Prawa człowieka umierającego
ks. prof. dr hab. Wojciech Bołoz
Centrum Ekologii Człowieka i Bioetyki Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Opublikowano w: Medycyna Praktyczna 2008/11, Medycyna Praktyczna Chirurgia 2010/04
Troska o godną śmierć nie jest wynalazkiem naszych czasów. W Średniowieczu znany był gatunek literatury zwany ars moriendi, którego najważniejszymi działami są: „Admonitio morienti” Anzelma z Canterbury (1034-1109) i „De arte moriendi” Jana Gersona (1363-1429). Najwcześniejszym polskim utworem odpowiadającym tej konwencji jest pochodząca z XV wieku „Rozmowa Mistrza Polikarpa ze Śmiercią”. Autorzy należący do tego nurtu literatury pisali książki zawierające rady, wskazówki i zasady, jak umierający powinien się przygotować do zbawiennej śmierci. Literatura ta pełniła funkcję, którą dzisiaj nazwalibyśmy pedagogiką tanatologiczną. Oswajała ona z tematem śmierci i przygotowywała na jej przyjęcie.
W XVIII wieku, pod wpływem idei Oświecenia, nastąpiła w Europie radykalna zmiana nastawienia do śmierci. Pojawił się lęk przed umieraniem, i dlatego zaczęto eliminować z otoczenia ludzkiego wszystko, cokolwiek mogłoby przypominać o śmierci. Usuwania wszelkich znaków przypominających o przemijalności ludzkiego życia domagała się również ideologia rodzącego się kapitalizmu. Tworzony wówczas ład społeczny oraz wysoki status przemysłowców i inżynierów mógł być psychologicznie osłabiony przez przypominanie o skończoności ludzkiego losu. Dlatego też śmierć i wszelkie jej atrybuty zostały wyeliminowane z języka i kultury. Śmierć stała się tabu, o którym nie należało wspominać.[1] Niechętne nastawienie do śmierci i umierania trwało w Europie i Stanach Zjednoczonych do połowy XX wieku. Jeszcze w 1965 roku lekarka Elizabeth Kübler-Ross napotkała opór władz szpitalnych, gdy z inspiracji studentów teologii chciała przeprowadzić wywiady z umierającymi. Administracja szpitalna uważała, że w dobrze zorganizowanej placówce leczniczej nie powinno być osób zagrożonych bezpośrednią śmiercią. Powoli jednak sytuacja zaczęła się zmieniać. Problematyka śmierci i umierania zaczęła interesować coraz więcej osób. Wielką zasługę w zmianie nastawienia do śmierci ma wspomniana już E. Kübler-Ross. Opublikowana przez nią w roku 1969 książka „Rozmowy o śmierci i umieraniu” została sprzedana w Stanach Zjednoczonych i Anglii w liczbie ponad miliona egzemplarzy. Los ludzi umierających w samotności, pozbawionych godności i zainteresowania środowiska medycznego przyciągał uwagę opinii publicznej.[2]
Ci sami twórcy Oświecenia, którzy dla podkreślenia wielkości człowieka i radości życia usuwali z pola widzenia śmierć i umieranie, dali teoretyczne podstawy idei praw człowieka, które uzasadniali jego godnością. Renesans tej idei nastąpił w drugiej połowie XX wieku, gdy po tragicznej II wojnie światowej poszukiwano aksjologicznych podstaw dla tworzącego się nowego ładu w świecie. Po ogłoszeniu Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka (1948 r.) zasada praw człowieka jest aplikowana do różnych dziedzin organizacji społecznej. Etyka lekarska po II wojnie światowej, poszukując trwałych i obiektywnych kryteriów normowania, odwołuje się do godności człowieka (pacjenta) i jego praw. Wskazują na to liczne międzynarodowe dokumenty, w tym również europejska Konwencja Bioetyczna.
Ważnym wydarzeniem łączącym prawa człowieka z prawem umierającego do godnej śmierci była książka Davida Kesslera, ucznia E. Kübler-Ross i kontynuatora jej dzieła.[3] Treścią tej książki jest przesłanie, że chory w stanie terminalnym i umierający nie przestaje być człowiekiem, posiada on przynależną każdemu człowiekowi godność osobistą i wypływające z niej prawa ludzkie chroniące go w konkretnej sytuacji. Dlatego ma on prawo do niedyskryminacji, do autonomii i prawdy. Prawa człowieka umierającego jawią się zatem jako prawa gwarantujące respektowanie godności człowieka aż do jego śmierci.
