GRYPA PTASIA H5N1 JAKO POTENCJALNE ZAGROŻENIE NOWĄ PANDEMIĄ GRYPY WŚRÓD LUDZI.
Co to jest grypa ptasia (GP)?
Choroba zakaźna zwierząt wywoływana przez wirusy, które zwykle zakażają tylko ptaki i rzadziej, świnie. Zaś w rzadkich okolicznościach mogą przekroczyć barierę gatunkową i zakazić ludzi.
U ptactwa domowego (drobiu) wir. GP wywołują dwie postacie choroby (zależnie od niskiej bądź wysokiej zjadliwości): łagodną (słabe objawy jak przerzedzenie opierzenia, przerwy w znoszeniu jaj), która łatwo przeoczyć i ciężką, atakującą wiele narządów wewnętrznych, szybko rozprzestrzeniającą się w stadzie i śmiertelną do 100% w ciągu 48 godz.
Wirusy grypy (WG):
3 typy: A, B, C.
B - tylko u człowieka (małe ogniska rodzinne);
C - u człowieka (łagodne zachorowania) i świń;
A - zwany typem epidemicznym, występuje u człowieka, ptaków, świń, koni i ssaków morskich (rezerwuar naturalny - dzikie ptactwo wodne, zwł. dzikie kaczki)
Ze wzgl. na różnice w glikoproteinach powierzchniowych, tj. hemaglutyninie (H) i neuraminidazie (N), wśród wirusów typu A wyróżnia się 16 podtypów H (H1 - H16) i 9 podtypów N (N1 - N9), jednak u człowieka izolowano jak do tej pory jedynie szczepy podtypu A(H1N1(, A(H2N2) i A(H3N2).
Jakie wirusy wywołują postać ciężką GP?
Tylko w. podtypu H5 i H7 (chociaż nie wszystkie) wywołują postać ciężką GP. Zostają wprowadzone do stad drobiu w postaci słabo zjadliwej i poprzez krążenie w nich (pasaże) mogą mutować, zwykle w ciągu kilku miesięcy, do postaci wysoce zjadliwej.
Czy ptaki wędrowne rozsiewają wysoce zjadliwe wirusy GP?
Rola ptaków wędrownych nie jest tu do końca jasna. Dzikie ptaki wodne uważane są za naturalny rezerwuar wszystkich wirusów grypy A. Prawdopodobnie od wieków były one bezobjawowymi nosicielami tych wirusów. Uznaje się je również za nosicieli podtypów H5 i H7, lecz zwykle w postaci o niskiej zjadliwości. Liczne okoliczności wskazują, że ptaki wędrowne mogą wprowadzić do stad drobiu wirusy H5 i H7 o niskiej zjadliwości, mutujące następnie do postaci wysoce zjadliwej.
W przeszłości tak się działo. Ostatnie wydarzenia zwiększają jednak prawdopodobieństwo, że obecnie ptaki wędrowne mogą bezpośrednio rozsiewać wirus H5N1 w formie wysoce zjadliwej. Przewiduje się więc jego dalszy rozsiew na nowe obszary.
Co jest szczególnego w obecnej epidemii wśród drobiu?
Obecna epidemia ciężkiej postaci GP, która rozpoczęła się w południowo-wschodniej Azji w połowie 2003 r. jest największą i najpoważniejszą spośród dotąd obserwowanych. Nigdy przedtem w historii tej choroby nie było objętych jednocześnie aż tyle krajów i nigdy nie było tak ogromnych strat wśród drobiu.
Czynnik przyczynowy - wirus H5N1, okazał się wyjątkowo inwazyjny. Nie tylko spowodował śmierć i zniszczenie ok. 150 milionów ptaków, ale stał się endemiczny w wielu częściach Indonezji, Wietnamu, w niektórych częściach Kambodży, Chin, Tajlandii i Laosie. Przewiduje się, że opanowanie choroby wśród drobiu zajmie szereg lat.
