Karta przychodów pracownika do celów ubezpieczeniowych (str. 1)

(pieczęć pracodawcy)

INDYWIDUALNA KARTA PRZYCHODÓW PRACOWNIKA

Nazwisko …………………………………….… NIP …………………………….……….……….. Nazwisko panieńskie, rodowe …………….. Adres zamieszkania …………………………

Imię ………………………………. PESEL …………………………… Data urodzenia ………………….

Zajmowane stanowisko pracy

Miesiąc

Przychody brutto ogółem (9 + 12)

Wynagrodzenia objęte składkami na ubezpieczenia społeczne

Wynagrodzenia nieskładkowe

Podstawa wymiaru składek społecznych (9)

Podstawa wymiaru składek emerytalnych i rentowych

Płaca zasadnicza

Stałe dodatki

Premia (Nagroda)

Prowizja

Akord

Inne …………..

Razem (3 + 4 + 5 + 6 + + 7 + 8)

Wynagrodzenie za czas choroby

Inne …………….

Razem (10 + 11)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Styczeń

Luty

Marzec

Kwiecień

Maj

Czerwiec

Lipiec

Sierpień

Wrzesień

Październik

Listopad

Grudzień

Suma roku

(str. 2)

do celów ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych

ROK 2008

NR KARTY ………………….

Okres zajmowania danego stanowiska

Wymiar czasu pracy

Przychód z innego źródła

Okres uzyskania przychodu

Wysokość przychodu

Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez pracownika

Podstawa wymiaru składki zdrowotnej (9 + 10 - 18)

Składka na ubezpieczenie zdrowotne 9%

Dodatkowe informacje dla ZUS

Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez pracodawcę

Emerytalne

Rentowe

Chorobowe

Razem (15 + 16 + 17)

Ilość dni nieskładkowych

Zasiłek chorobowy

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek macierzyński

Emerytalne

Rentowe

Wypadkowe

Razem (25 + 26 + 27)

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

---