HISTORIA 20


HISTORIA CHOROBY

Wywiad rodzinny

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Adres:

Matka : lat , pracuje jako

Ojciec : lat , pracuje jako

Dziecko skierowane do leczenia klinicznego przez z powodu

Wywiad społeczny

Matka -lat -zdrowa

Ojciec -lat -zdrowy

Rodzeństwo :

Warunki mieszkaniowe:mieszkanie jasne , suche , ilość izb- , ilość osób zamieszkujących- dziecko śpi oddzielnie

Sytuacja materialna rodziny :

Dziecko uczęszcza do żłobka , przedszkola , szkoły

Wywiad rozwojowy

Ciąża z rzędu , bez wcześniejszych poronień; stan zdrowia matki podczas ciąży był dobry, nie przyjmowała żadnych leków. Poród o czasie, prawidłowy, siłami natury

Stan dziecka po urodzeniu : ilość pkt.wg.Apgar - , masa urodzeniowa -

Rozwój psycho-motoryczny:dziecko zaczęło siadać w wieku miesięcy , chodzić w wieku miesięcy ,

mówić w wieku miesięcy.Uzębienie : zębów mlecznych , zębów stałych.Rozwój psychomotortczny

prawidłowy.

Odżywianie :dziecko było karmione piersią do miesiąca życia , potem karmione mieszankami mlecznymi.

Uczuleń na pokarmy nie stwierdza się .Obecnie dziecko jest karmione wg. Diety M1. Apetyt na ogół jest dobry,

Bywają jego niewielkie zakłócenia ze względu na toczącą się chorobę.

Szczepienia profilaktyczne wg. kalendarza szczepień.

Wywiad dotyczący przebytych chorób zakaźnych i niezakaźnych oraz zabiegów chirurgicznych :

Wywiad dotyczący obecnej choroby :dziecko choruje na , od około ,objawy , stosowane leczenie

BADANIE PRZEDMIOTOWE w dniu :

1.Stan ogólny dziecka :dobry

tętno- ; ilość oddechów - ; temp.

Stan świadomości zachowany

2.Rozwój fizyczny :

budowa ciała prawidłowa , eutrepsja

waga - kg.-należna do wieku

wzrost - cm

obwód głowy - cm

obwod klatki piersiowej - cm

proporcje ciała prawidłowe

3.Rozwój psycho-motoryczny : opóżniony , prawidłowy

4.Skóra :

czysta , różowa , ucieplona prawidłowo , sprężysta i elastyczna

5.Tkanka podskórna : miernie rozwinięta

6.Węzły chłonne : nie macalne , nie powiększone ,wielkości cm. , spoiste , bolesne , przesuwalne względem skóry i podłoża , pojedyńcze , w pakietach , skóra nad węzłami nie zmieniona .

7.Układ kostny : prawidłowy

czaszka :prawidłowa , ciemię przednie , tylne zarośnięte

kości czaszki : twarde , zniekształcone w okolicy

klatka piersiowa : prawidłowa

kończyny : prawidłowe

kręgosłup : bez zniekształceń

8.Układ stawowy : ruchomość czynna

9.Układ mięśniowy : odpowiedni do wieku , napięcie mięśni prawidłowe

10.Głowa : symetryczna , na opuk niebolesna ,punkty ujść nerwu V(1,2,3) na ucisk nie wrażliwe.

11.Gałki oczne : osadzone prawidłowo , exophtalmus , enophtalmus , ptosis , zez zbieżny , rozbieżny oka

ruchome prawidłowo , nystagmus (oczopląs), obj. Graefego , Kochera , Moebiusa , Stelwaga

powieki : prawidłowe

spojówki : blade , różowe , przekrwione ,entropion ,extropion , bez wydzieliny patolog.

twardówki : białe , błękitne , zażółcone

źrenice :równe , okrągłe , na światło , nastawność reagują prawidłowo

mydriasis , miosis , anisocoria , obj.Argyll-Robertsona

ostrość wzroku :prawidłowa , dalekowidz , krótkowidz

12.Nos : symetryczny , obustronnie drożny , wydzielina -nie stwierdza się ,skąpa , obfita , ropna , krwista , śluzowa

13.Uszy : kształt prawidłowy , osadzone prawidłowo , bez wydzieliny patologicznej z przewodu słuchowego zewn. , wyrostek sutkowy , skrawek na ucisk nie bolesne.

