data zbierania wywiadu: 17.11.2010 r.

Inicjały: W. W.

Data urodzenia: 4.06.2009 r.

Waga:

Wzrost: 75cm

Nr Sali:6

a) dane o rodzinie:

*matka

-Jolanta Gruhn, wiek 41 lat, ma cukrzycę, pali 20 papierosów dziennie

*rodzeństwo

Brat- 21 lat; siostra - 19 lat; siostra - 15 lat; brat - 11 lat; brat - 6 lat

b) przebieg ciąży:

- przebieg ciąży był nieprawidłowy

- matka w czasie ciąży paliła, w czasie ciąży przyjmowała Falvit oraz insulinę w związku z cukrzycą

- ilość ciąż: 7

- numer porodu: 6

- masa urodzeniowa dziecka: 2450 g

- długość ciała: 47cm

- obwód główki: 33cm

-obwód klatki piersiowej: 31cm

- punkty w skali Agar: 10/10

- tydzień ciąży: 39

- powikłania w czasie porodu: skręcenie pępowiny wokół szyi 1 raz

c) przyjęcie:

- data: 15.11.2010 r.

- godzina: 14:25

- powód przyjęcia: zapalenie oskrzeli

- stan dziecka przy przyjęciu: średni, wilgotny kaszel

- historia przebiegu choroby: od tygodnia 38 - 39 stopni C od 2 dni nie gorączkuje. Kaszel, pije chętnie, mowa prawidłowa, nie wymiotuje. Od 9.11. 10r. leczona Ospamoxem z powodu zapalenia gardła. Z powodu pogorszenia stanu ogólnego skierowana do leczenia w warunkach szpitalnych.

- rozpoznanie: zapalenie oskrzeli o etiologii wirusowo-bakteryjnej. Podejrzenie zapalenia płuc.

- leczenie: Biofuroksym; inhalacje z Pulmicortu i Berodualu 3 razy dziennie; krople protargolowe; nawadnianie

- tryb przyjęcia: planowy

- karmienie: żywienie sztuczne od urodzenia; soki owocowe od 4 tygodnia; 2J: 4,5 m.; J: 4,5 m.; M 5 m.; Z 5 m.; Wit D3 codziennie 1 razy 2 ml. Aktualne żywienie to dieta małego dziecka

d) stan ogólny:

- psychiczny: prawidłowy; dziecko nawiązuje kontakt z otoczeniem

- temperatura: 35,5 stopnia C

- stolec: prawidłowy

- skóra: blada, sucha o prawidłowej elastyczności bez zmian patologicznych

- wydzielina z nosa śluzowa. Jama ustna, błony śluzowe - suche. Gardło lekko czerwone. W klatce piersiowej rzężenie średniobańkowe, pojedyncze świsty, wydłużony wydech, odgłos opukowy jawny. Narządy moczowo - płciowe prawidłowe dla płci i wieku.

Tętno: 100/min.

Oddechy: 32 odd./min.

Wrażenie ogólne w momencie przyjęcia: dziecko przytomne, ułożenie dobrowolne, nawiązuje kontakt z otoczeniem. Budowa ciała, stan odżywienia - prawidłowe.

Choroby przebyte- do 1 roku życia częste infekcje dróg oddechowych, hospitalizowana jeden raz w wieku 6 miesięcy (zapalenie oskrzeli)

Uczulenia - nie podaje

Przebyte choroby zakaźne - nie podaje

Obserwacja: dziecko nie sprawia wrażenia chorego, budowa ciała prawidłowa. Dziecko jest zorientowane, ułożenie ciała jest dowolne. Dziewczynka swobodnie nawiązuje kontakt z otoczeniem jednak boi się wszelkich zabiegów pielęgnacyjnych w tym inhalacji. Rozwój psychofizyczny zgadza się z wiekiem metrykalnym. Co jakiś czas zdarza jej się kaszleć, ma katar. Dziecko ma umieszczony wenflon na prawej rączce.

Zabiegi na dzień 16.11.10r. :

-Tariure 2 razy 450mg o 7:00 i 18:00 w 20 ml 0,9% NaCl

- S+G 1:2 250 ml o 11:00

Przebyte szczepienia:

- Engerix - 4.06.09 r; 10.09.09 r. 23.04.10r.

- DTP- 10.09.09r., 23.04.10r.

- Polio - 23.04.10r.

- inne: Het H,B - 10.09.09r.

Badanie laboratoryjne (15.11.10r.) - WBC; NEUT%; LYM%; LYM; PDW-CU

Zalecenia dla następnego dyżuru:

-podawanie leków zleconych przez lekarza

-podawanie płynów

-monitorowanie temperatury ciała, tętna, oddechów

-zapewnienie kontaktu z rodzicami

-zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu sali

-zmiana pampersów i kontrola higieny ciała

-zmiana okleiny na wenflonie

-umożliwienie zabawy z innymi dziećmi

-oklepywanie klatki piersiowej

---