Prawo do traktowania należnego osobie aż do śmierci
W procesie starzenia się można wyróżnić trzy aspekty: biologiczny (upośledzenie i zanik funkcji komórek oraz tkanek), psychiczny (osłabienie i zanik funkcji psychicznych), społeczny (stopniowe wycofywanie się z pełnionych ról społecznych). Szybkość i sposób starzenia się są uwarunkowane endogennie (kod genetyczny), jak też zależą od stylu życia i nastawienia psychicznego danego człowieka w okresach poprzedzających starość oraz w okresie starości. Wielki wpływ wywiera także środowisko ludzkie i naturalne, w którym dany człowiek żyje. Rozwój personalizmu w XX wieku uświadomił wszystkim, że należy unikać redukcjonizmu sprowadzającego człowieczeństwo do funkcji biologicznych. W człowieku trzeba dostrzegać compositum cielesno-duchowe, które posiada status osobowy i prawo do życia niezależnie od jakości jego funkcji życiowych. Podmiotem prawa do życia jest istota ludzka w każdej fazie swojego rozwoju, od poczęcia aż do naturalnej śmierci; oraz w każdej kondycji, w zdrowiu i w chorobie, w sprawności i w upośledzeniu, w bogactwie i w ubóstwie.[4]
Zdecydowanym przeciwnikiem bezwarunkowego przyznawania prawa do życia każdemu człowiekowi jest australijski etyk Peter Singer. Autor ten dokonuje rozróżnienia między człowiekiem a osobą. Osoba według niego to żywa istota, która ma następujące 4 cechy: 1) jest istotą świadomą i autonomiczną; 2) ma wolę trwania i cieszy się pewnymi przeżyciami; 3) posiada zdolność nawiązywania kontaktów fizycznych, społecznych i intelektualnych z innymi istotami; 4) ma krewnych, którzy będą ją opłakiwać po śmierci.[5] Taka definicja osoby pozwala Singerowi zaliczyć wprawdzie płód i urodzone dziecko ludzkie oraz człowieka z otępieniem do istot przynależnych do gatunku ludzkiego, ale odmawia im statusu osobowego. Takie ujęcie prowadzi go w konsekwencji do przekonania, że człowiek terminalnie chory, pozbawiony autonomii i świadomości, zasługuje tylko na eutanazję. Ponieważ P. Singer znajduje wielu zwolenników, dlatego tak ważne jest zagwarantowanie chorym terminalnie i umierającym prawa do statusu osobowego aż do śmierci.
Prawo do informacji o własnym stanie i udziału w podejmowaniu decyzji
Współczesna etyka lekarska i prawodawstwo medyczne podkreślają prawo pacjenta do informacji o stanie jego zdrowia. Akcentując to prawo, nie należy zapominać o tym, żeby przekazywanie informacji było dokonywane z życzliwością. Sposób informowania chorego ma bowiem wielkie znaczenie. Tradycja anglosaska podkreśla autonomię każdego człowieka i prawo pacjenta do pełnej prawdy, niezależnie od rokowania. Tradycja europejska każe uwzględnić sytuację chorego. Według obowiązującego Kodeksu Etyki Lekarskiej "lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie" (art. 16). W razie niepomyślnej prognozy dla chorego powinien on być o niej poinformowany z taktem i ostrożnością. „Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji” (art. 17). Do anglosaskiego i europejskiego sposobu przekazywania informacji choremu dodaje się niekiedy trzecią formę, polegającą na tym że lekarz pomaga pacjentowi, aby mógł on sam odkrywać stopniowo prawdę o swoim stanie zdrowia.
O ile każdy pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia, o tyle prawo to posiadają tym bardziej wszyscy dotknięci nieuleczalną chorobą. Zbliżająca się śmierć jest bowiem zbyt ważnym wydarzeniem osobowym, aby zatajać przed chorym jej nadejście. Człowiek umierający ma bowiem nie tylko prawa, ale też i obowiązki. „Dla każdego człowieka zbliżanie się śmierci niesie z sobą odpowiedzialność za wypełnienie określonych obowiązków, dotyczących stosunków z rodziną, uporządkowania ewentualnych spraw zawodowych, aktualizacji swoich rachunków, swych długów itp.”[6] Mimo istniejących licznych trudności w komunikowaniu się z terminalnie chorymi nie należy im odmawiać prawa do informacji o ich stanie. Przemawiają za tym liczne powody:
Szacunek dla człowiek wymaga, aby przekazać mu dane pozwalające mu się orientować w stanie swojego zdrowia.
Chory wcześniej czy później, wprost lub pośrednio, dowie się prawdy o sobie, ale wtedy będzie musiał pozostać z nią sam, bez fachowej pomocy.
Współpraca w fazie terminalnej jest ważna i chory dobrze poinformowany może być do niej bardziej motywowany.
Chory powinien mieć możliwość uporządkowania swoich spraw rodzinnych, prawnych i religijnych.
Chory będzie czuł się bezpieczniej, jeżeli w trudnym okresie umierania będzie mógł być otwarty w stosunku do otoczenia.