14.Jama ustna : czerwień wargowa prawidłowa ,

śluzówki : wilgotne, podsychające , suche , blade , różowe , nie obłożone nalotem , bez wykwitów patolog.

język : ruchomy prawidłowo , wilgotny , podsychający , suchy , barwy różowej , czysty , obłożony skąpym ,

obfitym nalotem barwy

uzębienie : mleczne , stałe , uporządkowane

15.Gardło :

migdałki : nie powiększone , czyste ,obłożone nalotem

tylna ściana gardła : zaczerwieniona , czysta

podniebienie miękkie : twarde :

16.Szyja :symetryczna , ruchoma prawidłowo

gruczoł tarczowy -niepowiększony , symetryczny , szmer naczyniowy nie obecny

17.Klatka piersiowa : symetryczna , prawidłowa , ustawiona wdechowo , rozedmowa , szewska , kurza ,płaska

tor oddechowy : piersiowy , brzuszny , mieszany

ruchomość oddechowa : prawidłowa , upośledzona

18.płuca : jawny , bębenkowy , przytłumiony , stłumiony

granice płuc prawidłowe( )

szmer pęcherzykowy : prawidłowy , osłabiony , zaostrzony , szorstki , z wydłużonym wydechem

szmer oskrzelowy :

rzężenia : wilgotne , grubo-,średnio-, drobnobańkowe wysłuchiwane nad

suche : świsty , furczenia , gwizdy

tarcie opłucnowe : nie obecne

19.Serce :

okolice serca zewn. bez zmian ,garb sercowy nie widoczny

uderzenie koniuszkowe nie widoczne , wyczuwalne w , rozlane ,unoszące

akcja serca miarowa , /min. , niemiarowość zupełna , extrasystole

tony : głośne , ciche ,głuche , prawidłowo akcentowane

szmery : nie stwierdza się

tętno na tętnicach obwodowych zgodne z akcją serca , deficyt

RR / mmHg

Układ żylny obwodowy : prawidłowy

20.Jama brzuszna :

brzuch symetryczny , wysklepiony poniżej , powyżej , w poziomie klatki piersiowej

naczynia żylne krążenia obocznego nie widoczne

pępek :wciągnięty , uwypuklony , w poziomie powłok

palpacją powierzchowną i głęboką nie stwierdzam obecności oporów patologicznych , powłoki miękkie ,obrona

mięśniowa nie obecna , objawy otrzewnowe (-)

objaw Goldflama lewy , prawy (-) , obj.Chełmońskiego(-)

perystaltyka : słyszalna ,prawidłowa , leniwa ,wzmożona

wątroba : macalna , wystaje na cm poniżej łuku żebrowego , gładka , wyboista , twarda , miękka , bolesna , tkliwa , brzeg wątroby zaokrąglony , ostry

śledziona nie macalna

płyn w jamie brzusznej nie obecny

pierścienie przepuklinowe : wolne ,przepuklina kresy białej , pępkowa , pachwinowa prosta , skośna ,mosznowa

21.Narządy płciowe : zewn. bez zmian

22.Ukł.nerwowy :

objawy oponowe :sztywność karku (-), obj.Kerniga(-),Brudzińskiego górny(-),dolny(-),Flataua(-),Amosa(-)

obj.Chwostka (-)

odruchy : ścięgniste i okostnowe równe , żywe , wyrównane , osłabione , zniesione , obj.Babińskiego (-)

Rozpoznanie wstępne :

Obserwacje :

Badania laboratoryjne :

Badania zalecane :

Rozpoznanie :

Leczenie :

Rokowanie :

Epikryza :



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Historia, 20, 20
Historia (20)
1 WYKŁAD I rys historyczny 20 02 2007
Kowal Prawdziwa historia (20)
Film Sound History 20 s
historyjka obrazkowa 20
Historia doktryn politycznych i prawnych (20 stron), HISTORIA DOKTRYN
Historia kultury, Kultura historii- wyklad 20.03.2011, Kultura historii
Historia kultury, historia kultury- wyklad 20.02.2010, Historia kultury
Kostrowicka, Landau Historia gospodarcza 20 wiek
Historia Prawa Publicznego 2 (20 godzin)
historia polski, mala konstytucja z 20 02 1919, UCHWAŁA SEJMU
Historia?ministracji$ 11 20 Nieznany
HISTORIA STOSUNKÓW MIĘDZYNARODOWYCH wykład 20 12 07
20 Siec Internet historia, po Nieznany (2)
Tekst nr 20 Budowa wenętrzna Polski Piastowskiej, Dokumenty. Hasło - Krzaczki, Teksty źródłowe do na
Historia Wychowania 17- 25, 20
Kostrowicka Historia gospodarcza 20 wiek

więcej podobnych podstron