Racjonalny system opieki zdrowotnej


Materiał dla prasy

Racjonalny system opieki zdrowotnej Rp

Konferencja organizowana przez

Krajową Izbę Gospodarczą i Porozumienie Środowisk Medycznych

01 grudnia 2003r Warszawa

0x08 graphic

logo Krajowej Izby Gospodarczej

Autorzy opracowania

Lek. Krzysztof Bukiel - przewodniczący OZZL

Dr ekonomii Wojciech Misiński - Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu

Plan Opracowania:

  1. Dlaczego przedstawiamy program naprawy systemu opieki zdrowotnej.

  1. Kim są autorzy programu.

  1. Główne założenia programu.

  1. Cele projektowanego systemu opieki zdrowotnej.

  1. Finansowanie świadczeń zdrowotnych

  1. Odpowiedź na niektóre wątpliwości, jakie mogą się pojawić w związku z przedstawionym programem.

  1. Zakończenie

1. Dlaczego przedstawiamy program naprawy systemu opieki zdrowotnej.

Dzisiaj już chyba nikt nie ma wątpliwości, że wprowadzenie Narodowego Funduszu Zdrowia nie stało się zapowiadanym przełomem w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej w naszym Kraju. Wręcz przeciwnie, służba zdrowia pogrążyła się w chaosie, a propozycje przedstawiane ostatnio przez rząd mają charakter doraźny, niekompletny i nie mogą stanowić rozsądnej alternatywy dla dotychczasowych zmian. Wyraźnie widać, że rządzący nie mają ostatecznej wizji funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Propozycja przedstawiona przez Porozumienie Środowisk Medycznych stanowi taki właśnie kompleksowy program, do którego można dojść w sposób ewolucyjny, wychodząc z obecnego stanu. Przedstawiając ten program mamy nadzieję, że skorzystają z niego politycy, którzy mają decydujący wpływ na to jak wyglądać będzie w najbliższym czasie służba zdrowia w Polsce.

2. Kim są autorzy programu.

Przy realizacji każdego projektu, obojętnie czy będzie to projekt nowego samolotu, programu szkolnego czy systemu opieki zdrowotnej, obok bezpośrednich projektodawców muszą brać udział również osoby, które będą realizować projekt w praktyce.

Porozumienie Środowisk Medycznych jest właśnie takim kompletnym zespołem profesjonalistów, którzy reprezentują wszystkich uczestników systemu opieki zdrowotnej. Mają oni doświadczenie w realizacji dotychczasowej reformy, wprowadzonej w 1999r., znają wszystkie jej wady i zalety, wiedzą co należy wyeliminować, a co upowszechnić aby służba zdrowia w Polsce była oszczędna, a jednocześnie bezpieczna dla pacjentów, zachowująca wysokie standardy leczenia.

Są wśród nas lekarze - bezpośredni wykonawcy świadczeń zdrowotnych, są dyrektorzy szpitali publicznych, którzy muszą godzić profesjonalne zarządzanie szpitalami ze skrajnym upolitycznieniem służby zdrowia, są właściciele niepublicznych szpitali i innych niepublicznych ZOZ-ów, którzy zainwestowali niekiedy ogromne środki finansowe w tworzenie nowych zakładów, bo uwierzyli rządzącym, że będą mogli sprawiedliwie konkurować o pacjentów, są przedstawiciele płatnika - kas chorych, którzy starali się - mimo niedoskonałego prawa - stworzyć warunki do powstania normalnego rynku świadczeń zdrowotnych, jest - w końcu - ekonomista, zajmujący się profesjonalnie ekonomiką służby zdrowia i projektowaniem systemów lecznictwa. Można śmiało stwierdzić, że nie ma w Polsce drugiego tak kompetentnego w tej dziedzinie zespołu. Wielką zaletą naszego programu jest fakt, że powstał on jako wynik zgody wszystkich uczestników systemu opieki zdrowotnej. Nie jest to zatem system, który byłby projektowany pod kątem korzyści jednej tylko ze stron - na przykład lekarzy, albo dyrektorów publicznych szpitali lub płatnika.

Należy pamiętać, że przyjęty Program jest efektem kompromisu, dlatego w pewnych szczegółowych rozwiązaniach, poszczególni uczestnicy programu mogą się różnić od siebie. Popierają jednak program w całości, uznając to za wyższe dobro.

3. Główne założenia programu.

Chcemy aby docelowy kształt służby zdrowia został osiągnięty w sposób ewolucyjny. System, który proponujemy można zbudować wychodząc od obecnej sytuacji. Ewolucyjność wprowadzania zmian, nie oznacza jednak, że będą one powierzchowne. Wręcz przeciwnie - w wielu dziedzinach - zmiany mają charakter zasadniczy. Pozostaną jednak pewne fundamentalne zasady obecnego systemu, takie jak:

W projektowaniu systemu oparliśmy się na zasadzie benchmarkingu czyli podpatrywania najlepszych wzorców - również wzorców polskich - i dopasowywania ich do spójnego programu.

