Prowadzenie terapii przeciwzakrzepowej z powodu migotania przedsionków u chorych z ostrym zespołem wieńcowym lub poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej - zalecenia europejskie 2010
Data utworzenia: 30.07.2010
Benjamin J. Wrigley MRCP, Luke D. Tapp MRCP, Eduard Shantsila MD, Gregory Y.H. Lip MD
Haemostasis Thrombosis and Vascular Biology Unit, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, Birmingham, Wielka Brytania
Od Redakcji: Prof. G.Y.H. Lip jest pierwszym autorem przedstawianego stanowiska.
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultowała prof. dr hab. med. Anetta Undas, Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
U chorych z migotaniem przedsionków obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych zaleca się obecnie przewlekłe leczenie doustnym lekiem przeciwkrzepliwym; zwykle jest nim antagonista witaminy K - warfaryna (w Polsce stosuje się także acenokumarol - przyp. red.).[1] Zasadnicze znaczenie w postępowaniu z chorymi z migotaniem przedsionków ma wyważenie ryzyka krwawienia i ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych; problem ten jest szczególnie widoczny, gdy tacy chorzy wymagają przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Choroba wieńcowa współistnieje u 20-30% chorych z migotaniem przedsionków, a więc wielu z nich będzie kiedyś wymagało PCI.[2]Postępowanie okołozabiegowe u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwkrzepliwe jest bardzo ważne, ale praktyka kliniczna w tym zakresie jest bardzo zróżnicowana, zarówno wśród lekarzy, jak i szpitali i krajów, co wynika z braku danych naukowych, na podstawie których można by sformułować wskazówki. Niewątpliwie 3 główne problemy to: czy przerywać antykoagulację na czas zabiegu, jak najlepiej zmodyfikować zabieg, by zapewnić optymalne bezpieczeństwo pacjenta, i wreszcie, jakie przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe wybrać po PCI.
Ostatnio zostało opublikowane bardzo oczekiwane stanowisko dotyczące tej problematyki, opracowane przez Grupę Roboczą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Zakrzepicy (European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis) oraz poparte przez European Heart Rhythm Association (EHRA) i European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI); stanowisko to wskazuje sposób postępowania.[3] Zwrócono w nim uwagę, że w tej dziedzinie jest stosunkowo mało badań o odpowiedniej jakości, niemniej podsumowano aktualnie dostępne dane, przeprowadzając przegląd systematyczny 18 badań z udziałem 3500 pacjentów. Dokument ten zawiera praktyczne zalecenia dotyczące wykonywania PCI u pacjentów z migotaniem przedsionków wymagających doustnej antykoagulacji; zalecenia te można podzielić na dotyczące postępowania przed PCI, w czasie PCI i po PCI.
Pierwsza główna decyzja dotyczy ewentualnego przerwania doustnej antykoagulacji przed zabiegiem. Taka strategia naraża pacjentów na wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych, a ponowne włączenie antykoagulacji może się wiązać z przejściowym stanem prozakrzepowym związanym z supresją wytwarzania białka C i białka S.[4] Powszechną praktyką jest leczenie "pomostowe" heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową, ale takie postępowanie nie jest poparte wynikami dużych badań z randomizacją, a ponadto istnieją pewne sugestie, że może ono zwiększać ryzyko krwawienia w okresie okołozabiegowym.[5] Do niedawna obawy, że nieprzerwana doustna antykoagulacja zwiększy krwawienie, w znacznym stopniu powstrzymywała wielu lekarzy przed stosowaniem tej strategii; ostatnie obserwacje wskazują jednak, że w pewnych sytuacjach jest to postępowanie przynajmniej tak samo bezpieczne jak strategia przerywania doustnej antykoagulacji z pomostowym leczeniem heparyną, zwłaszcza u chorych, u których ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych ocenia się jako duże.[3] Wobec tego w przedstawianym stanowisku uznano takie postępowanie za alternatywę dla przerywania doustnej antykoagulacji, zwłaszcza w przypadku planowej PCI. U chorych z ostrym zespołem wieńcowym problem ryzyka krwawienia w stosunku do ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych jest bardziej złożony, ponieważ ci chorzy często wymagają zastosowania biwalirudiny (bezpośredniego inhibitora trombiny) lub inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa (GPI). W stanowisku proponuje się w takiej sytuacji przerwanie stosowania doustnego antykoagulantu przy przyjęciu chorego do szpitala. Wyjątek od tej reguły mogą stanowić pacjenci obciążeni bardzo dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, tacy jak chorzy z mechaniczną zastawką mitralną lub z nawracającą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, u których nieprzerywanie doustnej antykoagulacji może być lepszym rozwiązaniem niż jej przerywanie i stosowanie leczenia pomostowego heparyną, z czym się wiąże ryzyko krwawienia.
