Toruń, dn. 10/10/ 1999 r.
.............................................
pieczęć nagłówkowa pracodawcy
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ul. Mickiewicza
w Toruniu
Egz. Nr
Zakład pracy P.P.UH. " JANCEL " w Lubicz ul. Warszawska 42, kieruje na badanie do lekarza orzecznika, w celu ustalenia procentu doznanego uszczerbku na zdrowiu pracownika :
IMIĘ I NAZWISKO Plaskot Stanisław syn/córka* Juliana
DATA I MIEJSCE URODZENIA 19/12/1960 w Tylice
ADRES ZAMIESZKANIA 87 - 148 Tylice
PESEL 60151912136 KOD ZAWODU 931301
który /a/ uległ /a/ wypadkowi:
w dniu .................................... r.
NASZ NR REGON 870517850 NR EKD
ROZLICZAMY SKŁADKI ZUS NKP ()
JESTEŚMY ZAKŁADEM PRACY
Za zgodność kserokopii z oryginałami potwierdzam ...........................................................................
(podpis kierownika zakładu pracy lub osoby upoważnionej)
W załączeniu przesyłamy:
Protokół Powypadkowy Nr 4 z dnia 3.12.2004
Kartę Wypadku N r .
2. Zaświadczenie o stanie zdrowia poszkodowanego /ej/ -
3.
4. .
5. Zwolnienia lekarskie (kserokopie) - / od do /
6. Dokumentacja lekarska (kserokopia) - /kart ponumerowanych szt. /
Informacja o wypadku
*/ Niewłaściwe skreślić
Wyk. w 2 egz.
Egz. Nr 1 - a/a
Egz. Nr 2 - adresat