Zatajanie prawdy obniża autorytet i zaufanie do lekarza i jego współpracowników.[7]
„Perspektywa śmierci utrudnia i dramatyzuje przekazywanie wiadomości, ale nie zwalnia od prawdomówności. Komunikacja między umierającym i tymi którzy mu asystują, nie może opierać się na udawaniu. Nigdy nie jest godne umierającego i nie przyczynia się do humanizacji śmierci”.[8]
Pełna informacja o stanie zdrowia chorego potrzebna jest mu również po to, aby mógł on brać udział w podejmowaniu decyzji dotyczących stosowanych terapii. Respektowania tej zasady domaga się prawodawstwo medyczne, kodeksy i deklaracje dotyczące etyki lekarskiej. Według Europejskiej Konwencji Bioetycznej każda interwencja medyczna powinna być dokonywana na zasadzie zgody osoby zainteresowanej. „Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku. Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę”.[9]
Realizacja prawa chorego do informacji o swoim stanie i udziału w podejmowaniu decyzji o stosowanych terapiach ma ważne konsekwencje również w chorobie terminalnej. Dlatego też jeśli terminalnie chory nie uregulował swoich spraw, można się powstrzymywać ze stosowaniem analgezji prowadzącej do ograniczenia świadomości chorego, aby dać mu potrzebny czas do wypełnienia tych obowiązków. Jeżeli jednak chory odmawia ich podjęcia i obstaje przy prośbie o środki przeciwbólowe, lekarz powinien ją spełnić. Postępowanie takie jest uzasadnione przekonaniem, że wypełnienie tych obowiązków przez chorego zależy wyłącznie od jego woli. Pacjent również, będąc w pełni świadomy, może odmówić wypełnienia ciążących na nim obowiązków.[10]
Prawo do ulgi w bólu fizycznym
Częstym i dominującym doświadczeniem umierającego jest ból. Stanowi on nieodłączny element procesu umierania. Ból jest formą komunikatu o tym, że w naszym organizmie powstało zagrożenie. Po opublikowaniu w latach 60. XX wieku wyników badań przeprowadzonych przez R. Melzacka i P.D. Walla przyjmuje się, że ból jest kombinacją czynników organicznych, psychologicznych i społecznych. Sposób odczuwania bólu jest subiektywną cechą człowieka, podlegającą indywidualnym zmianom, będącą wypadkową dwóch zmiennych: wytrzymałości na ból i progu bólowego.[11] Ból somatyczny prowadzi do niepokoju, drażliwości i depresyjnych reakcji, co z kolei wyzwala w otoczeniu niechęć i w konsekwencji sprawia, że chory bywa pozostawiony sam sobie i czuje się samotny. Interakcja pomiędzy bólem somatycznym a czynnikami psychicznym i społecznymi sprawia, że ma on depersonalizujący charakter. Ból ogranicza zdolność sprawowania kontroli nad swoim życiem i kształtowania relacji z innymi. Pomijając stres i negatywne doznania, również z tego powodu ból jest zjawiskiem niekorzystnym, ponieważ ogranicza psychofizyczną integralność osoby. Dlatego lekarz opiekujący się chorym powinien ograniczać jego ból, aby przywrócić mu panowanie nad sobą i humanizować jego cierpienie. Analgezja niesie z sobą różne skutki uboczne (nudności, wymioty, zaparcie itd.), które wymagają odpowiedniego postępowania. W bardzo wyjątkowych przypadkach bólu opornego na leczenie jego zadowalające łagodzenie odbywa się za cenę ograniczenia świadomości. Nie można wtedy zupełnie wykluczyć możliwości przyśpieszenia śmierci chorego. „Stosowanie środków przeciwbólowych, by ulżyć cierpieniom umierającego, nawet za cenę skrócenia jego życia, może być moralnie zgodne z ludzką godnością, jeżeli śmierć nie jest zamierzona ani jako cel, ani jako środek, lecz jedynie przewidywana i tolerowana jako nieunikniona”.[12]
Zawsze jednak należy pamiętać o tym, aby bez poważnej przyczyny nie pozbawiać umierającego świadomości. Opioidy nie mogą być stosowane przez lekarzy w celu zmniejszenia konieczności utrzymywania relacji otoczenia z umierającym w czasie poprzedzającym jego śmierć.[13]
Prawo do odmowy terapii przedłużających proces umierania