4. Cele projektowanego systemu opieki zdrowotnej.

Zachowując zasady przedstawione wyżej, ustaliliśmy, że system opieki zdrowotnej, który uważamy za racjonalny - zarówno pod względem medycznym, jak i ekonomicznym, powinien realizować następujące cele:

  1. Powinien być systemem wydolnym, czyli takim, w którym każdy chory, objęty systemem otrzyma odpowiednią pomoc medyczną, mieszczącą się w zakresie świadczeń gwarantowanych przez system, i otrzyma ją bez zwłoki i bez konieczności dokonywania dodatkowych, nie przewidzianych prawem dopłat. W takim systemie nie ma miejsca na korupcję, szarą strefę, kolejki oczekujących. Jedyne usprawiedliwione kolejki, to takie, które wynikają z naturalnych powodów, jak np. ograniczona ilość organów do przeszczepów czy nieobecność - wybranego przez pacjenta - lekarza. Tylko taki - wydolny system zapewni rzeczywiste, a nie jedynie deklaratywne bezpieczeństwo zdrowotne obywateli.

  2. Powinien być systemem rzetelnym (uczciwym), zapewniającym równowagę między uczestnikami systemu: płatnikami, świadczeniodawcami (szpitale, przychodnie, lekarze itp.), pacjentami, ubezpieczonymi. Każda z wyżej wymienionych stron powinna mieć określony zakres obowiązków i praw i powinny być przewidziane mechanizmy rozstrzygania ewentualnych konfliktów i dochodzenia praw - ostatecznie na drodze sądowej.

  3. Powinien być systemem zróżnicowanym i elastycznym, odpowiadającym na różne oczekiwania obywateli i elastycznie dopasowującym się do zmieniających się warunków ogólnych ( jak np. zmiany trendów epidemiologicznych).

5. Finansowanie świadczeń zdrowotnych

„Analiza przepływu pieniądza w systemie opieki zdrowotnej dostarcza więcej informacji o tym systemie niż jakakolwiek inna analiza”

Thomas E.Getzen

Podstawą finansowania świadczeń zdrowotnych ma być powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Niektóre zasady jego funkcjonowania pozostaną - jak obecnie. Są nimi:

Podobnie jak obecnie - powszechne ubezpieczenie zdrowotne będzie uzupełnione przez finansowanie bezpośrednio przez budżet państwa ( lub budżety samorządów terytorialnych) niektórych świadczeń zdrowotnych nie objętych ubezpieczeniem ( na przykład wybranych chorób zakaźnych) lub osób nie objętych ubezpieczeniem.

W istocie powyższy sposób finansowania będzie finansowaniem ze środków publicznych. Wyodrębnienie składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne z całości podatków ma na celu:

Wprowadzone też zostaną nowe rozwiązania, dotychczas nie stosowane w Polsce. Są nimi:

  1. konkurencja między firmami realizującymi powszechne ubezpieczenie zdrowotne,

  2. finansowanie świadczeń zdrowotnych na zasadzie zwrotu kosztów,

  3. zasada: jednakowa kwota refundacji za to samo świadczenie - dla wszystkich świadczeniodawców,

  4. „bezkonkursowe wejście do systemu” przez świadczeniodawców - po spełnieniu określonych i jednakowych dla wszystkich warunków,

  5. istnienie obowiązkowych dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych,

  6. nielimitowanie ilościowe, ani wartościowe refundowanych świadczeń zdrowotnych i wprowadzenie w zamian innych metod równoważenia popytu i podaży świadczeń,

  7. możliwość ustalenia przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji z koniecznością uiszczenia różnicy przez pacjentów lub przez ich ubezpieczenia dodatkowe, dobrowolne,

  8. istnienie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, mających na celu eliminację kosztów związanych z ewentualnym współpłaceniem pacjentów.

Poniżej zostaną omówione poszczególne w/w zasady.

Ad. 1

Konkurencja między firmami realizującymi powszechne ubezpieczenie zdrowotne.

Doświadczenia z funkcjonowania kas chorych i - jeszcze bardziej - Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują, że konieczna jest demonopolizacja funkcji płatnika za świadczenia zdrowotne. Taka demonopolizacja spowoduje, że pojawi się konkurencja między płatnikami o ubezpieczonego i o świadczeniodawcę. Będzie ona tym pełniejsza ( i pewniejsza), że firmy realizujące ubezpieczenie powszechne, obowiązkowe, będą również mogły realizować ubezpieczenie dodatkowe, dobrowolne. Istnienie tej konkurencji będzie najlepszą gwarancją, że płatnicy zrobią wszystko aby pieniądze ubezpieczonych wydawane były celowo i oszczędnie, a jednocześnie aby zachowana była odpowiednia jakość leczenia i diagnozowania.