W. H5N1 jest również przedmiotem szczególnej uwagi, jeśli chodzi o zdrowie ludzi.
Szerokie rozpowszechnienie w. H5N1 w populacjach drobiu sprowadza dwa rodzaje ryzyka dla zdrowia ludzi:
Pierwszym jest ryzyko bezpośredniego zakażenia, gdy wirus przechodzi z drobiu na ludzi powodując ciężką chorobę.
Spośród kilku wirusów GP, które przekroczyły barierę gatunkową zakażając ludzi, H5N1 spowodował największą liczbę ciężkich zachorowań i zgonów ludzi.
W przeciwieństwie do zwykłej grypy sezonowej, w której infekcja powoduje większości ludzi umiarkowane objawy ze strony układu oddechowego, choroba spowodowana przez W.H5N1 cechuje się agresywnym przebiegiem, z gwałtownym pogarszaniem się stanu chorego i wysoką śmiertelnością, przekraczającą 50%. Powszechne jest wirusowe zapalenie płuc i uszkodzenie wielu narządów. Większość stanowiły zachorowania uprzednio zdrowych dzieci i młodych dorosłych.
Jak dochodzi do zakażenia ludzi?
Główną drogą zakażenia jest kontakt bezpośredni z zakażonym drobiem albo z powierzchniami lub przedmiotami zanieczyszczonymi jego odchodami. Dotąd większość zachorowań ludzi wystąpiła w rejonach miejskich lub podmiejskich gdzie wielu domowych hodowców utrzymuje małe stada drobiu często swobodnie chodzącego po obejściu, czasem wchodzącego do domu lub na miejsca zabaw dzieci. Duże porcje wirusów wydalane z odchodami drobiu stwarzają wysoką ekspozycję na zakażenie poprzez kontakt z zanieczyszczonymi łajnem kurzym powierzchniami. Ponadto, ponieważ w Azji wiele gospodarstw domowych utrzymuje się z hodowli drobiu i stanowi on ich główne pożywienie, wiele rodzin sprzedaje lub bije i spożywa kurczęta wtedy, gdy oznaki choroby pojawiają się w stadzie. Ekspozycja na zakażenie jest największa podczas uboju, oskubywania z piór, rozdrabniania mięsa i obróbki kulinarnej. Nie ma żadnego dowodu, aby spożycie właściwie ugotowanego mięsa drobiowego lub jaj stało się źródłem zakażenia.
Na szczęście H5N1 jest, jak dotąd wirusem mało zakaźnym. Do zakażenia dochodzi bowiem rzadko, pomimo wysokiej i wielokrotnej ekspozycji (bliski kontakt z chorym i padłym drobiem w hodowlach przydomowych i tysiącami chorych kurcząt w fermach oraz przy uboju i nawet spożywani mięsa ze sztuk pochodzących ze stada w którym pojawia się już choroba, zwł. w Azji).
Chociaż liczba zachorowań ludzi związana z aktualną epidemią GP przekroczyła kilkaset przypadków, to jest to bardzo mało w porównaniu z gigantyczną liczbą zakażonych ptaków i masywnością jak i wielokrotnością ekspozycji ludzi.
Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO
30 April 2008
Country
|
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
Total |
|||||||
|
cases |
deaths |
cases |
deaths |
cases |
deaths |
cases |
deaths |
cases |
deaths |
cases |
deaths |
cases |
deaths |
Azerbaijan |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
8 |
5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
8 |
5 |
Cambodia |
0 |
0 |
0 |
0 |
4 |
4 |
2 |
2 |
1 |
1 |
0 |
0 |
7 |
7 |
China |
1 |
1 |
0 |
0 |
8 |
5 |
13 |
8 |
5 |
3 |
3 |
3 |
30 |
20 |
Djibouti |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
Egypt |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
18 |
10 |
25 |
9 |
7 |
3 |
50 |
22 |
Indonesia |
0 |
0 |
0 |
0 |
20 |
13 |
55 |
45 |
42 |
37 |
16 |
13 |
133 |
108 |
Iraq |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
2 |
Lao People's Democratic Republic |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
2 |
0 |
0 |
2 |
2 |
Myanmar |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
Nigeria |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
Pakistan |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
1 |
0 |
0 |
3 |
1 |
Thailand |
0 |
0 |
17 |
12 |
5 |
2 |
3 |
3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
25 |
17 |
Turkey |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
12 |
4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
12 |
4 |
Viet Nam |
3 |
3 |
29 |
20 |
61 |
19 |
0 |
0 |
8 |
5 |
5 |
5 |
106 |
52 |
Total |
4 |
4 |
46 |
32 |
98 |
43 |
115 |
79 |
88 |
59 |
31 |
24 |
382 |
241 |
Total number of cases includes number of deaths.