Medycyna współczesna dysponuje niezwykłymi możliwościami leczenia i przedłużania ludzkiego życia. Terapie te pochłaniają ogromne środki finansowe, często też są związane z uciążliwymi zabiegami i nie przynoszą pacjentowi spodziewanej poprawy zdrowia. Dlatego też pojawia się poważny problem, jak długo chory, jego rodzina i społeczeństwo mają obowiązek podejmowania takich terapii. Nie jest łatwo ustalić, do czego w poszczególnym przypadku choroby zobowiązany jest chory, lekarz lub krewni. Aby zainteresowanym ułatwić podejmowanie decyzji, wypracowane zostało w przeszłości pojęcie środków medycznych zwyczajnych i nadzwyczajnych,[14] dziś natomiast mówi się raczej o medycznych środkach proporcjonalnych i nieproporcjonalnych, które powinny być zastosowane w celu przywrócenia zdrowia i ratowania życia albo zaniechane. Rozróżnienie to jest jednak uwarunkowane konkretnymi przypadkami, a kryteria takiego rozróżnienia mają charakter obiektywny i subiektywny. Do kryteriów obiektywnych należy zaliczyć: naturę środków, ich koszty oraz konsekwencje wynikające z zasady sprawiedliwości. Kryteria subiektywne natomiast to: konieczność unikania niepokoju i trwogi, przykrości i niewygody, oraz szoku psychicznego związanego ze stosowaniem tych środków. Kryterium podstawowym tego rozróżnienia jest proporcja pomiędzy środkami i celem, który za ich pomocą chce się osiągnąć.[15]
Zaprzestanie kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów zabiegów medycznych może być uprawnione. Jest to odmowa tzw. uporczywej terapii, która polega na stosowaniu nadzwyczajnych procedur medycznych (urządzeń technicznych i środków farmakologicznych) w celu sztucznego podtrzymywania funkcji życiowych chorego dotkniętego nieuleczalną chorobą i opóźnienia jego śmierci. Uporczywa terapia jest nieskuteczna leczniczo, przedłuża umieranie chorego w ograniczony sposób (niekiedy do kilku miesięcy) oraz pociąga za sobą nadzwyczajnie duże koszty materialne i nieproporcjonalne osobowe (cierpienie i ograniczone funkcjonowanie) dla chorego i dla jego rodziny. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych (karmienie i nawadnianie, łagodzenie bólu i innych objawów). Decyzję o rezygnacji z uporczywej terapii podejmuje w sposób wolny i dobrze poinformowany sam chory po wysłuchaniu uzasadnionej medycznie opinii kompetentnego lekarza, zgodnej z jego wiedzą i sumieniem.
Pojęcie uporczywej terapii i możliwość odstąpienia od niej funkcjonuje w dokumentach Kościoła katolickiego. W sytuacji, „gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem zrezygnować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia, nie należy jednak przerywać normalnych terapii, jakich wymaga chory w takich przypadkach. (...) Rezygnacja ze środków nadzwyczajnych i przesadnych nie jest równoznaczna z samobójstwem lub eutanazją; wyraża raczej akceptację ludzkiej kondycji w obliczu śmierci”.[16] „Decyzje powinny być podjęte przez pacjenta, jeśli ma do tego kompetencje i jest do tego zdolny; w przeciwnym razie - przez osoby uprawnione, zawsze z poszanowaniem rozumnej woli i słusznych interesów pacjenta”.[17] Warto w tym kontekście przytoczyć fragment listu kardynała Villot do Kongresu Międzynarodowej Federacji Katolickich Stowarzyszeń Lekarzy: „Należy podkreślić, że święty charakter życia jest tym, co zakazuje lekarzowi zabijać i równocześnie nakłada na niego obowiązek skorzystania ze wszystkich możliwości swej sztuki, aby walczyć ze śmiercią. Nie oznacza to jednak, że jest on zobowiązany do użycia wszystkich technik umożliwiających przeżycie, które oferuje mu niezmordowanie twórcza nauka. Czy w wielu przypadkach nie byłoby bezużyteczną torturą narzucanie reanimacji wegetatywnej w ostatniej fazie choroby nieuleczalnej?”[18] Chociaż pojęcie uporczywej terapii i możliwość odstąpienia od niej jest dziś w etyce medycznej powszechnie przyjmowane, zagadnienie to wydaje się wciąż kontrowersyjne, a szereg pytań związanych z uporczywą terapią nie znajduje jasnych odpowiedzi.[19] Do pytań takich należą: Czy odstąpienie od uporczywej terapii oznacza niepodejmowanie jej, czy także przerwanie podjętej procedury? Czy lekarz może odstąpić od terapii nieskutecznej wbrew żądaniu chorego? Co oznacza „odstąpienie od uporczywej terapii” u terminalnie chorych, cierpiących z powodu niewydolności serca, nerek lub płuc?
