……..…………., ……… 20.... r.

^{(miejscowość i data)}

Notatka służbowa w sprawie

naruszenia obowiązku trzeźwości w pracy

Dnia…………………………………………..Pan/Pani*……………………………………..,

(wskazanie daty) (imię i nazwisko pracownika)

zatrudniony/a* na stanowisku………………………………………………………………….

(wskazanie stanowiska pracownika)

stawił/a* się w miejscu pracy o godz. .………………...............................................................

(wskazanie godziny)

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

(opis stanu faktycznego dowodzącego naruszenia przez pracownika obowiązku trzeźwości w pracy)

Pan/Pani*……………………………………….........., zażądał/nie zażądał* przeprowadzenia

(imię i nazwisko pracownika)

badania trzeźwości.

W wyniku przeprowadzonego badania moczu/krwi/wydychanego powietrza* został /nie został* potwierdzony stan nietrzeźwości pracownika.

………………………………..

(podpis pracownika

sporządzającego notatkę)

…………………………………..

(podpisy ewentualnych świadków)

*niepotrzebne skreślić

---