HISTORIA CHOROBY
Wywiad rodzinny
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres:
Matka : lat , pracuje jako
Ojciec : lat , pracuje jako
Dziecko skierowane do leczenia klinicznego przez z powodu
Wywiad społeczny
Matka -lat -zdrowa
Ojciec -lat -zdrowy
Rodzeństwo :
Warunki mieszkaniowe:mieszkanie jasne , suche , ilość izb- , ilość osób zamieszkujących- dziecko śpi oddzielnie
Sytuacja materialna rodziny :
Dziecko uczęszcza do żłobka , przedszkola , szkoły
Wywiad rozwojowy
Ciąża z rzędu , bez wcześniejszych poronień; stan zdrowia matki podczas ciąży był dobry, nie przyjmowała żadnych leków. Poród o czasie, prawidłowy, siłami natury
Stan dziecka po urodzeniu : ilość pkt.wg.Apgar - , masa urodzeniowa -
Rozwój psycho-motoryczny:dziecko zaczęło siadać w wieku miesięcy , chodzić w wieku miesięcy ,
mówić w wieku miesięcy.Uzębienie : zębów mlecznych , zębów stałych.Rozwój psychomotortczny
prawidłowy.
Odżywianie :dziecko było karmione piersią do miesiąca życia , potem karmione mieszankami mlecznymi.
Uczuleń na pokarmy nie stwierdza się .Obecnie dziecko jest karmione wg. Diety M1. Apetyt na ogół jest dobry,
Bywają jego niewielkie zakłócenia ze względu na toczącą się chorobę.
Szczepienia profilaktyczne wg. kalendarza szczepień.
Wywiad dotyczący przebytych chorób zakaźnych i niezakaźnych oraz zabiegów chirurgicznych :
Wywiad dotyczący obecnej choroby :dziecko choruje na , od około ,objawy , stosowane leczenie
BADANIE PRZEDMIOTOWE w dniu :
1.Stan ogólny dziecka :dobry
tętno- ; ilość oddechów - ; temp.
Stan świadomości zachowany
2.Rozwój fizyczny :
budowa ciała prawidłowa , eutrepsja
waga - kg.-należna do wieku
wzrost - cm
obwód głowy - cm
obwod klatki piersiowej - cm
proporcje ciała prawidłowe
3.Rozwój psycho-motoryczny : opóżniony , prawidłowy
4.Skóra :
czysta , różowa , ucieplona prawidłowo , sprężysta i elastyczna
5.Tkanka podskórna : miernie rozwinięta
6.Węzły chłonne : nie macalne , nie powiększone ,wielkości cm. , spoiste , bolesne , przesuwalne względem skóry i podłoża , pojedyńcze , w pakietach , skóra nad węzłami nie zmieniona .
7.Układ kostny : prawidłowy
czaszka :prawidłowa , ciemię przednie , tylne zarośnięte
kości czaszki : twarde , zniekształcone w okolicy
klatka piersiowa : prawidłowa
kończyny : prawidłowe
kręgosłup : bez zniekształceń
8.Układ stawowy : ruchomość czynna
9.Układ mięśniowy : odpowiedni do wieku , napięcie mięśni prawidłowe
10.Głowa : symetryczna , na opuk niebolesna ,punkty ujść nerwu V(1,2,3) na ucisk nie wrażliwe.
11.Gałki oczne : osadzone prawidłowo , exophtalmus , enophtalmus , ptosis , zez zbieżny , rozbieżny oka
ruchome prawidłowo , nystagmus (oczopląs), obj. Graefego , Kochera , Moebiusa , Stelwaga
powieki : prawidłowe
spojówki : blade , różowe , przekrwione ,entropion ,extropion , bez wydzieliny patolog.
twardówki : białe , błękitne , zażółcone
źrenice :równe , okrągłe , na światło , nastawność reagują prawidłowo
mydriasis , miosis , anisocoria , obj.Argyll-Robertsona
ostrość wzroku :prawidłowa , dalekowidz , krótkowidz
12.Nos : symetryczny , obustronnie drożny , wydzielina -nie stwierdza się ,skąpa , obfita , ropna , krwista , śluzowa
13.Uszy : kształt prawidłowy , osadzone prawidłowo , bez wydzieliny patologicznej z przewodu słuchowego zewn. , wyrostek sutkowy , skrawek na ucisk nie bolesne.