Prawo do pomocy psychologicznej i wsparcia duchowego, zgodnie ze swoim światopoglądem
E. Kübler-Ross zwróciła uwagę, że pogodzenie się z własną chorobą nie przychodzi człowiekowi łatwo. I chociaż wypracowana przez nią koncepcja, zawierająca 5 etapów: 1) zaprzeczenie, 2) gniew, 3) targowanie się, 4) depresję i 5) akceptację - jest dzisiaj kwestionowana, ponieważ wymienione przez nią stany mogą występować wielokrotnie w różnych okresach, to jednak uświadamiają one konieczność psychologicznego i duchowego wsparcia chorego. E.M. Patisson, w odróżnieniu od E. Kübler-Ross, wymienia 3 fazy, przez które przechodzi umierający, różniące się od siebie nie tyle treścią, co stopniem odczuwanego niepokoju; są to: ostra faza kryzysu, przewlekła faza życia - umierania i faza terminalna.[20]
Powszechnym doświadczeniem jest trudna sytuacja umierającego, który w ostatnich chwilach swego życia doświadcza smutku, poczucia winy, niepokoju, strachu, depresji, a temu wszystkiemu towarzyszy jeszcze najczęściej ból fizyczny. Najgorsza jest dla niego izolacja, samotność, która ma najcięższy wpływ na jego stan psychosomatyczny.[21] Dlatego trzeba podkreślać, że celem terapii paliatywnych jest łagodzenie cierpienia w końcowym stadium choroby i zapewnienie pacjentowi potrzebnego mu ludzkiego wsparcia. Istotnym elementem tego wsparcia jest solidarność z chorym i pomoc w odnajdywaniu sensu w chorobie i umieraniu.
Pytania o sens życia pojawiają się szczególnie w chorobie nieuleczalnej.[22] Rodzi ona bowiem lęk egzystencjalny, dotyczący bezpieczeństwa integralnego, który skłania człowieka do poszukiwań metafizycznych. Wydaje się, że jest to swoiste wyposażenie człowieka skłaniające go do poszukiwań Boga. Poczucie sensu życia nie jest dostępne w równiej mierze każdemu człowiekowi. Warto więc postawić pytania: co sprzyja jego odkrywaniu? Jakie konsekwencje są związane z jego obecnością i jego brakiem? Z różnych badań wynika, że człowiek najczęściej traci poczucie sensu wtedy, gdy nie rozumie otaczającej go rzeczywistości, gdy ulega rozpadowi ład organizujący jego życie, przekreślana jest tradycja, gdy występuje chaos. Sytuacja ta bowiem pozbawia go punktów odniesienia, utrudnia poszukiwania sposobów wyjścia. Brak sensu może się pojawić również wtedy, gdy człowiek czuje się pozbawiony siły i możliwości wpływania na swój los.[23] Jest to sytuacja choroby terminalnej. Te same badania wykazują jednak, że wysoki poziom poczucia sensu koreluje m.in. z posiadaniem "wewnętrznego punktu odniesienia", który można utożsamić z poczuciem bezpieczeństwa płynącym z wiary religijnej. Człowiek przeżywający trudny okres życia, na przykład chorobę, bywa tym doświadczeniem mniej dotknięty, jeżeli potrafi się w nim dopatrzyć jakiegoś sensu.[24]
Dostrzegając możliwość wsparcia człowieka terminalnie chorego w odnajdywaniu sensu, trzeba dodać, że w praktyce należy unikać natrętnej dydaktyki i przymusowego nawracania. W tym kierunku idzie promowany w ostatnich latach w Wielkiej Brytanii model opieki paliatywnej uwzględniający integralną wizję człowieka i holistycznie traktujący jego potrzeby duchowe. „Model ten utożsamia opiekę duchową z właściwym każdemu człowiekowi poszukiwaniem sensu i celu życia. Z tej wspólnej każdej osobie bazy duchowej przechodzi się następnie do systemu wierzeń, który pomaga w znalezieniu celowości i sensu istnienia, będąc jednocześnie otwartym na tych, którzy pozostają w swojej wizji świata przy laickim czy ateistycznym spojrzeniu na ludzką egzystencję”.[25] Wydaje się, że ten właśnie model zasługuje na adaptację do polskich warunków.
Prawo do kontaktu z rodziną i swoim środowiskiem, aby nie umierać w samotności
Znaczącym czynnikiem umożliwiającym godną śmierć człowiekowi są istniejące do końca życia relacje rodzinne, środowiskowe i religijne. Umożliwiają one bowiem realizację podstawowych funkcji osobowościowych. Ciesząc się kontaktem z bliskimi sobie ludźmi i dostępem do praktyk religijnych, chory terminalnie ma poczucie ciągłości życia, a w konsekwencji także poczucie większego bezpieczeństwa. Przedłużone do śmierci związki międzyludzkie chronią umierającego przede wszystkim przed poczuciem osamotnienia i opuszczenia w godzinach poprzedzających śmierć.
Poprawna i głęboka więź rodzinna pomaga poszczególnym członkom rodziny przetrzymać okres cierpienia i wspiera ich w chorobie terminalnej. Związek z rodziną jest ogromnie ważny nawet w tych społeczeństwach, w których opieka medyczna jest dobrze zorganizowana. Opieka ze strony krewnych, ich gesty życzliwości i miłości umacniają chorego. Trudno przecenić pozytywny wpływ troskliwości i miłości na psychikę chorego. Ale pomoc rodziny w pokonywaniu choroby jest konieczna szczególnie wtedy, gdy leczenie jest związane z dużym wysiłkiem organizacyjnym i jest kosztowne.
