Katedra i Klinika Psychiatrii PAM

Szczecin ul. Broniewskiego 26

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Jerzy Samochowiec

HISTORIA CHOROBY

Nazwisko i imię: (inicjały):

Rozpoznanie (ostateczne) :

STUDENT ASYSTENT

DANE OGÓLNE

Imię i nazwisko: (inicjały)

Data urodzenia:

Miejsce zamieszkania:

Zawód:

Wykształcenie :

Stan cywilny:

Data przyjęcia do szpitala:

BADANIE INTERNISTYCZNE

STAN NEUROLOGICZNY

AUTOANAMNEZA

+Choroby przebyte, choroby społeczne (wymienić), używki, nałogi, wywiad ginekologiczny

Wywiad rodzinny

DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE

1. Osobowość przedchorobowa

2. Rozwój zaburzeń (opisowo)

3. Obecna hospitalizacja

OCENA STANU PSYCHICZNEGO (konkretna terminologia psychiatryczna)

ROZPOZNANIE WSTĘPNE :

RÓŻNICOWANIE:

ROZPOZNANIE OSTATECZNE:

PROPONOWANE LECZENIE:

ROKOWANIE:

1. krótkoterminowe

2. długoterminowe