W sytuacji, gdy przyjmuje się, że służba zdrowia ma być finansowana ze środków publicznych - jedyną formą konkurencji między firmami realizującymi powszechne ubezpieczenie zdrowotne może być konkurencja w zakresie tzw. zarządzania składką. Oznacza to, że dana firma ubezpieczeniowa otrzymuje określoną kwotę pieniędzy, odpowiadającą składkom osób, które wybrały tę firmę aby realizowała ona ich powszechne ubezpieczenie zdrowotne

Ze względu na to, że składka ma charakter podatku i jej wysokość nie ma związku z rzeczywistym ryzykiem zachorowania danej osoby ( zasada solidaryzmu społecznego), konieczne staje się wprowadzenie dodatkowego mechanizmu wyrównawczego, czyli przesunięcia części pieniędzy z jednych firm do drugich - aby nie stało się tak, że jedna firma dysponuje tylko składkami osób młodych, zdrowych i bogatych, czyli ma duże dochody i małe wydatki, a inna firma dysponuje tylko składkami osób starszych i biednych - ma zatem niewielkie dochody, a duże wydatki. Wzór (algorytm) wyrównania musi być maksymalnie prosty i jednoznaczny aby nie podlegał pozamerytorycznym manipulacjom.

Firmy konkurujące ze sobą w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie będą mogły zmieniać wysokości składki. Głównym powodem tego jest publiczny charakter składki, będącej częścią podatku. Wzrost wysokości składki musiałby bowiem oznaczać zmianę (uszczuplenie) dochodów państwa, do czego uprawniony jest tylko Parlament. Zmniejszenie wysokości - teoretycznie możliwe - grozi innymi niebezpieczeństwami, na które wskazują doświadczenia niemieckich kas chorych. Niektóre kasy zmniejszały wysokość składki licząc na dofinansowanie z budżetu państwa,( które z reguły otrzymywały), przez co konkurencja między kasami ulegała wypaczeniu i stawała się nieuczciwa, a system opieki zdrowotnej nieefektywny.

Z tych samych - przedstawionych wyżej - powodów, nie jest dopuszczalne aby część składki na powszechne ubezpieczenie nie była odliczana od podatku, jak to jest obecnie. Gdyby zatem w dniu dzisiejszym przyjąć proponowane przez nas rozwiązania, cała - 9% składka musiałaby być częścią podatku. Musiałoby też nastąpić urealnienie wysokości składki płaconej przez budżet państwa za niektóre osoby ( na przykład za bezrobotnych) - przynajmniej do wysokości średniej składki. Obecnie jest to ok. 30% tej wartości, co znacznie zubaża środki NFZ.

Brak możliwości zwiększenia składki przez ubezpieczycieli realizujących powszechne ubezpieczenie zdrowotne, nie oznacza, że finansowanie służby zdrowia będzie - jak dzisiaj - nieelastyczne. Brak takiej elastyczności uniemożliwiałby stworzenie systemu wydolnego i bezpiecznego dla pacjenta. Elastyczność finansowania będzie zapewniona przez istniejące bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń, możliwość stosowania przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji oraz przez istnienie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych (o czym niżej).

Aby zapewnić bezpieczeństwo ubezpieczonych i całego systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, firmy, które będą chciały realizować to ubezpieczenie będą musiały spełnić określone warunki:

Inaczej niż w przypadku kas chorych - każda firma realizująca powszechne ubezpieczenie zdrowotne będzie funkcjonować na terenie całego kraju. Każdy ubezpieczony będzie mógł wybrać sobie ubezpieczyciela i zgodnie z tym wyborem będzie „wędrować” jego składka. Narodowy Fundusz Zdrowia będzie mógł nadal spełniać funkcję ubezpieczyciela - jednego z wielu. Oprócz NFZ funkcję tę będą mogły spełniać: komercyjne firmy ubezpieczeniowe, towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, ubezpieczenia parytarne.

Ad. 2.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych na zasadzie zwrotu kosztów.

Zasada zwrotu kosztów oznacza, że płatnik płaci świadczeniodawcy określoną kwotę refundacji należną ubezpieczonemu za dane świadczenie, niezależnie od tego ile świadczenie to kosztowało u danego świadczeniodawcy - w kraju lub zagranicą.

Zastosowanie tego sposobu finansowania świadczeń zdrowotnych ma istotne, pozytywne znaczenie, zwłaszcza w kontekście naszego członkostwa w Unii Europejskiej i możliwości leczenia Polaków poza granicami Polski w przypadku nagłych zachorowań oraz w przypadku niemożności uzyskania w Polsce koniecznej pomocy medycznej - bez zbędnej zwłoki. Gdyby nie stosować zasady zwrotu kosztów (ale zasadę świadczeń rzeczowych - jak obecnie), Polska byłaby zobowiązana płacić za leczenie swoich obywateli w dowolnie wybranym przez nich kraju UE - kwoty, jakie obowiązują w tym kraju, co mogłoby oznaczać ogromne wydatki dla naszego systemu - po pełnym otwarciu granic.

Naturalnym uzupełnieniem tego sposobu finansowania świadczeń są zasady: jednakowa kwota refundacji za to samo świadczenie - dla wszystkich świadczeniodawców oraz możliwość ustalenia przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji z koniecznością uiszczenia różnicy przez pacjentów lub przez ich ubezpieczenia dodatkowe, dobrowolne (o czym niżej).

Zastosowanie wymienionych wyżej trzech zasad jest potrzebne aby umożliwić sprawiedliwą konkurencję między świadczeniodawcami przy zachowaniu równego dostępu pacjentów do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Ad. 3.