„Tendencja do oddzielenia chorego najpierw od społeczeństwa, potem od rodziny, a w końcu także od innych pacjentów, pozbawia go wszelkiej możliwości komunikowania się w udręce. A przecież byłyby tak liczne sposoby, aby przerwać jego samotność bez przeszkadzania mu w jego wyczerpaniu fizycznym: wyraz twarzy, dotyk ręki! Milcząca obecność jest często wszystkim, o co prosi, ale prosi o to najgorętszym pragnieniem”.[26] Prawo do kontaktu z rodziną i swoim środowiskiem, aby nie umierać w samotności jest dzisiaj często trudne do realizacji z powodów obiektywnych, wśród których na pierwszym miejscu należy wymienić brak odpowiednich środków finansowych. Znakomitym przeciwdziałaniem jest tworzenie sieci hospicjów, które zapewniają opiekę medyczną i pielęgnacyjną bez konieczności hospitalizowania w odległych od rodziny szpitalnych oddziałach opieki paliatywnej. Zdarza się jednak, że umierający nie posiada bliskiej rodziny w ogóle albo nie ma ona możliwości lub woli zajmowania się swoim umierającym krewnym. Wtedy realizacja prawa umierającego do kontaktu ze środowiskiem chorego i zapewnienia mu wsparcia i godnej śmierci spoczywa na społeczeństwie, szczególnie na wyspecjalizowanej służbie zdrowia, funkcjonującej w ramach struktur społecznych. Człowiek terminalnie chory był zwykle przez wiele lat płatnikiem podatków i składek ubezpieczeniowych. Jego wkład finansowy dokonywany w czasie aktywnego życia powinien dostarczyć środków, aby mógł on godnie umrzeć.
Biologiczna redukcja pojęcia zdrowia i choroby w praktyce medycznej nie zwalnia lekarzy całkowicie od zajmowania się innymi sferami życia pacjenta. Lekarz, jak każdy inny człowiek konfrontowany jest w swojej pracy z wartościami osobowymi i ściśle zawodowymi, dlatego też jego etos powinien uwzględniać te dwa wymiary: wartości osobowe i zawodowe oraz chroniące te wartości normy etyczne. W tym kontekście należy podkreślić szczególnie mocno konieczność dialogu partnerskiego między lekarzem a pacjentem. W przypadku osób terminalnie chorych dialog jest potrzebny jeszcze z innych powodów. Niekorzystne rokowanie łatwo mogą prowadzić do przeświadczenia, że tym przypadkiem nie warto się już zajmować.[27] Lekarz stojąc przy łóżku człowieka umierającego, nie powinien mieć przekonania, że może decydować o jego życiu i śmierci, ale ma obowiązek poszukiwać jego dobra i zgodnie ze swoją wiedzą podejmować takie zabiegi, które mu sprzyjają. „Ta odpowiedzialność nie wymaga zawsze i w każdym przypadku odwołania się do każdego środka. Może także wymagać rezygnacji ze środków, ze względu na pogodne i spokojne zaakceptowanie śmierci ściśle związanej z życiem. Może także oznaczać szacunek dla woli chorego, który odrzuciłby zastosowanie takich środków”.[28]
Prawo do wyrażania swoich uczuć na temat śmierci
Ludzie zbliżający się do śmierci cierpią, a ich cierpienie jest łagodzone przez środki znieczulające. Stosowanie takich środków jest uzasadnione pod warunkami, które były wcześniej omówione. „Jednakże jest silna pokusa uciekania się do takich środków systematycznie, w wielu przypadkach niewątpliwie ze współczucia, ale często także, mniej lub bardziej świadomie, celem oszczędzenia tym wszystkim, którzy zajmują się chorym (pielęgniarze, krewni...), często trudnego i męczącego kontaktu z człowiekiem bliskim śmierci. Wtedy więc nie szuka się już więcej dobra osoby chorej, ale ochrony zdrowych należących do społeczeństwa, które boi się śmierci i ucieka od niej za pomocą wszelkich środków, jakimi dysponuje. W ten sposób pozbawia się chorego możliwości «przeżywania własnej śmierci», dotarcia do jej pogodnej akceptacji, do pokoju, do relacji, czasem bardzo intensywnej, jaka może się wytworzyć miedzy człowiekiem doprowadzonym do wielkiej nędzy a uprzywilejowanym rozmówcą”.[29]