WHO reports only laboratory-confirmed cases.
All dates refer to onset of illness.
Corporate links |
Drugie ryzyko, o jeszcze większym znaczeniu, polega na tym, że jeśli zaistnieją wystarczające warunki, wirus H5N1 może zmienić się w formę o wysokiej zakaźności dla ludzi i może zacząć łatwo szerzyć się z człowieka na człowieka. Taka zmiana mogłaby stanowić znak rozpoczęcia pandemii u ludzi.
Jakie jest ryzyko wybuchu pandemii?
Pandemia może się zacząć, jeśli jednocześnie zaistnieją 3 warunki:
Pojawi się nowy podtyp wirusa grypy;
Będzie zakażał ludzi wywołując poważną chorobę;
Będzie łatwo i nieprzerwanie rozprzestrzeniał się wśród ludzi.
H5N1 spełnia 2 pierwsze warunki. Ryzyko, że spełni trzeci będzie istniało tak długo, jak długo istnieją możliwości zakażenia człowieka tym wirusem. Te możliwości, z kolei, bdą istniały tak długo, jak długo trwać będzie krążenie wirusa wśród ptaków.
Jak w. H5N1 mógłby stać się wirusem pandemicznym?
Możliwe są dwa mechanizmy:
Wymiany materiału genetycznego(tzw. genetycznej reasortacji tj. wymiany całych fragmentów jednoniciowego kwasu rybonukleinowego = shift antygenowy) pomiędzy wirusami ludzkimi i ptasimi podczas koinfekcji w organizmie człowieka lub świni. Reasortacja mogłaby doprowadzić do pojawienia się w pełni zakaźnego wirusa pandemicznego, czego zwiastunem byłby gwałtowny wybuch fali zachorowań.
Proces, bardziej stopniowy, mutacji adaptacyjnej w wyniku której, zdolność wirusa wiązania się z komórkami ludzkimi wzrasta podczas kolejnych zakażeń ludzi. Mutacja adaptacyjna ujawniająca się początkowo jako małe ogniska zachorowań ludzi z dowodami transmisji z człowieka na człowieka, dałaby światu prawdopodobnie trochę czasu, aby podjąć działania obronne.
Jakie są oznaki ograniczonej transmisji z człowieka na człowieka.
Przypadki ograniczonej transmisji zakażenia wirusem H5N1 i innymi wirusami PG, wszelako rzadkie, występowały w powiązaniu z ogniskami zachorowań drobiu nie powinny być traktowane jako powód do alarmu.
W żadnym przypadku wirus nie wydostał się poza pierwszą generację ścisłych kontaktów rodzinnych i nie wywołał choroby w lokalnej społeczności. Dane z tych ognisk wskazują, że zakażenie wymaga bardzo ścisłego kontaktu z chorą osobą. Przypadki takie muszą być szczególnie starannie badane, gdyż często nie ma możliwości rozstrzygnięcia czy rzeczywiście nastąpiło zakażenie człowieka, od człowieka, skoro poszczególni członkowie rodziny są eksponowani w jednakowym stopniu na te same źródła zwierzęce i środowiskowe.
Jak poważne jest obecnie ryzyko pandemii grypy.
