................................ , dnia .......................

(nazwa miejscowości) (data)

Do:

.....................................................

.....................................................

.....................................................

(nazwa i adres zakładu pracy)

NIP: ............................................

Regon: ........................................

Wnioskodawca:

.....................................................

.....................................................

.....................................................

(imię, nazwisko i adres pracownika)

PESEL: .......................................

NIP: ............................................

W N I O S E K

o jednorazowe odszkodowanie

Na podstawie § 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. nr 234, poz. 1974), niniejszym wnoszę o przyznanie jednorazowego odszkodowania z tytułu choroby zawodowej.

........................................

(podpis pracownika)

1

---