14.Jama ustna : czerwień wargowa prawidłowa ,
śluzówki : wilgotne, podsychające , suche , blade , różowe , nie obłożone nalotem , bez wykwitów patolog.
język : ruchomy prawidłowo , wilgotny , podsychający , suchy , barwy różowej , czysty , obłożony skąpym ,
obfitym nalotem barwy
uzębienie : mleczne , stałe , uporządkowane
15.Gardło :
migdałki : nie powiększone , czyste ,obłożone nalotem
tylna ściana gardła : zaczerwieniona , czysta
podniebienie miękkie : twarde :
16.Szyja :symetryczna , ruchoma prawidłowo
gruczoł tarczowy -niepowiększony , symetryczny , szmer naczyniowy nie obecny
17.Klatka piersiowa : symetryczna , prawidłowa , ustawiona wdechowo , rozedmowa , szewska , kurza ,płaska
tor oddechowy : piersiowy , brzuszny , mieszany
ruchomość oddechowa : prawidłowa , upośledzona
18.płuca : jawny , bębenkowy , przytłumiony , stłumiony
granice płuc prawidłowe( )
szmer pęcherzykowy : prawidłowy , osłabiony , zaostrzony , szorstki , z wydłużonym wydechem
szmer oskrzelowy :
rzężenia : wilgotne , grubo-,średnio-, drobnobańkowe wysłuchiwane nad
suche : świsty , furczenia , gwizdy
tarcie opłucnowe : nie obecne
19.Serce :
okolice serca zewn. bez zmian ,garb sercowy nie widoczny
uderzenie koniuszkowe nie widoczne , wyczuwalne w , rozlane ,unoszące
akcja serca miarowa , /min. , niemiarowość zupełna , extrasystole
tony : głośne , ciche ,głuche , prawidłowo akcentowane
szmery : nie stwierdza się
tętno na tętnicach obwodowych zgodne z akcją serca , deficyt
RR / mmHg
Układ żylny obwodowy : prawidłowy
20.Jama brzuszna :
brzuch symetryczny , wysklepiony poniżej , powyżej , w poziomie klatki piersiowej
naczynia żylne krążenia obocznego nie widoczne
pępek :wciągnięty , uwypuklony , w poziomie powłok
palpacją powierzchowną i głęboką nie stwierdzam obecności oporów patologicznych , powłoki miękkie ,obrona
mięśniowa nie obecna , objawy otrzewnowe (-)
objaw Goldflama lewy , prawy (-) , obj.Chełmońskiego(-)
perystaltyka : słyszalna ,prawidłowa , leniwa ,wzmożona
wątroba : macalna , wystaje na cm poniżej łuku żebrowego , gładka , wyboista , twarda , miękka , bolesna , tkliwa , brzeg wątroby zaokrąglony , ostry
śledziona nie macalna
płyn w jamie brzusznej nie obecny
pierścienie przepuklinowe : wolne ,przepuklina kresy białej , pępkowa , pachwinowa prosta , skośna ,mosznowa
21.Narządy płciowe : zewn. bez zmian
22.Ukł.nerwowy :
objawy oponowe :sztywność karku (-), obj.Kerniga(-),Brudzińskiego górny(-),dolny(-),Flataua(-),Amosa(-)
obj.Chwostka (-)
odruchy : ścięgniste i okostnowe równe , żywe , wyrównane , osłabione , zniesione , obj.Babińskiego (-)
Rozpoznanie wstępne :
Obserwacje :
Badania laboratoryjne :
Badania zalecane :
Rozpoznanie :
Leczenie :
Rokowanie :
Epikryza :