Wstęp
Przetoka odbytniczo-pochwowa stanowi nieprawidłowe połączenie odbytnicy
z pochwą w postaci kanału wysłanego nabłonkiem. Szerokość i długość kanału może być różna; w przypadku wąskiego połączenia dochodzi do powstania przetoki gazowej, zaś jeśli światło przetoki jest szerokie - do przetoki kałowej.
Ujście przetoki znajduje się w kanale odbytu na poziomie lub powyżej linii grzebieniastej. Ujście poniżej linii grzebieniastej jest typowe dla przetoki odbytowo-pochwowej.
Przyczyny powstania przetoki odbytniczo-pochwowej:
Najczęściej do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej dochodzi w następstwie urazu okołoporodowego. Sprzyjającymi czynnikami są w takim przypadku dysproporcja między wielkością płodu a światłem pochwy, pęknięcie krocza III i IV stopnia, porody instrumentalne, episiotomia wykonana w części pośrodkowej oraz infekcje w ranie po episiotomii (nacięcie krocza).
Przetoka odbytniczo-pochwowa może być także skutkiem nieleczonej lub źle leczonej infekcji odkryptowej w kanale odbytu i następowego ropnia z przebiciem do pochwy.
Rzadziej, wśród przyczyn powstania przetoki wymieniane są:
- zmiany po radioterapii,
- zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, rzadziej wrzodziejące zapalenie jelita grubego),
-nowotwory pochwy i odbytnicy,
-urazy operacyjne (po operacjach ginekologicznych i proktologicznych),
-endometrioza (rozrost błony śluzowej macicy poza jamą macicy),
-urazy wypadkowe typu „wbicie na pal”, gwałt, infekcja gruczołu Bartholiniego oraz zmiany gruźlicze.
Klasyfikacja przetok odbytniczo-pochwowych
Istnieje kilka klasyfikacji przetok odbytniczo-pochwowych. Najbardziej znany podział jest oparty na szerokości otworu łączącego pochwę i odbytnicę, w którym wyróżnia się przetoki:
- małe (poniżej 0,5 cm średnicy),
- średnie (od 0,5-2,5 cm),
- duże (powyżej 2,5 cm średnicy).
Drugim, stosowanym podziałem jest klasyfikacja uwzględniająca poziom przetoki, zarówno od strony pochwy, jak i odbytnicy. Według tej klasyfikacji przetoki dzielą się na
- niskie,
- średnie,
- wysokie
W przypadku przetok niskich otwór od strony pochwy znajduje się w okolicy spoidła warg sromowych, a w odbycie w pobliżu linii grzebieniastej. Przetoki wysokie posiadają ujście w okolicy szczytu pochwy, oraz w środkowej części odbytnicy. Poziom przebiegu przetok odbytniczo-pochwowych środkowych znajduje się pośrodku względem wymienionych powyżej rodzajów.
Diagnostyka przetok odbytniczo-pochwowych
Diagnostyka przetok odbytniczo-pochwowych obejmuje wywiad, przedmiotowe badanie proktologiczne i ginekologiczne oraz badania dodatkowe.
Wywiad
Podstawowym objawem, jaki zgłasza pacjentka z przetoką odbytniczo-pochwową jest oddawanie gazów lub stolca przez pochwę. W zależności od wielkości przetoki objawy te mogą występować sporadycznie lub stale. Nieprzyjemny zapach podczas badania przez pochwę, nawrotowe infekcje bakteryjne pochwy oraz infekcje dróg moczowych mogą sugerować obecność przetoki odbytniczo-pochwowej. Mogą także występować dolegliwości bólowe, związane z naciekiem zapalnym tkanek przypochwia. Szczególną uwagę należy zwracać na kobiety po leczeniu energią promienistą. Tu przetoki mogą tworzyć się zwykle w okresie 6 miesięcy do 2 lat od zakończenia leczenia.
