Karta przychodów pracownika do celów ubezpieczeniowych (str. 1)
(pieczęć pracodawcy) |
INDYWIDUALNA KARTA PRZYCHODÓW PRACOWNIKA |
||||||||||||
|
Nazwisko …………………………………….… NIP …………………………….……….……….. Nazwisko panieńskie, rodowe …………….. Adres zamieszkania ………………………… |
Imię ………………………………. PESEL …………………………… Data urodzenia …………………. |
Zajmowane stanowisko pracy |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
Miesiąc |
Przychody brutto ogółem (9 + 12) |
Wynagrodzenia objęte składkami na ubezpieczenia społeczne |
Wynagrodzenia nieskładkowe |
Podstawa wymiaru składek społecznych (9) |
Podstawa wymiaru składek emerytalnych i rentowych |
||||||||
|
|
Płaca zasadnicza |
Stałe dodatki |
Premia (Nagroda) |
Prowizja |
Akord |
Inne ………….. |
Razem (3 + 4 + 5 + 6 + + 7 + 8) |
Wynagrodzenie za czas choroby |
Inne ……………. |
Razem (10 + 11) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Styczeń |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Luty |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Marzec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kwiecień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Maj |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czerwiec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lipiec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sierpień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wrzesień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Październik |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listopad |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grudzień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma roku |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(str. 2)
do celów ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych |
ROK 2008 |
NR KARTY …………………. |
|||||||||||
Okres zajmowania danego stanowiska |
Wymiar czasu pracy |
Przychód z innego źródła |
|
|
|||||||||
|
|
Okres uzyskania przychodu |
Wysokość przychodu |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez pracownika |
Podstawa wymiaru składki zdrowotnej (9 + 10 - 18) |
Składka na ubezpieczenie zdrowotne 9% |
Dodatkowe informacje dla ZUS |
Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez pracodawcę |
|||||||||
Emerytalne |
Rentowe |
Chorobowe |
Razem (15 + 16 + 17) |
|
|
Ilość dni nieskładkowych |
Zasiłek chorobowy |
Zasiłek opiekuńczy |
Zasiłek macierzyński |
Emerytalne |
Rentowe |
Wypadkowe |
Razem (25 + 26 + 27) |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|