Jednakowa kwota refundacji za to samo świadczenie - dla wszystkich świadczeniodawców.

Przyjęcie powyższej zasady wynika z następujących założeń:

Problemem, jaki należy rozstrzygnąć przy realizacji omawianej zasady jest - kto ma ustalać kwoty refundacji i na jakich zasadach.

Proponujemy aby była to metoda kosztowo - negocjacyjna. Podstawą do ustalania tych kwot będą standaryzowane koszty, które powinny zostać wyliczone przez niezależną (od płatników, od świadczeniodawców i od polityków) instytucję. Standaryzacja kosztów musi być poprzedzona standaryzacją postępowania medycznego w odniesieniu do poszczególnych świadczeń (czyli określeniu - co świadczeniodawca powinien wykonać przy danej chorobie albo przy określonej procedurze leczniczej lub diagnostycznej itp.).Ostateczna decyzja co do wielkości kwot refundacji powinna być podejmowana w uzgodnieniu między przedstawicielstwem ubezpieczycieli ( np. Krajowy Związek Ubezpieczalni Zdrowotnych) a przedstawicielstwem świadczeniodawców.

Ustalona kwota refundacji będzie obowiązywała wszystkich ubezpieczycieli i będzie odnosiła się do całego kraju. Dzięki tej zasadzie nie będzie problemów z opłaceniem przez ubezpieczalnię danego pacjenta świadczenia zdrowotnego, niezależnie od miejsca udzielenia tego świadczenia. Dotychczas wymagało to uzyskania tzw. promesy od kasy chorych lub wiązało się z trudnościami w uzyskaniu pieniędzy przez świadczeniodawców za leczenie pacjentów z innego oddziału NFZ.

Zasada powyższa wiąże się też w sposób naturalny z kolejnym ważnym elementem naszego programu, to jest z tzw. bezkonkursowym wejściem do systemu (każdy kto spełnia określone warunki aby leczyć ludzi - ma prawo do leczenia „na ubezpieczalnię”). Bliżej przedstawimy tę zasadę w dalszej części niniejszego opracowania. Tutaj chcemy jedynie zaznaczyć, że dzięki obu tym regułom - nie będzie potrzeby aby każdy płatnik podpisywał umowę z każdym świadczeniodawcą w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego powszechnego, a i tak osoba ubezpieczona w dowolnej firmie będzie mogła korzystać z dowolnego świadczniodawcy (spełniającego określone warunki)

Brak możliwości konkurowania wysokością składki i kwotą refundacji za poszczególne świadczenia nie oznacza, że firmy realizujące powszechne ubezpieczenie zdrowotne nie będą miały czym konkurować między sobą.

Główny ciężar konkurencji przeniesie się na ubezpieczenia dodatkowe, które stanowić będą istotną część całości kwot przeznaczonych na opiekę zdrowotną. W zakresie ubezpieczeń dodatkowych będzie istniała całkowita dobrowolność zarówno jeżeli chodzi o wysokość składki, jak i zakres ubezpieczenia. Stworzy to możliwość b. szerokiego pola konkurencji (o czym niżej). Ponieważ firmy ubezpieczeniowe prowadzić będą jednocześnie ubezpieczenia w zakresie podstawowym - obowiązkowym, jak i dodatkowym - dobrowolnym, lepsze (dla ubezpieczonych) efekty działalności danej firmy w zakresie jednego rodzaju ubezpieczenia przyciągnie klientów również do drugiego rodzaju, a pamiętać musimy, że dochody (wynagrodzenie) firmy - w zakresie ubezpieczenia podstawowego - zależeć będą od ilości ubezpieczonych.

Ad.4.

Bezkonkursowe wejście do systemu” przez świadczeniodawców - po spełnieniu określonych i jednakowych dla wszystkich warunków.

Wprowadzenie powyższej zasady jest konieczne jeśli chce się zapewnić rzeczywistą i sprawiedliwą konkurencję między świadczeniodawcami i wyeliminować możliwość uznaniowości przy przyznawaniu kontraktów na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez publicznego płatnika.

Dotychczasowe doświadczenia z funkcjonowania tzw. konkursu ofert dowodzą, że albo konkursy te były jedynie formalnością i wszyscy świadczeniodawcy, spełniający określone warunki otrzymywali takie same kontrakty - tak działo się w najlepszych kasach, albo stanowiły pretekst do dowolnego i nie uzasadnionego merytorycznie różnicowania warunków kontraktów dla poszczególnych świadczeniodawców lub do eliminowania niektórych świadczeniodawców z możliwości podpisania kontraktu - tak działo się w większości kas lub oddziałów NFZ.

Brak konkursu ofert nie oznacza, że każdy świadczeniodawca „z ulicy” będzie mógł udzielać świadczeń zdrowotnych, refundowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczeniodawca ubiegający się o takie prawo będzie musiał spełnić określone warunki dotyczące zarówno kwalifikacji personelu jak i wyposażenia. Kryteria te powinny być dostosowane do polskiego poziomu rozwoju cywilizacyjnego i powinny być ustalone przez niezależną (od świadczeniodawców, płatników, polityków) instytucję. Spełnienie tych kryteriów przez świadczeniodawcę spowoduje, że będzie on mógł udzielać (określonych) świadczeń zdrowotnych każdemu ubezpieczonemu, niezależnie od firmy realizującej jego powszechne ubezpieczenie zdrowotne.