Choroba powoduje znaczne obniżenie jakości życia pacjentki, w wielu przypadkach utrudnia prowadzenie czynnego życia zawodowego, jest przyczyną problemów w pożyciu seksualnym. Z uwagi na krępujący charakter dolegliwości, wiele kobiet, nawet z dużymi dolegliwościami, nie zgłasza się do lekarza. W materiale własnym jest pacjentka leczona z powodu dużej kałowej przetoki odbytniczo-pochwowej, która przez 20 lat (od czasu porodu) nie zgłaszała się do lekarza z powodu wstydu. Istnieje też grupa pacjentek, u których przetoka odbytniczo-pochwowa przebiega bezobjawowo i wykrywana jest przypadkowo, podczas badania proktologicznego wykonywanego z innego powodu.
U pacjentki z podejrzeniem przetoki odbytniczo -pochwowej badanie przedmiotowe powinno uwzględniać:
- Badanie ginekologiczne.
W badaniu we wzierniku dopochwowym przetoka odbytniczo-pochwowa uwidacznia się zwykle jako drobne zagłębienie w śluzówce pochwy. Przydatne jest wtedy użycie sondy.
- Zestawione badanie przez pochwę i odbytnicę.
- Badanie endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia) w celu dokładnej oceny ujścia przetoki oraz błony śluzowej odbytnicy w aspekcie wykrycia ewentualnych zmian zapalnych (choroba Leśniowskiego-Crohna) i nowotworowych.
Badania dodatkowe
W celu potwierdzenia stanu zapalnego należy oznaczyć poziom leukocytów we krwi oraz wykonać badanie ogólne moczu.
Inne użyteczne dla rozpoznania przetoki badania są następujące:
- Badanie endosonograficzne (ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze).
- Ultrasonograficzne badanie przezpochwowe.
- Wlew doodbytniczy (choć badanie to nie zawsze pozwala na dokładne zobrazowanie krótkiej przetoki odbytniczo-pochwowej, szczególnie w przypadkach, gdy kanał przetoki jest wąski). Wlew jest bardziej przydatny w diagnostyce przetok esiczo-pochwowych, będących powikłaniem zapalenia uchyłków esicy.
- Próba z tamponem (założenie tamponu do pochwy, następnie podanie błękitu metylenowego do odbytnicy, po 20 minutach ocena zabarwienia tamponu).
- Biopsja histopatologiczna w celu wykluczenia nowotworu i chorób zapalnych.
- Tomografia komputerowa (TK).
- Rezonans magnetyczny (MR).
Badanie endosonograficzne
Część autorów jest zdania, że badanie endosonograficzne bez podania środka kontrastowego (tj. roztworu wody utlenionej) jest badaniem niepewnym co do identyfikacji przetoki, aczkolwiek pozwala na dokładną ocenę zwieraczy odbytu przed planowanym leczeniem. Podanie kontrastu stwarza lepsze możliwości zarówno identyfikacji kanału przetoki, jak i jej ewentualnych rozgałęzień, ujść do odbytu (odbytnicy) i pochwy oraz różnicowanie przetoki ze zmianami bliznowantymi. Na badanie endosonograficzne nie są oczywiście kierowane przypadki jednoznaczne w badaniu przedmiotowym, ale trudne diagnostycznie przetoki, tzn. wąskie i rozgałęzione. Niewielkie światło tych przetok, a zwłaszcza brak widocznych ujść uniemożliwiają wykonanie standardowego badania endosonograficznego ze wzmocnieniem kontrastowym, w który kontrast podawany jest do kanału przetoki przez cewnik. W związku z powyższych opracowano własne tzw. badanie skojarzone: endosonograficzne kanału odbytu z równoczesnym badaniem palcem przez pochwę. Masaż tylnej ściany pochwy w trakcie badania kanału odbytu powoduje wprowadzenie powietrza (które ma charakterystyczny obraz w badaniu usg) do przetoki i jej rozgałęzień.