(**)

………………………………………….………… .……….………………………

………………………………………………….… ^{(miejscowość i data)}

…………………………………………………….

^{(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres do korespondencji i telefon)}

Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Nowym Targu

ul. Jana Kazimierza 22, 34-400 Nowy Targ

WNIOSEK

o udzielenie pozwolenia na użytkowanie

obiektu budowlanego

Zgodnie z art. 55, art. 56 ust.1, art.57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (jednolity tekst: Dz. U. Nr 207 z 2003r., poz. 2016 z późniejszymi zmianami), zawiadamiam o zakończeniu budowy (części budowy)obiektu budowlanego:

..............................................................................................................................................................

(nazwa i rodzaj obiektu).

zrealizowanego w miejscowości ...............................................rok zakończenia budowy: .................................

przy ul. ............................................................................... na działce(działkach) ewid. nr ……………............

………………………………………………………………………. w oparciu o pozwolenie na budowę znak: .................................................................................. z dnia ........................................................... wydane przez...................................................................................................................................................................... .

Ilość budynków na posesji inwestora ......................... , nr budynku sąsiada ........................................................

I wnoszę /my o udzielenie pozwolenia na jego użytkowanie

• Rodzaj oddawanego obiektu: nowy, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, zmiana sposobu użytkowania, adaptacja, mieszkalny, niemieszkalny /właściwe podkreślić/

^(*) Dane techniczne obiektu:

część mieszkalna/biurowa/usługowa: część gospodarcza /usługowa/ garaż:

ogólne z decyzji

	Kubatura [m^3] :.......................................		Kubatura [m^3] :..............................
	Pow. zabudowy[m^2]:.............................. .		Pow. zabudowy[m^2]:.......................
	Pow. użytkowa [m^2]:................................		Pow. użytkowa [m^2]:......................
	Pow. całkowita [m^2]:................................
	Ilość izb [szt.]:..........................................		^(*) Wyposażenie budynku:
	Ilość mieszkań[szt.]:.................................		Instalacja wodna (tak / nie)
	Ilość kondygnacji nadziemnych: ............		Ciepła woda dostarczana centralnie (tak / nie)
	Ilość kondygnacji podziemnych: ............		Ustęp spłukiwany (tak / nie)
oddawanej części			Łazienka z odp. wody (tak / nie)
	Kubatura [m^3] :........................................		Centralne ogrzewanie
	Pow. zabudowy[m^2]:................................		(olejowe, gazowe, opał stały)
	Pow. użytkowa [m^2]:................................		Gaz sieciowy (tak / nie)
	Pow. całkowita [m^2]:................................
	Ilość izb [szt.]:..........................................			L.p.	Wys. [m]
	Ilość mieszkań[szt.]:.................................			piwnica (sutereny)
	Ilość kondygnacji nadziemnych: .............			parter
	Ilość kondygnacji podziemnych: .............			poddasze ( I piętro)
					 [m] =

• ^(*)Inwestor oświadcza że jest rolnikiem: (tak / nie)

• ^(*)Rodzaj ścian budynku: ognioodporne / nieognioodporne

• Forma budownictwa /właściwe podkreślić/ :

indywidualne (inne niż sprzedaż lub wynajem), indywidualne (na sprzedaż lub wynajem), spółdzielcze, na sprzedaż

lub wynajem, komunalne, społeczne czynszowe, zakładowe

• Technologia wznoszenia budynku /właściwe podkreślić/ :

tradycyjna udoskonalona, wielkopłytowa, wielkoblokowa, monolityczna, kanadyjska,

inna ...................................................................................................... .

• Oświadczam, że budynek jest podłączony do:

1. kanalizacji miejskiej, wiejskiej, /właściwe podkreślić/

2. bezodpływowego szczelnego zbiornika ścieków o pojemności ..................m³ , oczyszczalni przydomowej.

• Pobór wody:

1. Studnia: kopana, wiercona, stara, nowa /właściwe podkreślić/

2. Przyłącz wodociągowy:

• ze studni j.w.

• z wodociągu (miejski, wiejski, zagrodowy, indywidualny)

Do w/w zawiadomienia załączam (zaznaczyć „x”):

 1. Oryginał dziennika budowy

 2. Oświadczenie Kierownika budowy:

a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami

b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie korzystania - drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu

 3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.

4. Protokoły badań i sprawdzeń

 przewodów kominowych (dymowych, spalinowych, wentylacyjnych)

 instalacji elektrycznej

 instalacji piorunochronnej

 instalacji gazowej

 instalacji urządzeń służących ochronie środowiska

 instalacji technologicznych

 inne.

5. Potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy (zgodnie z odrębnymi przepisami):

 energetycznego (przyłącz napowietrzny, przyłącz kablowy ziemny)

 wodociągowego

 kanalizacyjnego

 gazowego

 ciepłowniczego

 inne.

 6. Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą obiektu budowlanego wraz z infrastrukturą .

 7. Uwiarygodnioną (przez właściwy organ) kserokopię ostatecznej decyzji

o pozwoleniu na budowę.

 8. Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego,

z naniesionymi zmianami (czerwonym kolorem)- potwierdzone przez projektanta

(dotyczy zmian nieistotnych).

9. Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy Prawo Budowlane:

 Państwowa Inspekcja Sanitarna

 Państwowa Inspekcja Pracy

 Państwowa Straż Pożarna

 10. Ekspertyza techniczna potwierdzająca przydatność obiektu do użytkowania

 11. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku.

10. Inne:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…..……………................................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

---