Ad. 5

Istnienie obowiązkowych dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych.

Istnienie obowiązkowych dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych jest zasadne, niezależnie od wielkości składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, refundowanej ze środków publicznych. Głównym celem tych dopłat nie jest bowiem istotne wzbogacenie funduszu przeznaczonego na świadczenia zdrowotne, ale racjonalizacja korzystania z tych świadczeń. Dlatego dopłaty te powinny dotyczyć tylko tych świadczeń, które mogą być przez pacjentów nadużywane (lub mogą być niepotrzebnie - bez uzasadnienia medycznego - mnożone przez lekarzy). Przykładowo można podać, że nie ma uzasadnienia dla wprowadzenia obowiązkowych dopłat pacjentów do leczenia przeciwnowotworowego, do dializ, do przeszczepów, do inwazyjnych badań i wielu wysokospecjalistycznych, a jednocześnie obciążających pacjentów zabiegów leczniczych lub diagnostycznych. Jest natomiast uzasadnienie dla istnienia dopłat do prostych porad lekarskich, czy nieinwazyjnych badań. Inną sprawą są dopłaty do świadczeń mających charakter „luksusowy” i nie związanych bezpośrednio z leczeniem, jak np. szczególne warunki hotelowe w szpitalach, jeszcze inną dopłaty do świadczeń zdrowotnych, które mają charakter „ponadstandardowy” na przykład sprzęt ortopedyczny bardziej renomowanych firm itp. Te rodzaje świadczeń ponadstandardowych będą mogły być sfinansowane dzięki temu, że świadczeniodawcy uzyskają możliwość stosowania cen wyższych niż jednolite kwoty refundacji ( o czym niżej).

Wprowadzenie obowiązkowego współpłacenia przez pacjentów za niektóre świadczenia zdrowotne - jakkolwiek może być odczytywane jako ciężar nakładany na nich - daje z drugiej strony bardzo wyraźne i ważne korzyści dla pacjentów. Przede wszystkim pozwala na rezygnację z limitowania świadczeń zdrowotnych. Jakkolwiek, aby to osiągnąć potrzebne jest wprowadzenie także innych elementów, to jednak - trzeba powiedzieć wyraźnie - bez współpłacenia nie jest możliwa powszechna likwidacja reglamentacji świadczeń zdrowotnych.

Trzeba tutaj dodać, że - wbrew niektórym poglądom głoszonym publicznie - nie ma żadnych przeszkód prawnych aby wprowadzić bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych. Nie stanowi takiej przeszkody art. 68 Konstytucji RP, który stwierdza, że dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych powinien być dla każdego równy, a nie bezpłatny.

Ad.6.

Nielimitowanie ilościowe, ani wartościowe refundowanych świadczeń zdrowotnych i wprowadzenie w zamian innych metod równoważenia popytu i podaży świadczeń.

Limitowanie świadczeń zdrowotnych przez płatnika, czyli określenie maksymalnej ilości lub maksymalnej wartości refundowanych świadczeń zdrowotnych, jakie wolno wykonać określonemu świadczeniodawcy, jest podyktowane koniecznością zbilansowania budżetu publicznego płatnika, w sytuacji, gdy nie ma żadnej elastyczności finansowania służby zdrowia: ilość pieniędzy jest stała, a ilość świadczeń wzrasta nieustannie. Ten wzrost zapotrzebowania na świadczenia wynika po części z naturalnych i usprawiedliwionych czynników, jak starzenie się społeczeństwa, lepsza troska o swoje zdrowie przez większą ilość ludzi, pojawianie się nowych metod leczenia itp. W dużej jednak części wzrost popytu na świadczenia zdrowotne wynika z „zerowej ceny” tych świadczeń - dla pacjenta, co powoduje powstanie zjawiska tzw. moralnego hazardu (moralnej pokusy) czyli skłonności do korzystania z wielu niepotrzebnych świadczeń.

Limitowanie rodzi określone negatywne zjawiska:

Dlatego rezygnacja z limitowania świadczeń jest konieczna zarówno ze względów etycznych, ekonomicznych, jak i prawnych.

Aby móc zrezygnować z limitowania należy wprowadzić inne mechanizmy równoważące popyt z podażą świadczeń zdrowotnych. Należą do nich:

Ad.7.

Możliwość ustalenia przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji z koniecznością uiszczenia różnicy przez pacjentów lub przez ich ubezpieczenia dodatkowe, dobrowolne.

Przyjęcie powyższej zasady jest prostą konsekwencją założonych przez nas celów proponowanego systemu. Jeżeli ma on być systemem wydolnym, rzetelnym i zróżnicowanym, to potrzebna jest rynkowa weryfikacja cen będących podstawą refundacji przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne.

