Ginekologia wykład 2

Diagnostyka hormonalna. Zaburzenia cyklu miesiączkowania.

Krwawienie miesiączkowe- w następstwie przebytego jajeczkowania JEDYNA FIZJOLOGICZNE KRAWIEWIENIE Z MACICY

Terminologia

Eumenorhoea 25-35 dni

Zaburzenia rytmu

Polymenorrhoea-< 25 dni

Oligomenrrhoea- 36-42 dni

Amenorhoea intermittnes-42 dni- 6miesięcy

Amenorhoea secundaria> 6 miesięcy

Amenorhoea primaria->18r.ż

• Zaburzenia ilości utraconej krwi

Hypomenarrhoea 2-3 dni ,<50 ml, skąpe miesiączki, często o skróconym czasie trwania

Hypermenarrhoea-7- 15 dni,>70(100)ml; nadmierne lub obfite miesiączki prxy utrzymanej regularności cyklu

• Menometrorrhagia- przedłużony czas trwania miesiączki skojarzony z nieregularnymi krawieniami

• Metrorrhagia- obfite, krwotoczne, nieregularne miesiączki

• Metrohagia acyclica

• Metrohagia climacterica

• Algomenorrhoea - bolesność pierwotna

• Dysmenorrhoea- bolesność wtórna +objawy wegetatywne

Przyczyny

- czynnościowe ( bez objawów uszkodzenia organicznego)

- organiczne ( niezłośliwe i złośliwe)

- leżace poza narządem rodnym

• Koagulopatie

• Endokrynopatie

• Jatrogenne

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO

I. Niewydolność podwzgórzowo- przysadkowa

II. Zaburzenia czynności osi podwzgórze- przysadka

III. Pierwotna niewydolność jajników

IV. Wady lub nabyte uszkodzenia macicy

V. Guzy okolicy podwzgórzowo- przysadkowej wytwarzające prolaktynę

VI. Zaburzenia czynności podwzgórzowo- przysadkowej powiązane z hyperprolaktynemią

VII. Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenia okolicy podwzgórzowo- przysadkowej

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania na podstawie stężeń gonatropin

I. Hypogonadotropowy hypogonatyzm

II. Eugonadotropowy hypogonatyzm

III. Hypergoandotropowy hypogonatyzm

Czynnościowe

Wynik zaburzeń cykliczności zmian hormonalnych

1. od menarche do 20 r.ż.

2. 20-40 rok życia

3.powyżej 40 roku życia

Związane z brakiem owulacji, w cyklach owulacyjnym

Diagnostyka

Badanie ginekologiczne

Test ciążowy

+ Próba progesteronowa -

Diagnostyka II fazy + Estrogeny + progesteron -

Niedomoga lutealna

FSH wady macicy nwd. Podwzgórzowo

Przysadkowa

nwd . jajników norma

Diagnostyka

Wywiad

• Stan ogólny

• Masa ciała

• Badanie poszczególnych narządów i układów

• Cykl miesiączkowy

• Ocena owłosienia

Badanie ginekologiczne

• Ocena zewnętrznych narządów płciowych

• Ocena wew. narządów płciowych

• Cytologia

• Badanie gruczołów piersiowych

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• Skóra- ucieplenie, barwa, grubość , marmurkowatość skóry, rogowacenie ciemne, barwa otoczki brodawki, wyciek z brodawki, trądzik, hirsutyzm, hypertrichosis, rozstępy, ocena włosów na głowie

• Sylwetka ciała

• Ocena rozwoju wtórnych cech płciowych

• Ocena tarczycy

• Objawy wirylizacji

• Badanie ginekologiczne- śluz szyjkowy, macica, przydatki

• Srom- zabarwienie i przerost warg sromowych mniejszych, śluzówka pochwy, łechtaczka

• Ocena hirsutyzmu

Diagnostyka hormonalna

Faza folikularna Faza lutealna

• FSH - progesteron

• LH

• E2

• PRL

• Testosteron

• Androstedion

• DHEA-S

• 17- OH progesteron

Dodatkowa diagnostyka

• Glukoza na czczo

• Lipidogram

• Koagulogram

• ASP, ALAT

• TSH, IT 4

• USG TV

• HSG

• Histereskopia

• Laparoskopia diagnostyczna

• Laparotomia zwiadowcza

• CT

• NMR

W grupie pacjentek od menarche do 20 r. ż.