Ryzyko pandemii jest poważne:
Z dużym rozpowszechnieniem w.H5N1 na wielkich obszarach Azji będzie się utrzymywało ryzyko pojawienia się większej liczby zachorowań ludzi.
Każdy dodatkowy przypadek choroby u człowieka stwarza wirusowi okazję do zwiększenia inwazyjności tj. zaraźliwości dla ludzi i tym samym rozwoju w szczep pandemiczny.
Obserwowany obecnie rozsiew wirusa wśród drobiu i dzikiego ptactwa na nowych terenach dalej poszerza możliwość zachorowań ludzi.
Wzrosło więc ryzyko, że pandemia wystąpi, chociaż nie można przewidzieć ani kiedy, ani jak będzie ciężka.
Kilka innych czynników należy jeszcze brać pod uwagę:
Kaczki domowe mogą obecnie wydalać duże ilości zjadliwego wirusa nie zdradzając żadnych objawów chorobowych, tym samym, będąc teraz „cichym” jego rezerwuarem, podtrzymującym możliwość transmisji do innych ptaków.
Obecnie krążący szczep H5N1, w porównaniu z wcześniejszymi, jest laboratoryjnie bardziej śmiertelny dla myszy i fretek (jako modelu ssaków) i dłużej przeżywa w środowisku.
H5N1 rozszerzył swój zakres gospodarzy, zakażając i zabijając gatunki ssaków przedtem uważanych za odporne na w. GP.
Zmianie może ulec zachowanie się wirusa w jego naturalnym rezerwuarze, jakim są ptaki wodne. Śmierć ponad 6000 wędrownych ptaków, wioną 2005 r. w ich naturalnym rezerwacie w płn. Chinach, spowodowana zjadliwym szczepem H5N1, była zjawiskiem wysoce niezwykłym i prawdopodobnie niespotykanym (bezprecedensowym).
Dlaczego pandemia jest wydarzeniem tak przerażającym?
Pandemia grypy jest wydarzeniem nadzwyczajnym mogącym gwałtownie dotknąć niemal wszystkie kraje świata. Od momentu, kiedy jej rozsiew się zaczyna, jest nie do zatrzymania. Fakt, że zakażeni ludzie mogą wydalać wirusy przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby, stwarza dodatkowe ryzyko rozsiewu międzynarodowego przez podróże lotnicze.
Ciężkość choroby i jej śmiertelność jest bardzo zróżnicowana i nie jej przewidzieć przed pojawieniem się pandemicznego wirusa. Jednakże zakładając nawet, że nowy wirus będzie wywoływał chorobę o umiarkowanej ciężkości, można nadal oczekiwać 2 do 7,4 miliona zgonów (wg oszacowań na podst. pandemii z 1957 r.). Przewidywania dla wirusa bardziej zjadliwego są znacznie wyższe. Pandemia z 1918 r., która była wyjątkowa, zabiła przynajmniej 40 milionów ludzi. W USA wskaźnik śmiertelności wyniósł wtedy ok. 2,5%.
Pandemia może spowodować ogromną falę wzrostu liczby osób wymagających opieki medycznej i leczenia szpitalnego, przekraczającą aktualny potencjał służby zdrowia.
Wysokie wskaźniki absencji roboczej mogą sparaliżować inne ważne służby, jak policja i siły bezpieczeństwa, transport i komunikacja.
Ze wzgl. na pełną wrażliwość populacji na nowy szczep w. H5N1 współczynnik zapadalności może gwałtownie osiągnąć wysoki szczyt w danej społeczności. Oznacza to, że zakłócenia socjalne i ekonomiczne mogą być tymczasowe. Jednakże mogą one być nasilone w zw. z współczesnymi powiązaniami i współzależnością handlu i gospodarki.
Na podstawie doświadczeń z przeszłości, w ciągu roku można się spodziewać drugiej fali globalnego rozsiewu choroby.
Jakie są najważniejsze sygnały ostrzegawcze zbliżającej się pandemii?