Prawo do naturalnej i godnej śmierci
W roku 1973 Zrzeszenie Szpitali Amerykańskich zredagowało Deklarację Praw Chorego, która podkreśla między innymi prawo pacjenta do odrzucenia zaproponowanej terapii i do informacji o jej medycznych konsekwencjach.[30] Opublikowana deklaracja zainicjowała w Stanach Zjednoczonych długą dyskusję poruszającą szereg spraw związanych z prawami pacjenta, w tym również „prawo do godnej śmierci”. Środowiska utylitarystyczne i proeutanatyczne interpretowały to prawo jako prawo do eutanazji lub wspomaganego samobójstwa. Czy może jednak istnieć takie prawo? Każde uprawnienie, jeżeli ma być rzeczywistym przywilejem, musi mieć równoważnik w postaci czyjegoś obowiązku. Jeżeli umierający miałby prawo do śmierci, to ktoś inny miałby obowiązek zabicia go. Na kim miałby spoczywać ten obowiązek, na lekarzu? Jeżeli tak, to na podstawie jakich racji lekarz miałby prawo przyśpieszyć śmierć człowieka terminalnie chorego? Zwolennicy stosowania eutanazji wskazują w tym przypadku na „dobro chorego”, o którym może decydować on sam albo w jego imieniu rodzina, lub lekarz. Trzeba jednak podkreślić, że pod wpływem lęku czy depresji chory może mylnie oceniać swój stan.[31] Ponadto może on się czuć zobowiązany do prośby o eutanazję pod wpływem presji rodziny i opinii publicznej zaniepokojonej kosztami leczenia. Wreszcie autonomia chorego uprawniająca go rzekomo do decydowania o swoim losie jest ograniczona przyrodzonym prawem do życia, które zabrania człowiekowi dowolnie dysponować swoim ciałem i życiem.
Prawo do umierania w godności rozumiane jest niekiedy jako wolność od przypadłości wieku starczego i od choroby. Tymczasem godność ludzka nie oznacza kontroli nad funkcjami wydalania i samodzielności przy zaspokajaniu innych potrzeb. Choroba nie niszczy godności osoby, chociaż ogranicza jej funkcjonowanie.[32] Środowiska przeciwne legalizacji eutanazji podkreślały, że śmierć godna oznacza śmierć naturalną, wolną od uporczywej terapii wbrew woli pacjenta. Za tą interpretacją prawa do godnego umierania opowiedział się także Kościół katolicki: „Prawo do życia ukonkretnia się u śmiertelnie chorego jako prawo do umierania w spokoju, z zachowaniem godności ludzkiej i chrześcijańskiej. Nie może ono oznaczać prawa do zadania sobie śmierci, ale do przeżywania śmierci po ludzku i po chrześcijańsku oraz nieuciekania przed nią za wszelką cenę”.[33] Należy zatem podkreślać prawo do spokojnej i godnej śmierci. Co jednak oznacza to określenie? Istnieje trudność sformułowania pojęcia „godna śmierć”. Pomocą może być określenie Papieskiej Rady Cor Unum, która dopowiada, że do godności człowieka należy to, „by mógł zakończyć swoje życie, na ile to możliwe, zachowując integralność swojej osobowości i integralność związków, które łączą go z otoczeniem, a przede wszystkim z rodziną”.[34]
Każdy człowiek ma prawo do ludzkiej, czyli naturalnej i godnej śmierci. Można nawet zaryzykować twierdzenie, że zmuszanie umierającego do uporczywej terapii narusza jego prawa. Śmierć jest ostatnim życiowym zadaniem człowieka i z tego zadania nikt nie może go zwolnić. Można jednak, a nawet trzeba, pomóc człowiekowi w jego wypełnieniu, aby zadanie to zostało wykonane w sposób ludzki, a nie poprzez ucieczkę w formie wspomaganego samobójstwa lub eutanazji. Pomoc ta może przyjmować różne formy. Najważniejszą z nich jest opieka. Trzeba jednak zauważyć, że obok specjalistycznej opieki medycznej i pielęgnacyjnej wielkie znaczenie ma szacunek dla chorego i postawa życzliwości wobec niego. Ważna jest też niesiona mu pomoc w odnajdywaniu odpowiedzi na pytania dotyczące sensu życia. Znalezienie i przyjęcie odpowiedzi na nie pomoże choremu uwolnić się od lęku przed śmiercią.