Wydolność systemu byłaby niemożliwa, gdyby kwoty refundacji, płacone przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne za określone świadczenia stały się zbyt małe w stosunku do kosztów tych świadczeń (jak dzieje się to obecnie). Wówczas świadczeniodawcy świadomie unikaliby wykonywania pewnych świadczeń, które stałyby się deficytowe. Niebezpieczeństwo takie istnieje zawsze, gdy finansowanie lecznictwa ma charakter publiczny i - siłą rzeczy - podlega wpływom politycznym. Dlatego - w proponowanym przez nas systemie - gdy z różnych powodów refundacja ze środków publicznych okaże się niedostateczna, świadczeniodawcy będą mogli uchronić się przed tym, ustalając ceny wyższe niż kwota refundacji, aby pokryć niezbędne koszty i utrzymać opłacalność świadczeń. W ten sposób świadczeniodawcy chronić będą też chorych przed niedoborem potrzebnych usług.

Rzetelność systemu oznacza między innymi równoprawne, sprawiedliwe traktowanie wszystkich jego podmiotów. Tej sprawiedliwości nie byłoby, gdyby świadczeniodawcy nie mieli narzędzia aby bronić się przed ewentualnym wyzyskiem ekonomicznym dokonywanym przez publicznego płatnika, który zaniżałby stawki refundacji.

Zróżnicowanie systemu wymaga aby obok przeciętnych, dobrych i bardzo dobrych ośrodków istniały również ośrodki znakomite, wzorcowe, o wielkim prestiżu. Niekiedy jakość świadczeń tam udzielanych nie jest wcale istotnie lepsza niż gdzie indziej, jednak prestiż lub sława, jakimi cieszy się ośrodek, powodują, że jest on szczególnie popularny wśród pacjentów. Jeżeli chce się zachować rzeczywiście wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta w odniesieniu do całego kraju, a jednocześnie nie chce się aby renomowany ośrodek został szybko „zapchany”, musi być możliwość ustalenie przez taki ośrodek cen wyższych niż przeciętnie. Jest również oczywiste, że różnicę między tymi cenami „luksusu” a stawkami refundacji powinni pokrywać pacjenci lub ich ubezpieczenia dodatkowe. Naturalne jest również aby wyższe wynagrodzenia personelu ośrodków renomowanych były pokrywane z dopłat pacjentów, którzy wybierają takie ośrodki, a nie z ubezpieczenia powszechnego, płaconego przez wszystkich, również tych, którzy nigdy z takiego „luksusu” nie skorzystają.

Sprawami, które należy w tym kontekście wyjaśnić są :

Aby zniwelować przedstawione wyżej niebezpieczeństwa przewidujemy następujące mechanizmy:

Możliwość ustalenia przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji z koniecznością uiszczenia różnicy przez pacjentów lub przez ich ubezpieczenia dodatkowe, dobrowolne powoduje, że w proponowanym przez nas systemie istnieć będą dwa rodzaje bezpośrednich dopłat:

Istnienie współpłacenia przez pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych będzie wymagało wprowadzenia rozwiązań osłonowych. Są różne możliwości w tym zakresie np:

W pewnym sensie osłonowy charakter będą miały również dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, które będą ubezpieczać od współpłacenia obowiązkowego i wynikającego z możliwości stosowania przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Ad.8.

Istnienie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, mających na celu eliminację kosztów związanych z ewentualnym współpłaceniem pacjentów.

Istnienie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych przyniesie wiele pozytywnych skutków dla całego systemu opieki zdrowotnej.

W oparciu o współpłacenie obowiązkowe oraz - zwłaszcza - współpłacenie wynikające z możliwości stosowania przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji udzielana przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne możliwe jest przedstawienie b. szerokiej oferty ubezpieczenia zdrowotnego, przyjmującego wiele znanych form (planów) np:

Ponieważ firmy prowadzące dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne będą również mogły realizować powszechne, obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne ( zarządzać składką), powstanie dzięki temu jeszcze szersza możliwość różnicowania planów ubezpieczeniowych dla poszczególnych osób - w zależności czy osoby te wybiorą tę samą firmę w ramach ubezpieczenia obowiązkowego i dodatkowego czy inne firmy.

6. Odpowiedź na niektóre wątpliwości, jakie mogą się pojawić w związku z przedstawionym programem.

Wątpliwość:

Zaproponowany przez Porozumienie sposób finansowania świadczeń zdrowotnych w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest w istocie finansowaniem ze środków publicznych. Pieniądze przeznaczone na leczenie pochodzić mają - tak czy inaczej - z podatków. Może zatem zrodzić się pytanie: dlaczego i po co proponujemy wyodrębnienie tzw. składki na ubezpieczenie, odrębny jej pobór, identyfikację ubezpieczonych itp. procedury, co w sumie jest kosztowniejsze niż finansowanie służby zdrowia bezpośrednio z budżetu ?