Wywiad dotyczący:

- nieregularnych obfitych miesiączek

- bolesności miesiączek

- aktywności seksualnej

- nadmiernie obfitych krwawień po drobnych interwencjach chirurgicznych

Badanie fizykalne

Diagnostyka:

• Nieprawidłowości anatomiczne narządu rodnego

• Możliwości ciąży

• Morfologia + płytki

• Wskaźniki krzepnięcia

• TSH, T4

• Test ciążowy

• Cytologia i bakteriologia

• USG

Różnicowanie

• Okres okołopokwitaniowy

• Okres około menopauzalny

• PCO

• Otyłość

• Zaburzenia dotyczące tarczycy lub nadnerczy

• Leki

• Stres

Leczenie

• Hormonalne preparaty antykoncepcyjne

• Progesteron

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki

1. Dysgenezja gonad 19%

2. Hypoplazja jajników 15%

3. Niewydolność podwzgórza 14 %

4. Zespół Rotkinasky- Mayer- Kuster 9%

5. Interseksualizm 8 %

6. Wrodzony przerost nadnerczy 7%

7. Zespół braku wrażliwości na androgeny 7%

8. Zarośnięcie błony dziewiczej 6%

9. Guzy przysadki 4%

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania

-Pierwotna niewydolność jajników

Zespół Turnera

Czysta dysgenezja gonad

Niedorozwój jajników

Przedwczesne wygasanie czynności jajników

Zespół Turnera 45XO

• Częstość 1 :2500

• Objawy:

• „twarz Sfinksa”, zmarszczka nakątna

• Niskorostność, pletwiasta szyja, beczkowata klp

• Obrzęki limfatyczne dłoni i stóp

• Wady serca i nerek

• Dygenezja lub agenezja gonad, pierwotny brak miesiączki

• Leczenie ginekologiczne: estrogeny w okresie pokwitania w celu rozwoju wtórnych cech płciowych

Dysgenezja gonad

- Hipogonatyzm hipergonadotropowy

- gonady zastąpione pasmami łącznotkankowymi

• Zespół Swyera- zespół całkowitej feminizacji 46 XY, ale fenotyp żeński z cechami wirylizacji i ze skłonnością do nowotworów gonadalnych

• Czysta dysgenezja gonad 46 XX, fenotyp żeński bez cech wirylizacji

• Dysgenezja mieszana- tkanka jądrowa i niezróżnicowane pasma gonadalne, gł. 46X/ 46 XY, obojnacze narządy płciowe

Krwawienie młodocianych

• Pacjentki z obfitymi i przedłużonymi miesiączkami doprowadzające do anemii

• Etiologia

• Nieustabilizowana czynność wewnątrzwydzielnicza podwzgórza, przysadki, nadnerczy i gonad

• Cykl jednofazowy bezowulacyjny ( nadmiar estrogenów)

• Cykl dwufazowy ze skróceniem/ przedłużeniem jednej z fazy

• Zaburzenia homeostazy

• Leczenie : uzupełnienie krwi, leki obkurczające macicę, leki hormonalne

W grupie pacjentek od 20 do 40 roku życia

Wywiad dotyczący:

- dotychczasowego przebiegu miesiączek

- ustalenie ewentualnych innych chorób lub stanów nagłych

- przebytych chorób

- możliwości istnienia innych pozamacicznych źródeł krawienia

Badanie fizykalne ; Diagnostyka

1. Ogólne (objawy niedokrwistości i innych przewlekłych chorób układowych)

2. Ocena tkanki tłuszczowej i owłosienia

3. Dokładne badanie ginekologiczne

4. Bakteriologia ( szczególnie rzeżączka, chlamydia)

5. Cytologia ewentualnie biopsja lub kolposkopia

6. Badanie na krew utajoną

7. Morfologia

8. Wskaźniki krzepnięcia

9. TSH, T4, PRL

10. Mocz badanie ogólne

11. Test ciążowy

Nabyte uszkodzenia macicy

• Zespół Ashermana- zrosty wewnątrzmaciczne po zabiegach wyłyżeczkowania- po poronieniu, po porodzie

• Endometritis

• Zespół Nettera- zrosty pozapalne, pogruźlicze

Leczenie : zabiegowe, brak wskazań do leczenia hormonalnego

Niewydolność podwzgórzowo- przysadkowa:

• Karłowatość przysadkowa

• Zespół Sheehana

• Zespół Glińskiego - Simondsa

• 
  Zespół Kalimana

FSH, LH

Leczenie: HTZ

• Zaburzenia odżywiania

• Przewlekły wysiłek fizyczny

• Przewlekły stres

Zmiana funkcjonowania generatorów pulsów GnRH

Anorexia nervosa

Głównie kobiety 1:1000

Spadek masy należnej < 15% powoduje zaburzenie prawidłowego uwalniania GnRH

Utrata do 25% masy należnej powoduje dodatkowe zaburzenia przysadkowe

Uwalniania LH i FSH

Objawy:

- duży spadek masy ciała

- brak miesiączek

- spadek HR i BP

- obniżenie temperatury ciała

- T3- upośledzenie obwodowej konwersji- T2 do T3

- śmiertelność 5- 15%

Zespół policystycznych jajników

Patogeneza:

• Wzmożona synteza androgenów w jajnikach pod wpływem LH

• Zwiększona amplituda pulsów GnRH

• LH/ FSH= 3:1

• Nadreaktywność cytochromu P450

• Hiperinsulenemia i inuslinooporność

• Komponenta genetyczne

Objawy:

• Hiperandrogenizm- trądzik, hirsutyzm

• Zaburzenia miesiączkowania, cykle bezowulacyjne

• Otyłość

• Niepłodność

• Hiperinsulinizm

• Hiperprolaktynemia

USG- powiększone „porcelanowe” jajniki, pogrubiała otoczka jajnikowa

Leczenie:

