………………………………………………………..		Praca finansowana z następujących źródeł:
Imię i nazwisko wystawcy rachunku
……………………………………………………….		1. …………………………………………………….
|_|_| - |_|_|_| ……………………………………		2. ……………………………………………….…….
Adres zamieszkania
…/……………/………/………/………/………		…………………………………………………
Nr rachunku bankowego		Podpis dysponenta środków
…………………………………………………		PESEL………………………………………………
…………………………………………………		NIP……………………………………………………
Urząd skarbowy

RACHUNEK DO UMOWY

dla Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu za wykonanie zgodnie z umową
nr …………………………………….. z dnia ……………………………….. następującej pracy
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
na kwotę: …………… PLN (słownie: ………………………………………………………… PLN).

Oświadczam, że przy realizacji niniejszego rachunku korzystam/ nie korzystam z praw autorskich.

Poznań, dnia ……………………………… r. ……………………………………….

Podpis wystawcy rachunku

Prace wykonano zgodnie z umową i w terminie

sprawdzono pod względem merytorycznym Sprawdzono pod względem formalnym

…………………………………………………………………	…………………………………………………………………..
Pieczątka i podpis przedstawiciela zamawiającego	Kierownik Działu Adm. Centralnej

Rachunek zatwierdzono do wypłaty:

Stanowisko kosztowe: …………………………………
Kwota brutto: …………………………………………			……………………………………………
			Kwestor
Koszty uzyskania przychodu				Kwota do wypłaty netto: ……………………………. PLN ……………………………………. Kierownik Działu Płac i Stypendiów
Zaliczka na podatek
Składki na ubezpieczenia społeczne
- płatne przez pracownika
- płatne przez pracodawcę + FP
Składka na ub. zdrowotne
Sprawdzono pod względem rachunkowym
…………………………………… Data	…………………………………………………… Podpis