Odpowiedź:

Jeśli zakłada się, że finansowanie świadczeń zdrowotnych ma pochodzić - w zasadniczej części - ze środków publicznych, to rzeczywiście najtańszym sposobem finansowania tych świadczeń byłoby finansowanie bezpośrednio z budżetu. W praktyce jednak musiałoby to oznaczać konieczność powrotu do systemu nakazowo rozdzielczego, rejonizacji leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, przyznawania budżetów rocznych dla poszczególnych placówek medycznych, rezygnacji zarówno z możliwości wyboru świadczeniodawcy przez chorego jak i z istnienia konkurencji między szpitalami, przychodniami, lekarzami. Taki system jest oczywiście możliwy (istniał w Polsce do roku 1998), jednak musimy sobie uświadomić, że taki system będzie trwale niewydolny, z kolejkami oczekujących, z szarą strefą i korupcją, mało efektywny ekonomicznie. Nie jest więc to taki system, który chcemy zbudować.

Są takie opinie, że można powiązać finansowanie służby zdrowia bezpośrednio z budżetu z kontraktowaniem świadczeń zdrowotnych. Dysponent budżetu - na przykład wojewoda na danym terenie - podpisywałby wtedy z różnymi świadczeniodawcami umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, a świadczeniodawcy konkurowaliby między sobą o pacjenta. Wojewoda spełniałby zatem rolę kasy chorych (lub oddziału NFZ). Taki sposób finansowania służby zdrowia w Polsce był już stosowany w latach 90 - tych w niektórych województwach, w odniesieniu do części świadczeń ( głównie z zakresu POZ). Niektórzy politycy z obecnej opozycji parlamentarnej (PiS) uważają, że należy zlikwidować NFZ i wprowadzić taki właśnie sposób finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. Jakkolwiek teoretycznie taki model wydaje się możliwy i atrakcyjny, to jednak doświadczenia zarówno polskie jak i innych krajów wskazują na istotne jego wady:

Po pierwsze: będzie istniał monopol jednego płatnika ze wszystkimi jego wadami, które znamy zarówno z okresu działania kas chorych, jak i - zwłaszcza - NFZ.

Po drugie: publiczny charakter płatnika wyklucza w praktyce obiektywność przy kontraktowaniu świadczeń i daje pewność, że publiczne podmioty będą - ostatecznie - preferowane. Upolitycznienie funkcji płatnika, co wynika bezpośrednio z jego związku z władzami publicznymi, spowoduje, że czynniki merytoryczne wielokrotnie przegrają z innymi czynnikami przy wyborze świadczeniodawców. Sprzyjać temu będzie brak konkurencji ze strony innych płatników.

Po trzecie: jeśli by nawet zbudować taki system, w którym publiczny płatnik nie miałby żadnych możliwości arbitralnego dobierania sobie kontrahentów (zlikwidować konkurs ofert), ani możliwości różnicowania kontraktów ( taka sama kwota refundacji za takie samo świadczenie dla każdego świadczeniodawcy), to trzeba mieć świadomość, że urzędnicy państwowi nie zdołają nigdy wywiązać się z obowiązku jaki ciąży na efektywnym ubezpieczycielu. Nie będą mieli motywacji aby prowadzić odpowiednią kontrolę zasadności udzielanych świadczeń, nie będą czuć się zmuszeni aby dbać o dobre wyniki ekonomiczne płatnika, licząc na dopłaty ze strony państwa w przypadku deficytu środków, będą natomiast podatni na różne korupcyjne pokusy.

Gdyby jednym zdaniem uzasadnić potrzebę wyodrębnienia składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne z budżetu i potrzebę ewidencjonowania składek, to należałoby stwierdzić, że jest to niezbędne aby można było zdemonopolizować płatnika i uczynić go merytorycznym i efektywnym, a jednocześnie dbającym o ubezpieczonego - ubezpieczycielem.

Jest tylko jeden sposób aby połączyć finansowanie służby zdrowia bezpośrednio z budżetu - bez wyodrębniania i ewidencjonowania składki na ubezpieczenie zdrowotne - z możliwością wprowadzenia konkurencji między firmami „zarządzającymi składką”. Tym sposobem jest wprowadzenie tzw. bonu zdrowotnego - czyli ustalenie kwoty pieniędzy, jaka będzie przeznaczona średnio na jedną osobę na świadczenia zdrowotne w ciągu roku ( z ewentualnym zróżnicowaniem związanym z wiekiem). Taki „bon” ( czyli odpowiednia kwota pieniędzy) „wędrowałaby” za ubezpieczonym bezpośrednio z budżetu państwa do tej firmy, którą wybrałby ubezpieczony. Jednak wprowadzenie czystej koncepcji „bonu zdrowotnego” wymagałoby znacznych zmian w sposobie zbierania i wydatkowania środków publicznych, co oddaliłoby w czasie możliwość realizacji naszego programu. Nie oznacza to jednak, że ten sposób zdecydowanie odrzucamy.

Wątpliwość:

W programie nie ma w ogóle mowy o wysokości składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Czy to oznacza, że Porozumienie akceptuje składkę obecną?

Odpowiedź:

Sprawa wysokości składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne pominięta jest celowo. Nie chcieliśmy bowiem aby zdominowała ona ocenę programu. Niektórzy odrzuciliby program - nie wchodząc w szczegóły - gdyby podana przez nas wysokość była, w ich ocenie, zbyt duża, inni - gdy zbyt mała.

