PROTOKÓŁ

ZESTAWIENIA INFORMACJI O OBIEKCIE BUDOWLANYM

BĘDĄCYM BUDYNKIEM MIESZKANLNYM WIELORODZINNYM

wg. stanu na dzień ………………….. r.

1. DANE OGÓLNE

I. INFORMACJE PODSTAWOWE O OBIEKCIE

1. ..............................................................................................................................

/nazwa obiektu - jego charakter /

2. ..............................................................................................................................

/adres pocztowy: kod, miejscowość, ulica, numer/

3. ................................ 4. ............................. 5. ......................................

/forma własności obiektu/ / przypisany symbol PKOB/ /nr ewidencyjny obiektu w ewidn. śr. trw./

6. .............................................................................................................................

/nazwa właściciela obiektu i jego adres /

7. .............................................................................................................................

/Imię i nazwisko osoby aktualnie zarządzającej obiektem/

8. ..................... 9.................. 10. ............................ 11. ...................................

/pow. użytkowa m²/ /kubatura m³/ /pow. zabudowy m²/. /aktualna wartość ewid. zł/

12. ............................. 13. ………........……..…. 14. ….....…………….

/data zakończenia budowy/ /data ostatniej kontroli co pięć lat/ /data ostatniej kontroli co rocznej/

2. STRUKTURA POWIERZCHNIOWA BUDYNKU

Tabela nr 1

L.p.	Wyszczególnienie	Forma własności ^1/	Powierzchnia ewidencyjna Zarządcy w m ^2 2/	Inne istotne informacje i uwagi
1	2	3	4	5
1.	Lokale mieszkalne:
1.1.	lokal nr o liczbie izb
2.	Lokale niemieszkalne o charakterze użytkowym:
2.1.	lokal biurowy
2.2.	lokal handlowy
2.3.	garaż
3.	Pomieszczenia ogólnego użytkowania przez mieszkańców budynku:
3.1.	pralnie
3.2.	suszarnie
3.3.	wózkarnie
4.	Piwnice użytkowe dla mieszkańców
5.	Strych użytkowe przez mieszkańców
6.	Maszynownie dźwigów
7.	Komory zsypowe na kondygnacjach
8.	Klatki schodowe
9.	Inne pomieszczenia niż wymieniono od 1 do 8 wpisz jakie:
9.1.

1. prywatna notarialna, 2. spółdzielcza własnościowa, 3. spółdzielcza lokatorska, 4. komunalna, 5. własność wspólna właścicieli budynku, 6. inna niż wymieniono od 1 do 5, 0 wynajmowana .

2. wpisać tak jak jest w ewidencji Zarządcy budynku.

3. INFORMACJA O POSIADANEJ DOKUMENTACJI I DOKUMENTACH OBIEKTU /art. 56-64 Prawa Budowlanego/.

Tablica nr 2.