Najważniejszym sygnałem byłoby wykrycie grup chorych z objawami klinicznymi grypy, ściśle powiązanymi w czasie i miejscu, sugerujące zaistnienie transmisji wirusa z człowieka na człowieka. Podobnie, faktem wskazującym na taką zakaźność jest wystąpienie takich samych zachorowań wśród personelu medycznego opiekującego się chorymi zakażonymi H5N1. Wykrycie takich zdarzeń powinno spowodować natychmiastowe terenowe badania każdego możliwego przypadku obejmujące potwierdzenie rozpoznania (diagnozy), identyfikację źródła i stwierdzenie czy wystąpiła transmisja z człowieka na człowieka.
Jaki jest stan prac nad szczepionką.
Szczepionka p/o wirusowi pandemicznemu nie jest jeszcze dostępna. (Szczepionki p/o corocznej grypie sezonowej nie chronią przed grypą pandemiczną). Chociaż szczepionka p/o H5N1 jest w opracowaniu w kilku krajach, żadna szczepionka nie jest gotowa do produkcji przemysłowej i nie oczekuje się żadnej szeroko dostępnej szczepionki wcześniej niż kilka miesięcy po rozpoczęciu się pandemii.
W kilku próbach klinicznych testuje się obecnie eksperymentalne szczepionki w kierunku ich właściwości ochronnych i uzyskania formuły ekonomicznie opłacalnej w szerokiej produkcji.
Ponieważ zaś wirus szczepionkowy musi być antygenowo najbardziej zbliżony do wirusa pandemicznego, produkcja przemysłowa na wielką skalę nie rozpocznie się dopóki nie pojawi się nowy wirus i dopóki nie zostanie ogłoszona pandemia. Aktualna globalna wydolność produkcyjna dalece nie jest w stanie sprostać wymaganiom przewidywanym podczas pandemii.
WHO zaleca podawanie aktualnej szczepionki p/o grypie sezonowej, docelowo, wybranym grupom zwiększonego ryzyka ekspozycji na w. GP H5N1 obecnie krążący w Azji. Docelowe szczepienia w krajach dotkniętych epidemią GP drobiu wywołaną zjadliwym w. H5N1 stanowią jeden ze sposobów zmniejszenia możliwości jednoczesnego zakażenia człowieka wirusem grypy ludzkiej i ptasiej, prowadząc do zmniejszenia ryzyka reasortacji genetycznej i tym samym ryzyka powstania nowego wirusa grypy o potencjale pandemicznym.
Jakie leki są obecnie dostępne do leczenia i chemioprofilaktyki grypy?
Dwa leki (w klasie inhibitorów neuraminidazy), oseltamivir (znany pod nazwą handlową jako Tamiflu) i zanamivir (pod nazwą handlową - Relenza) mogą redukować ciężkość i czas trwania choroby spowodowanej przez wirusy grypy sezonowej.
Warunkiem skuteczności inhibitorów neuraminidazy jest podanie ich w ciągu 48 godzin po wystąpieniu objawów grypy. W przypadkach zakażenia ludzi w. H5N1, leki te mogą zwiększyć szansę przeżycia, jeżeli zostaną podane odpowiednio wcześnie. Jednak dane kliniczne są ograniczone. W. H5N1 wydaje się być wrażliwy na inhibitory neuraminidazy.
Starsza klasa leków antywirusowych, inhibitorów M2, amantadyna i rimantadyna, mogłaby potencjalnie być użyta p/o grypie pandemicznej, lecz oporność na te leki może się rozwinąć gwałtownie i to znacznie ograniczyłoby ich skuteczność p/o grypie pandemicznej. Niektóre aktualnie krążące szczepy H5N1 są całkowicie oporne na te inhibitory M2. Jednak w przypadku pojawienia się nowego wirusa, w wyniku reasortacji, mogłyby one okazać się skuteczne.
Głównymi czynnikami istotnie ograniczającymi szerokie stosowanie inhibitorów neuraminidazy są:
ograniczona wydolność produkcyjna i
cena, która jest horrendalnie wysoka dla wielu krajów.