Niewątpliwym jest, że w systemie proponowanym przez nas składka musi być w całości odpisana od podatku. Niewątpliwym również jest to, że ilość pieniędzy przeznaczanych obecnie na świadczenia zdrowotne w Polsce jest za mała do deklarowanego zakresu świadczeń gwarantowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Proponowany przez nas system jest na tyle uniwersalny, że może dobrze funkcjonować przy składce na przykład 9 % jak i składce 19%. Jedyną różnicą w tym przypadku będzie skala bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Decyzję o wysokości składki muszą podjąć politycy - mając świadomość tych skutków ( tej skali).

Zdaniem OZZL, jednej z organizacji wchodzących w skład Porozumienia Środowisk Medycznych, składka ta powinna wynosić 11% podstawy. Cyfra ta wzięła się stąd, że w chwili, kiedy wprowadzano powszechne ubezpieczenie zdrowotne, nakłady ze środków publicznych na służbę zdrowia - gdyby je przeliczyć na składkę - wynosiły właśnie ok. 11%. Jeżeli zatem politycy obniżyli tę wysokość do 7,5%, to znaczy, że część pieniędzy publicznych przeznaczanych na leczenie, zostało przez nich zabranych na inne cele, co jest nieuczciwe.

Wątpliwość:

W programie nie ma mowy o formie prawnej, ani własnościowej zakładów opieki zdrowotnej? Czy to oznacza, że Porozumienie nie ma zdania w tej sprawie?

Odpowiedź:

Podzielamy myśl, cytowaną wyżej za jednym z ekonomistów zajmujących się ochroną zdrowia, że: „Analiza przepływu pieniądza w systemie opieki zdrowotnej dostarcza więcej informacji o tym systemie niż jakakolwiek inna analiza”. Sposób przypływu pieniądza, który my proponujemy determinuje sposób funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej. Muszą to być podmioty rynkowe, działające jak normalne przedsiębiorstwa i podlegające normalnym rynkowym prawom. Forma własności zakładów opieki zdrowotnej jest w tym kontekście sprawą wtórna, ale najbardziej prawdopodobną rzeczą jest dominacja - z czasem - własności prywatnej, która z reguły wygrywa konkurencję rynkową z przedsiębiorstwami państwowymi.

7. Zakończenie.

Program, który przedstawiamy jest programem kompletnym i całościowym - przedstawia pewien model systemu, do którego można dojść stopniowo, nie gubiąc jednak z oczu ostatecznego celu. Program może oczywiście podlegać pewnym modyfikacjom i zmianom w szczegółowych rozwiązaniach, zachowując jednak pewne kardynalne zasady, które zostały przez nas ujęte w formie Dekalogu:

  1. Wolny wybór ubezpieczającego przez ubezpieczonego - zarówno w zakresie ubezpieczenia podstawowego - obowiązkowego, jak i dodatkowego - dobrowolnego.

  2. Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta.

  3. Funkcje kontrolne państwa i władz samorządowych.

  4. Likwidacja konkursu ofert.

  5. Likwidacja limitów.

  6. Ta sama kwota refundacji z ubezpieczenia podstawowego za to samo świadczenie.

  7. Standaryzacja świadczeń zdrowotnych.

  8. Współfinansowanie przez pacjenta kosztów leczenia.

  9. Prawo świadczeniodawców do stosowania cen wyższych od kwot refundacji .

  10. Program sekurytyzacji wierzytelności skorelowany z restrukturyzacją oraz komercjalizacją i prywatyzacją SPZOZ.

Łączy nas zwłaszcza przekonanie o konieczności odpolitycznienia służby zdrowia i wprowadzenia mechanizmów rynkowej konkurencji na trzech płaszczyznach:

Program kierujemy do polityków, do osób zajmujących się ekonomiką ochrony zdrowia, do zarządzających zakładami opieki zdrowotnej i właścicieli tych zakładów, do lekarzy, pielęgniarek, położnych, techników medycznych i innych pracowników służby zdrowia, do społeczeństwa. Niech korzysta każdy, kto chce i komu zależy na tym, aby polska służba zdrowia dobrze funkcjonowała.

Nie zastrzegamy praw autorskich. Przy tytule niniejszego opracowania umieściliśmy znak Rp, co znaczy: „Weź”.

W imieniu Porozumienia Środowisk Medycznych:

Krzysztof Bukiel - Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy

Wojciech Misiński - Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu

W skład Porozumienia Środowisk Medycznych wchodzą ( na dzień 20 listopada 2003r)

Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy,

Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Niepublicznych,

Związek Pracodawców Niepublicznej Opieki Zdrowotnej,

Związek Pracodawców Szpitali Publicznych,

Dr Andrzej Sośnierz, b. dyrektor Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych,

Dr ekonomii Wojciech Misiński - Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu

Program przedstawiony przez Porozumienie dotychczas poparły:

Krajowa Izba Gospodarcza,

„Okrągły Stół” Ochrony Zdrowia Województwa Zachodniopomorskiego.

5

5

0x01 graphic


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:

więcej podobnych podstron