• Elektrokauteryzacja

• Wycięcie klinowe jajnika

• Hormonalne

• Metformina

Przedwczesne wygasanie czynności jajników- climax praecox

• Niewydolność jajników przed 40 r. ż. z brakiem miesiączki

• Spadek estrogenów, wzrost FSH

• Współistnienie chorób autoimmunologicznych : ch. Hashimoto, ch. Adisona, niedoczynność przytarczyc

Profil hormonalny kobiety po menopauzie

• FSH

• 
  LH

• 
  Estradiol

• 
  Progesteron

• 
  DHEA, DHEAS

• 
  Testosteron

Przyczyny krwawień u kobiet w okresie perimenomenopauzalnym

W wyniku braku owulacji dochodzi do:

- wzrostu FSH

-Spadku E2

- spadku P

Co prowadzi do nieregularnego złuszczania przerośniętego endometrium.

Diagnostyka

• Wykluczenie ciąży

• Analiza informacji dotyczących dotychczasowego modelu miesiączkowania

• Badanie ginekologiczne

• Cytologia

• Wyłyżeczkowanie jamy macicy

• Morfologia

• USG

Leczenie:

• Progestageny

• Cyklicznie E i P

• Histerektomia

WADY MACICY

Macica łukowata- pogrubienie środkowej część dna macicy, wada nieistotna klinicznie ponieważ nie wpływu na płodność

Macica dwurożna-

-dolna część macicy i szyjka macicy są prawidłowo ukształtowane, natomiast w górnej komunikujące się jamy macicy. Zewnętrzny kontur macicy jest wklęsły;

-rozpoznanie na podstawie USG, HSG pomocne USG 3D;

-rokowania co do ciąży są dobre, mogą występie problemy z przedwczesną czynnością skurczową. Na etapie wczesnej ciąży mogą być podawane estrogeny

w połączeniu z progesteronem w celu stymulacji wzrostu macicy;

-zabieg chirurgiczny wykonuje się tylko w tylko w przypadku powtarzających się niepowodzeń i po wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn- operacja plastyczna Strassmana

Macica jednorożna

- wykształcony tylko jeden róg macicy połączony z jedynym wykształconym jajowodem;

- najważniejszym parametrem determinującym płodność jest wielkość jamy macicy ( wymiar przednio- tylny >= 3 cm) . Macica jednorożna zwiększa ryzyko utraty ciąży i powikłań jak nieprawidłowe ułożenie , IUGR czy niewydolność szyjki macicy

- każda przebyta ciąża koryguje i poszerza jamę macicy polepszając warunki dla następnej ciąży

- Rozpoznanie na podstawie USG

-Nie ma skutecznej i ogólnie akceptowanej metody poprawy kształtu macicy.

-Rezultaty podejmowanych operacji są dyskusyjne, więc rzadko się operuje

- W przypadku , gdy występuję szczątkowy róg macicy wysłany endometrium i gromadzi się w nim krew, to zostaje on usunięty

Macica podwójna

• Po każdej stronie osobna macica i osobna szyjka macicy. Wymiary każdej z macic są mniejsze lecz zbliżone do prawidłowych

• Często skojarzona z obecnością przegród w górnej części pochwy

• Ultrasonografia z badaniem ginekologicznym wystarczy do stwierdzenia zdwojenia

• Płodność nie jest upośledzona, ale wada zwiększa częstość poronień i nieprawidłowych ułożeń płodu

• Operuję się w przypadku nawykowych poronień i po wykluczeniu innych przyczyn. Przegrody w pochwie należy usuwać tylko wtedy, gdy stwarzają problemy przy współżyciu.

• Na ma możliwości porodu drogami natury oprócz typowych czynników dotyczących każdej kobiety wpływa także położenie i wielkość drugiej „nieciężarnej” macicy. Jeśli nie blokuje ona kanału rodnego szanse SA takie same jaku kobiety z prawidłowa macicą.

Wadom macicy towarzysza często wady układu moczowego ( nerek, pęcherza itp.)

Obraz kliniczny

• Bezobjawowo

• Bolesne miesiączki

• Zaburzenia miesiączkowania

• Niepłodność

• Poronienie nawykowe, porody przedwczesne, niewydolność cieśniowo- szyjkowa

• IUGR

• Powikłania w przebiegu porodu, zaburzona czynność skurczowa

Przegroda macicy

1. Częsta wada

2. Zewnętrzny kontur macicy wygląd prawidłowo; jama macicy jest podzielona w linii środkowej na dwie połowy

3. USG, HyCoSy , USG 3 D, HSG

4. Wpływa na płodność, tkanki z której utworzona jest przegroda jest zazwyczaj słabo ukrwiona pokryta nieprawidłowym endometrium

5. Możliwość zajścia w ciążę i jej donoszenia jest tym większe im mniejsza jest przegroda

Artrezja pochwy

• Zaburzenia rozwoju zatoki urogenitalnej, brak pochwy i prawidłowo wykształconych struktur powyżej

• Objawy pierwotne: amenorrhoea i masa miednicy mniejszej????

• Leczenie: zaawansowana operacja plastyczna
  

---