II 17 doc


........................................................................ ........................................................................

(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)

Skierowanie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział/Inspektorat/Biuro*

..................................................................................................

..................................................................................................

(adres)

....................................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy pracy*, w drodze do pracy*, w drodze z pracy* w dniu..................................... r. o godzinie... i dokonania wypłaty jednorazowego odszkodowania*:

Pani/Pana*................................................................................, córkę/syna*...............................................................................,

(imię i nazwisko)

urodzoną/urodzonego............................................................... w miejscowości........................................................................,

(data urodzenia)

w województwie......................................................................., legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym serii...
i numerze...................................................., PESEL...................................................., NIP..................................................,

zamieszkałą/zamieszkałego w.................................................., ulica/aleja/plac*.......................................................................,

numer domu..., numer mieszkania...

Jednocześnie oświadczamy:

  1. wymieniona/wymieniony* pracownica/pracownik* zatrudniona/zatrudniony* jest w naszym zakładzie pracy od dnia
    ..................................... r. na stanowisku................................................................................ w wymiarze........................... na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony/określony od dnia..................................... r. do dnia..................................... r./na umowę zlecenie*;

  2. zakład jest jednostka gospodarki uspołecznionej/nieuspołecznionej*;

  3. zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco do:....................................................................................
    ..............................................................................................................................................................................................,

(nazwę i siedziba banku)

na konto numer:

  1. REGON:...............................................................................................................................................................................;

  2. NIP:......................................................................................................................................................................................;

  3. EKD:......................................................................................................................................................................................

Załączniki:

  1. ............................................................................................

  2. ............................................................................................

  3. ............................................................................................

  4. ............................................................................................

..........................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

* - niepotrzebne skreślić

1



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zad II 17
term-2009-II.17
II 17
15cm sIG Ausf. GW II Sturmpanzer, DOC
PU-wyklad II-17.03.08, prawo pracy i prawo urzędnicze
Scenariusz zajęć zintegrowanych dla klasy II 17.09, do sprawdzenia śmietnisko, praktyki pedagogiczne
jezyk polski, powinowactwo duchowe bohaterow literackich, II-17 "I - przeszłość powróci ideą&q
PBRC wykĹ? II (17 10 2015)
II 17 GBC
17 doc
a (17) doc
II 07 doc
tabela (17) doc
7 (17) doc
Półprzewody pytania z II kolokwium doc
b (17) doc
II 13 doc
II 01 (2) doc
doskonalenie kozłowania praw lewa kl 6 ab 17 doc

więcej podobnych podstron