Przypisy:
Por. M. Mischke: Der Umgang mit dem Tod: vom Wandel in der abendländischen Geschichte. Berlin, Verlag Reimer, 1996: 112
Por. P. Aries: Śmierć odwrócona. W: Antropologia śmierci: myśl francuska. Warszawa, PWN, 1993: 266
D. Kessler: Śmierć jest częścią życia: o prawo do godnego umierania. Warszawa, Świat Książki, 1999
Jan Paweł II: Adhortacja Christifideles laici. Watykan, 1988, nr 38
Por. P. Singer: O życiu i śmierci: upadek etyki tradycyjnej. Warszawa, PIW, 1997: 209
Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie etyczne odnoszące się do ciężko chorych i umierających. W: W trosce o życie: wybrane dokumenty Stolicy Apostolskiej. Tarnów, Biblos, 1998: 446
Por. W. Schweidtmann: Sterbebegleitung: menschliche Nähe am Krankenbett. Zürich, Kreuz Verlag, 1991: 67
Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia: Karta Pracowników Służby Zdrowia. Watykan, 1995, nr 125
Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w Kontekście Zastosowań Biologii i Medycyny: Konwencja o Prawach Człowieka i Biomedycynie (z dnia 4.04.1997 r.), Art. 5
Por. Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie..., dz. cyt., 4.5
Por. A. Ostrowska: Śmierć w doświadczeniu jednostki i społeczeństwa. Warszawa, 1997: 95
Katechizm Kościoła katolickiego. Poznań, Pallotinum, 1994, nr 2279
Por. Karta Pracowników Służby Zdrowia, nr 14
Za środek zwyczajny uważa się taki sposób leczenia, który jest: 1) dostępny finansowo większości ludzi danego kraju; 2) nie powoduje nadmiernych, zbyt długich cierpień chorej osoby; 3) daje prawdopodobieństwo wyleczenia. Natomiast środek nadzwyczajny jest: 1) jest bardzo drogi, tj. przerasta możliwości finansowe chorego, rodziny oraz zwykłe usługi świadczone przez społeczną służbę zdrowia; 2) może pozostawić poważne i niekorzystne skutki organiczne lub psychiczne (np. operacja mózgu może wywoływać stałe zaburzenia czynności psychicznych); 3) daje małą szansę wyleczenia. Korzystanie z tych ostatnich jest prawem chorego. Nikt jednak nie jest moralnie zobowiązany do ich stosowaniu. Por. W. Bołoz: Życie w ludzkich rękach: podstawowe zagadnienia bioetyczne. Warszawa, 1997: 138 n.
Por. Kongregacja Nauki Wiary: Deklaracja o eutanazji (Iura et bona, z dnia 05.05.1980)
Jan Paweł II: Encyklika Evangelium vitae. Watykan, 1995, nr 65
Por. Katechizm Kościoła katolickiego, dz. cyt., nr 2278
Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie..., dz. cyt., nr 2.4.3
Por. P. Aszyk: Granice leczenia: etyczny problem odstąpienia od interwencji medycznych. Warszawa, Rhetos, 2006; Should doctors be able to refuse demands for “futile” treatment? W: C. Levine, red.: Taking sides. Clashing Views of Controversial Bioethical Issues. Issue 6. Dubuque, Iowa, Mc Graw-Hill, 2006: 121 nn.
Por. A. Ostrowska: Śmierć w doświadczeniu...., dz. cyt., 121
Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie..., dz. cyt., 448
Por. K. Jedliński: Jak pomagać człowiekowi, który utracił sens życia? W: J. Augustyn, red.: Jak odkrywać sens ludzkiego życia. Kraków, 1997: 8
Por. E. Lukas: Sinn in der Familie: logotherapeutische Hilfen für das Zusammenleben. Freiburg-Basel-Wien, 1995: 172-176
Por. Z. Chlewiński: Z badań obrazu religii w świadomości społecznej. Więź, 1980; nr 2
P. Krakowiak: Możliwość uwzględnienia założeń Programu CPE - Clinical Pastoral Education do formacji Duszpasterstwa Hospicyjnego w Polsce: studium z zakresu Apostolstwa Chorych. Warszawa, 2001 (manuskrypt), 317
Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie..., dz. cyt., 448
Por. M. Wrężel: Partnerski charakter relacji między lekarzem i chorym: aspekt moralny. Kraków, 2000
Karta Pracowników Służby Zdrowia, nr 121. W roku 1993 przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych badania na grupie 687 lekarzy i 759 pielęgniarek zajmujących się opieką nad terminalnie chorymi. 70% respondentów przyznało, że postępowali oni wbrew swojemu sumieniu, stosując u pacjentów nadmierne dawki środków przeciwbólowych. Por. D.L. Schiedermayer: A physicians experience. W: J.F. Kilner i wsp., red.: Dignity and dying: a christian appraisal. Grand Rapids, Michigan, Paternoster Press, 1996: 5
Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie..., dz. cyt., nr 4.4
The American Hospital Association, A Patient's Bill of Rights: 4. A patient has the right to refuse treatment and to be informed of the medical consequences
Por. W. Wanschura: Töten dürfen? das Ende in unserer Hand: die Ära der Sterbehilfe. Wien-Klosterneuburg, 1996: 116
Por. J.C. Willke i wsp.: Życie czy śmierć: stare i nowe tajemnice eutanazji. Gdańsk, 2000: 135
Karta Pracowników Służby Zdrowia, dz. cyt., nr 119
Papieska Rada Cor Unum: Niektóre kwestie..., dz. cyt., nr 2.2.2