Wniosek o przyznanie / zmianę / cofnięcie uprawnień dostępu do SystemU ASG-EUPOS
Imię Użytkownika		Nazwisko Użytkownika		Stanowisko
PESEL Użytkownika***			Nazwa i Adres Instytucji / Firmy
Identyfikator Użytkownika (w przypadku zmiany uprawnień)
Nr tel. kom.*	___-___-___	adres email

Przyznanie / Zmiana / Cofnięcie Uprawnień (wybrane pola zaznaczyć „x”)

	Przyznanie nowych uprawnień do SystemU:
Nazwa Centrum Zarządzającego		Nazwa serwera/urządzenia	Zakres uprawnień (odczyt/pełen dostęp) / Rola	Podstawa prawna / Porozumienie / Umowa / Postulowany termin ważności
	Cofnięcie uprawnień do SystemU:

Oświadczam, że jestem świadomy, iż moje dane osobowe w wyżej wymienionym zakresie będą przetwarzane w celu uzyskania przez ze mnie uprawnień dostępu do Systemu ASG-EUPOS na podstawie wyżej wskazanej podstawy prawnej oraz konieczności zapewnienia bezpieczeństwa Systemu ASG-EUPOS w związku z przepisem zawartym w art. 23 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Główny Geodeta Kraju, z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej 2. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do uzyskania ww. uprawnień dostępu.

Ponadto oświadczam, że zachowam w tajemnicy dane osobowe oraz sposoby ich zabezpieczenia a także zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy informacji dotyczących stosowanych: sposobów zabezpieczenia informacji, środków teletransmisji danych, sprzętu teleinformatycznego a w szczególności haseł, z którymi zapoznam się w związku z otrzymanymi uprawnieniami.

Zapoznałem się i zobowiązuję się do stosowania zasad bezpieczeństwa informacji wdrożonych w GUGiK, w zakresie zdalnego dostępu do zasobów GUGiK.

………………. ....……………………………………… ………………. ....………………………………………

Data Podpis Użytkownika Data Podpis i pieczęć Wnioskodawcy **

składającego oświadczenie (Potwierdzenie tożsamości Użytkownika)

* Podanie nr tel. komórkowego jest konieczne w przypadku ubiegania się o zdalny dostęp do Systemu ASG-EUPOS i niezbędne do zapewnienia poufności przekazywanych parametrów logowania do Uwierzytelnionego konta w Repozytorium Tożsamości (SMS z hasłem).

** W imieniu Wnioskodawcy podpisać dokument powinna osoba reprezentująca Organ Wnioskujący, który zawarł porozumienie (umowę) z GGK lub został wskazany w przepisie prawa (Wojewoda / WINGiK, Marszałek Województwa, Starosta, Prezydent / Burmistrz Miasta, Wójt), bądź osoba upoważniona do występowania w jego imieniu. W przypadku Wnioskowania o uzyskanie zdalnego dostępu dla pracownika GUGiK, wniosek podpisuje kierownik komórki organizacyjnej.

*** NIE DOTYCZY PRCOWNIKÓW GUGIK. W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest osoba, która wnioskuje o dostęp dla siebie jako Użytkownika, w celu potwierdzenia tożsamości konieczna jest 1) osobista wizyta w siedzibie GUGiK (Warszawa, ul. Wspólna 2) z dowodem tożsamości - potwierdzenia tożsamości dokonuje pracownik GUGiK, bądź 2) przesłanie wniosku elektronicznego podpisanego kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub profilem zaufanym ePUAP.

Załącznik nr 3 FZ-3-/GUGiK_w.1

---