Przy aktualnych mocach przemysłu farmaceutycznego, które ostatnio zwiększyły się czterokrotnie, potrzeba dziesięciolecia, aby wyprodukować ilość oseltamiwiru wystarczającego do leczenia 20% populacji świata. Bowiem proces produkcyjny tego leku jest złożony i czasochłonny i niełatwo daje się przekazać innym placówkom.
Jak dotąd, większość śmiertelnych przypadków zapalenia płuc w przebiegu zakażenia H5N1 była spowodowana przez sam wirus i nie poddawała się leczeniu antybiotykami. Niezależnie od tego, jako że częstym późnym powikłanie grypy jest zapalenie płuc spowodowane wtórnym zakażeniem bakteryjnym, antybiotyki mogłyby ratować życie w tych przypadkach. WHO zaleca poszczególnym krajom nagromadzenie zapasu antybiotyków na taką ewentualność.
Czy można zapobiec pandemii?
Nikt nie wie tego na pewno. Najlepszą drogą zapobieżenia pandemii byłaby eliminacja wirusa wśród ptaków, lecz osiągnięcie tego w najbliższej przyszłości staje się coraz bardziej wątpliwe.
Dzięki dotacjom przemysłu, WHO będzie dysponowało, na początku 2006 roku, zapasem leków antywirusowych, wystarczającym do przeprowadzenia 3 milionów kuracji. Ostatnie projekty, oparte na modelach matematycznych, sugerują, że leki te mogłyby być użyte profilaktycznie, na samym początku pandemii, w celu zmniejszenia ryzyka pojawienia się wirusa w postaci wysokiej zakaźności (fully transmissible), lub przynajmniej opóźnienia jego międzynarodowego rozsiewu, tym samym pozwalając zyskać na czasie potrzebnym do zwiększenia zaopatrzenia w szczepionkę.
Sukces tej strategii, która nigdy nie była sprawdzana, zależy od kilku hipotez dotyczących zachowania się wirusa pandemicznego we wczesnej fazie, które nie mogą być sprawdzone wcześniej. Sukces zależy także od znakomitej inwigilacji (surveillance) i wydolności logistycznej w obszarach pierwotnie dotkniętych epidemią, powiązanych z zdolnością narzucenia restrykcji w poruszaniu się po i poza te tereny. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa, że wczesna interwencja z użyciem zgromadzonych przez WHO zapasów leków antywirusowych będzie skuteczna, potrzebna jest poprawa surveillance (inwigilacji) w krajach dotkniętych GP, w szczególności wykrywania ognisk przypadków zachorowań ściśle powiązanych w czasie i miejscu.
Czy świat jest odpowiednio przygotowany i jaką strategię działań zaleca WHO?
W sierpniu 2005 roku WHO przesłała wszystkim krajom dokument zawierający zalecenia dot. strategii działań w obliczu zagrożenia pandemią grypy związanego z GP.
(Działania mające na celu
nasilenie przygotowań na szczeblu krajowym,
zmniejszenie możliwości pojawienia się wirusa pandemicznego,
poprawę systemu wczesnego ostrzegania,
opóźnienie zapoczątkowania rozsiewu międzynarodowego,
przyśpieszenie rozwoju szczepionki.)
Pomimo, że zagrożenie to znane jest od kilku lat, świat jest słabo przygotowany do obrony przed pandemią. Tylko 40 krajów (w tym Polska) przygotowało plany alarmowe. Ok. 30 krajów dokonuje zakupów dużych ilości leków antywirusowych, lecz wielu producentów nie jest w stanie sprostać natychmiast tym zamówieniom. W aktualnej sytuacji, większość krajów rozwijających się nie będzie miało dostępu do szczepionek i leków antywirusowych podczas trwania pandemii.
Jednak pomimo to wszystko, świat jest obecnie lepiej przygotowany do poradzenia sobie z pandemią niż to miało miejsce kilkadziesiąt lat temu, kiedy szalała hiszpanka czy grypa azjatycka.
Wyszukiwarka