L.p.	Wyszczególnienie	Potwierdzenie /zaprze-czenie posiadanej doku-mentacji (lub posiadanych dokumentów)		Uwagi
				Tak „x”	Nie „-”
1	2	3	4	5
1.	Książka obiektu założona w dn. …… z zapisami od … … ……r. /patrz art.64 Prawa Budowlanego/
2.	Dokumentacja budowy i dokumentacja powykonawcza oraz inne dokumenty jakimi dysponuje aktualnie Zarządca /patrz art.60 i 63 Prawa Budowlanego/:
2.1.	-dokumentacja budowy
2.2.	-dokumentacja powykonawcza
2.3.	- instrukcję obsługi i eksploatacji:
2.3.1.	- obiektu
2.3.2.	- instalacji:
2.3.2.1.
2.3.2.2.
2.3.2.3.
2.3.3.	- urządzeń zamontowanych w obiekcie:
2.3.3.1.
2.3.3.2.
2.3.3.3.
3.	Decyzja dot. pozwolenia na użytkowanie obiektu /patrz art. 59 Prawa Budowlanego/ z dnia .......................................... oraz jej zmiany:
3.1.	zmiana decyzji j.w. z dnia ..........................
3.2.	zmiana decyzji j.w. z dnia ..........................
3.3.	zmiana decyzji j.w. z dnia ..........................
4.	Dokumenty z ostatniej kontroli okresowej co 5 lat z dnia ................................../art. 62.1.2 Prawa Budowlanego/ w tym protokoły:
4.1.	- kompleksowego kontroli stanu technicznego obiektu i przydatności do użytkowania z dnia j.w.
4.2.	- estetyki obiektu i jego otoczenia z dnia j.w.
4.3.	- instalacji elektrycznej i piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemienia instalacji i aparatów, z dnia j.w.
4.4.
5.	Dokumenty z okresowych kontroli, co najmniej raz w roku, jakie miały miejsce po ostatniej kontroli obiektu co pięć lat /patrz art. 62.1.1 Prawa Budowlanego./- podaj w kol.3 liczbę protokółów kontroli corocznych , a w kol. 5 liczbę kontroli
5.1.	- elementów obiektu budowlanego narażonych na niszczące działanie wpływów atmosferycznych
5.2.	- instalacji elektrycznych obiektu narażonych na nisz-czące działania wpływów atmosferycznych ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali)
5.3.	- instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali)
5.4.	- instalacji gazowych ( w odniesieniu do obiektu a nie jego lokali)
5.5.	- przewodów kominowych i wentylacyjnych ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali)
5.6.	- elektrycznych urządzeń napędowych
5.7	- kontrola zbiorników ciśnieniowych dokonaną przez UDT
5.8.	- kontroli dźwigów ciśnieniowych dokonaną przez UDT
5.9.
5.10.
6.	Dokumenty z przeglądu instalacji p.poż. wynikających z instrukcji eksploatacji instalacji p.poż. w tym:
6.1.	- przeglądu technicznego sprzętu gaśniczego, dokon-anego wg stanu na dzień .........................
6.2	- przeglądu technicznego p.poż instalacji wodociągo-wej (hydrantów, instalacji tryskaczy …), dokonanego wg stanu na dzień ......................
6.3	- przeglądu instalacji sygnalizacji pożarowej, dokon-anego wg stanu na dzień w dniu ...
6.4	- przeglądu oświetlenia awaryjnego, dokonanego wg stanu na dzień ......................
7.	Dokumenty z przeglądu instalacji i urządzeń; /wynikających z instrukcji eksploatacji obiektu lub warunków techniczno-ekspolatacyjnych urządzenia stanowiącego stałe wyposażenie obiektu / w tym:
7.1.	- przeglądu technicznego …........... dokonanego wg stanu na dzień ......................
7.2.
7.3.
8.	Dokumenty z przeglądu technicznego urządzeń nie objętych instrukcją eksploatacji obiektu, w tym:
8.1.	- przeglądu technicznego wyposażenia placu zabaw, dokonanego wg. stanu na dzień ...................... ……
8.2	przeglądu izolacyjności cieplnej obiektu (i innych dokumentów związany. z certyfikatem budynku), dokonanego wg. stanu na dzień ......................
9.	Dokumentacja projektowa prowadzonych robót tech-nicznych w obiekcie /patrz art. 63 Prawa Budowlanego/ w tym:
9.1.	- dokumentacja projektowa rbm., w tym dotycząca:
9.1.1.
9.1.2.
9.2.	- dokumentacja powykonawcza zrealizowanych i odebranych rbm,, w tym dotycząca :
9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
10.	Protokóły odbioru rbm realizowanych w obiekcie /patrz art. 63 Prawa Budowlanego/ w tym::
10.1.
10.2.
10.3.
11.	Dokumentacja przeglądów z tytułu rękojmi oraz gwarancji do rbm wykonanych w obiekcie/ patrz art. 63 Prawa Budowlanego/:
11.2.1.
11.2.2.
11.2.3.
12.	Ekspertyzy dotyczące oceny stanu technicznego:
12.1.
12.2.
12.3.
13.	Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez organa Nadzoru Budowlanego:
13.1.
13.2.
13.3.
14.	Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez Państwową Straż Pożarnej:
14.1.
14.2.
15.	Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez Państwowej Inspekcję Pracy:
15.1.
15.2.
16.	Protokół z kontroli obiektu przez stację SANEPID
16.1.
16.2.
17.	Protokół Kontroli przez Państwową Inspekcji Ochrony Środowiska
17.1.
17.2.
18.	Protokół Kontroli obiektu dokonane przez Konserwatora Zabytków:
18.1.
18.2.
19.	Protokół z kontroli czy obiekt spełnia przepisy rozporządzenia MSWiA z dnia 2104.2006 r. w spr. ochrony przeciwpożarowej budynków i innych obiektów i terenów (Dz.U. Nr 80 z 2006 r.poz. 563) lub rozporządzenia uprzedniego o podobnej treści.
20.	Protokół z kontroli czy budynek spełnia w odniesieniu do osób niepełnosprawnych warunki określone w rozporządzeniu MI z dnia 12.04.2002 r. w spr. warunków technicznych jaskim powinny odpowiadać budynki ich otoczenia (DFz.U. Nr 75 z 2002 r. poz. 690 z poź.zm)
21.	Protokóły z innych kontroli, jak np. Zakładu Energetycznego, Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji, dostawy gazu itp.:
21,1,
21.2.
22.	Plan sytuacyjny obiektu wg stanu na dzień ..............................
23.	Instrukcja i procedury eksploatacji dotyczące:
23.1
23.2
23.3
23.4
24.	Inne dokumenty /podaj jakie/:
24.1.	Operat szacunkowy wartości obiektu, z dnia: .......
24.2.	Wypis z księgi wieczystej z dnia ...................
24.3.	Plan napraw i wymian
24.4.	Zgłoszenia dot. wad, usterek, uszkodzeń, zniszczeń elementów obiektu
24.5.	Audit energetyczny obiektu z dnia ........................
24.6.	Polisa ubezpieczeniowa
24.7.	Licencja Zarządcy
24.8.
26.9.
26.10.

Informację sporządził: Informacje akceptował:

.......................... ..........................................

/Imię i nazwisko - podpis/ Imię i nazwisko - podpis/

UWAGA:

1. Informację opracowuje aktualny Zarządca obiektu budowlanego.

2. Informacje o podobnym zakresie powinien mieć każdy obiekt budowlany. Jej zakres musi być dostosowany odpowiednio do, charakteru obiektu oraz przepisów, jakie obowiązują dla prowadzonej w nim działalności.

3. Przed każdą kontrolą obiektu osoba kontrolująca powinna zapoznać się przedmiotową informacją, jako istotnym dokumentem dla prowadzonej kontroli.

4. W przypadku kontroli pięcioletniej, kontrolujący powinien dokonać stanu zapisów zawartych w przedmiotowej informacji ze stanem rzeczywistym posiadanych dokumentów. Fakt takiej weryfikacji powianiem znaleźć swoje potwierdzenie w protokóle pokontrolnym.

---