanie tabliczek ze stałymi symbolami itd.)
Przygotowanie warunków fizycznych
We współpracy z fizjoterapeutą należy dobrać pozycję, w jakich dziecko może przebywać i bawić się. W pozycji siedzącej dziecko ma dużo lepszą perspektywę obserwowania świata, działań własnych i dorosłego. W wielu przypadkach dopiero prawidłowo zaaranżowana pozycja siedząca sprawi, że dziecko będzie mogło kontrolować głowę lub posługiwać się ramionami i wykonywać ruchy celowe. Niezbędne jest przygotowanie siedziska, które zapewni przyjęcie i utrzymanie optymalnej pozycji, a jednocześnie zapewni możliwość ruchu.
Zapewnienie siedziska dziecku pomaga także w kształtowaniu autonomii. Jest to ważne dla prawidłowego rozwoju emocjonalnego, świadomości siebie i odrębności ja od innych. Powinno umożliwiać:
- obserwowanie otoczenia, zwłaszcza efektów działań własnych i zachowań rodziców, śledzenie przedmiotów w ruchu, wskazywanie wzrokiem obiektów w linii poziomej i pionowej
- dostęp do przedmiotów, dotykanie ich, wprawianie ich w ruch, także za pomocą prostych włączników
- gest wskazywania, chwytanie przedmiotów, manipulowanie nimi
ZABAWY
Funkcja symboliczna
W rozwoju dziecko staje się zdolne do rozumienia odpowiedniości między elementami rzeczywistości a ich reprezentacjami. Reprezentacje pozwalają przywołać w umyśle wyobrażenia osób, przedmiotów, miejsc, czynności, cech czy stanów, mimo ich fizycznej niedostępności. Te zdolność nazywa się funkcją symboliczną (funkcją znaków - Wygostski). Stałość przedmiotu u dziecka jest uważana za bazę myślenia symbolicznego. Dziecko, które potrafi zachować w umyśle obrazy obiektów rzeczywistości, staje się teoretycznie gotowe do tego, aby przypisać im oznaczniki.
U dzieci z zaburzeniami rozwoju najczęściej stosowanym kryterium decydującym, kiedy zacząć używać znaków, jest predyspozycja do skupiania uwagi na ich prezentacji
Ważnym zagadnieniem staje się na tym etapie dobór rodzaju znaków, które będą prezentowane dziecku. Zależy to od jego predyspozycji: możliwości poznawczych i percepcyjnych, sprawności chwytania, wykonywania ruchów celowych i gestów, możliwości naśladowania
Pierwszy słownik dziecka buduje się zwykle z przedmiotów, które reprezentują sytuacje rutynowe i zabawy. Dostarczane dziecku znaki muszą być na początku wyraźnie podobne do ich desygnatów. Taką zasadę spełniają proste gesty, które oznaczają czynności. Jeśli dziecko używa przedmiotów jako symboli, po pewnym czasie fotografuje się je , tworząc pierwsze reprezentacje dwuwymiarowe. Kiedy fotografie są dla dziecka czytelne i niosą znaczenie, można je zastąpić bardziej konwencjonalnymi wizerunkami, np. piktogramami.
Dziecko uczy się na tym etapie, że różne obiekty rzeczywistości mają swoje nazwy. Nazwa-słowo i nazwa-znak związują się z desygnatem. W podejściu AAC dziecko niemówiące w okresie nabywania funkcji symbolicznej przechodzi przez następujące etapy:
- posługuje się przedmiotami (bawi się, używa do czynności rutynowych)
- posługuje się przedmiotami zaetykietowanymi; za każdym razem, kiedy ma do czynienia z przedmiotem, patrzy też na jego piktograficzną nazwę, która sobie utrwala i odnosi do nazwy wyrażonej słowem
- uczestniczy w akcie fizycznego odłączenie nazwy od desygnatu, by móc używać jej, kiedy chce się do desygnatu odnieść
Podobnie jak przedmioty, można etykietować osoby oraz miejsca, w których dziecko przebywa
W tym miejscu pojawia się pytanie o zawartość słownika, w jaki należy wyposażyć dziecko. Istnieją dwa podejścia do uczenia porozumiewania się z użyciem AAC:
a) podejście rozwojowe - zakłada, że terapeuta będzie prowadził dziecko przez poszczególne fazy rozwojowe umiejętności komunikowania się i nabywania języka analogicznie do trybu i sposobu nabywania mowy przez dzieci bez zaburzeń. Podejście to stosuje się u dzieci młodszych, najpóźniej do 3rż.
b) podejście ekologiczne - pojęciem kluczowym dla terapii staje się uczestnictwo - w zabawie, w czynnościach życia codziennego. To ono wyznacza drogi wprowadzania słownictwa i poszczególnych technik AAC. Odnosi się więc bardziej do tego, co użytkownik AAC potrzebuje w obecnej sytuacji, niezależnie od jego wcześniejszych doświadczeń w porozumiewaniu się
ZABAWY
Upominanie się o rzeczy - sytuacje wyboru i wskazywanie jako wyodrębnianie
Trzeba stwarzać sytuacje w zabawie, ale także podczas czynności rutynowych. Dziecko może się wówczas uczyć domagania się przedmiotów w sytuacjach wyboru. U rodzica musi pojawić się nawyk organizowania ich w różnych momentach dnia. Dorosły pokazuje dziecku dwa przedmioty i umieszczając je naprzeciw dziecko pyta co chce. Każda rzecz przesuwa w jedną stronę, śledząc wzrok dziecka. Dziecko odpowiada spojrzeniem, próbą chwycenia przedmiotu, wskazania. Zawsze dorosły musi zinterpretować i nazwać zachowanie dziecka..
Takie postępowanie u dziecka z N ruchową ma ogromne znaczenie w kształtowaniu jego autonomii. Z uwagi na utrudniony dostęp do przedmiotów, nie sięgają po nie swobodnie, w niezaadaptowanych warunków nie mogą decydować, którą zabawkę chwycić, nie wybywają więc „autorami” własnego działania, co ma ogromne znaczenie w budowaniu tożsamości i dojrzałego ja.
Rozwój ekspresji językowej dziecka niezdolnego do wskazywania z powodu N ruchowej i nieposiadającego możliwości głosowego „zaznaczania” elementów rzeczywistości zostaje zahamowany już u początków. Organizowanie sytuacji wyboru zyskuje tym samym jeszcze jedno uzasadnienie. Podczas niej dziecko ma ułatwiony dostęp do elementów rzeczywistości, może wskazywać za pomocą wzroku. Taka sytuacja jest bazą dla pierwszych użyć języka przez samo dziecko podczas dokonywania wyboru spośród zaetykietowanych przedmiotów, a w przyszłości - spośród samych znaków.
Podejmowanie decyzji - tak i nie jako zgoda i niezgoda
Na etapie kiedy dziecko ma wykształcone formy wyrażania swojej zgody, warto uporządkować i wzmocnić umiejętność wyrażania tak i nie, zwłaszcza gdy dziecko nie przekazuje tych intencji w sposób konwencjonalny, zrozumiały dla wszystkich.
Znaki graficzne tak/ nie umieszczamy w dostępnych miejscach.
W znanych sytuacjach wykorzystujemy pojedynczy przedmiot do tego, by zadać pytanie zamknięte. Dorosły odczytuje stany i decyzje dziecka, wskazuje na odpowiadające im znaki. Przekaz powinien powodować natychmiastową zmianę u dziecka. Podobnie silne znaczenia mają wyrażenia „koniec: i „wiecej”, których uczymy na etapie komunikacji intencjonalnej