W tej grupie chorych często konieczna jest modyfikacja samego zabiegu, zwłaszcza gdy nie przerywa się leczenia doustnym antykoagulantem. W stanowisku podkreślono zasadnicze znaczenie wprowadzania cewnika przez tętnicę promieniową, wobec faktu że większość poważnych krwawień występuje w miejscu wprowadzenia cewnika donaczyniowego.[6] Dotyczy to szczególnie chorych poddawanych pierwotnej PCI z powodu świeżego zawału serca, u których wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) często nie jest znana, a którzy mogą wymagać podania biwalirudyny lub GPI. Podczas PCI u chorych z INR >2 te dodatkowe leki przeciwkrzepliwe powinno się stosować ostrożnie ze względu na zwiększone ryzyko poważnego krwawienia.[7,8] Podobnie dawki heparyny w okresie okołozabiegowym powinno się dostosowywać tak, by osiągnąć niską terapeutyczną wartość czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT).[3] U chorych przewlekle przyjmujących doustny antykoagulant należy również ostrożnie dobierać rodzaj stentu, ponieważ będą oni wymagać dodatkowej podwójnej terapii przeciwpłytkowej (PTPP), której czas stosowania zależy od rodzaju wszczepionego stentu.[9] W przypadku wszczepienia stentów uwalniających lek (drug eluting stent - DES) PTPP jest często konieczna przez co najmniej 3 miesiące (DES uwalniający sirolimus, ewerolimus lub takrolimus) lub 6 miesięcy (DES uwalniający paklitaksel),[3] chociaż niektórzy zalecają w obu przypadkach przedłużenie PTPP do 12 miesięcy. Jeśli natomiast zostanie wszczepiony stent metalowy (bare metal stent - BMS), zaleca się stosowanie PTPP przez miesiąc. DES-y powinno się więc wszczepiać u tych chorych jak najrzadziej i zarezerwować je dla sytuacji, w których będzie to jednoznacznie korzystne, takich jak zmiany na długim odcinku tętnicy wieńcowej czy współistnienie cukrzycy.
Wybór leczenia przeciwzakrzepowego po PCI jest być może najtrudniejszą decyzją, jaką lekarz ma podjąć. Zalecenia zawarte w stanowisku przedstawiono w tabeli. Istnieją dane wskazujące na przewagę PTPP nad połączeniem kwasu acetylosalicylowego z warfaryną w zapobieganiu zakrzepicy w stencie,[10] ale doustne antykoagulanty mają niewątpliwą przewagę nad PTPP w zapobieganiu udarom mózgu u chorych z migotaniem przedsionków.[11] Główną wadą terapii potrójnej, tj. PTPP w połączeniu z doustnym antykoagulantem, jest częste występowanie poważnych krwawień (4,7%), najczęściej w pierwszym miesiącu po PCI, przy czym połowa takich zdarzeń kończy się zgonem chorego.[12] Autorzy stanowiska przeanalizowali dostępne dane i wyciągnęli wniosek, że w sytuacji gdy ryzyko krwawienia nie jest bardzo duże, należy rozważyć terapię potrójną przez miesiąc po wszczepieniu BMS i przez co najmniej 6 miesięcy po wszczepieniu DES. Następnie chorzy powinni kontynuować przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem i przez rok przyjmować klopidogrel (lub alternatywnie kwas acetylosalicylowy w połączeniu z gastroprotekcją [np. inhibitorem pompy protonowej - przyp. red.]). Jeśli w ciągu 12 miesięcy nie wystąpiło ponownie niedokrwienie mięśnia sercowego lub ostry incydent wieńcowy, można dalej stosować przewlekle sam doustny antykoagulant.
Tabela. Zalecane leczenie przeciwzakrzepowe po wszczepieniu stentów do tętnic wieńcowych u chorych z migotaniem przedsionków obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (u których konieczne jest stosowanie doustnego antykoagulantu)a
Ryzyko krwawienia |
Sytuacja kliniczna |
Wszczepiony stent |
Zalecenia |
małe lub pośrednie |
zabieg planowy |
BMS |
1. miesiąc: terapia potrójna warfaryną (INR 2,0-2,5) + ASA >=100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d + gastroprotekcja |
|
|
|
przewlekle: sama warfaryna (INR 2,0-3,0) |
|
zabieg planowy |
DES |
3 (DES uwalniający -limus), 6 (DES uwalniający paklitaksel) miesięcy: terapia potrójna - warfaryna (INR 2,0-2,5) + ASA >=100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d |
|
|
|
do 12 miesięcy: warfaryna (INR 2,0-2,5) + klopidogrel 75 mg/dc (lub ASA 100 mg/d) |
|
|
|
przewlekle: sama warfaryna (INR 2,0-3,0) |
|
ostry zespół wieńcowy |
BMS/DES |
6 miesięcy: terapia potrójna - warfaryna (INR 2,0-2,5) + ASA >=100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d |
|
|
|
do 12 miesięcy: warfaryna (INR 2,0-2,5) + klopidogrel 75 mg/dc (lub ASA 100 mg/d) |
|
|
|
przewlekle: sama warfaryna (INR 2,0-3,0) |
duże |
zabieg planowy |
BMSb |
2-4 tygodni: terapia potrójna - warfaryna (INR 2,0-2,5) + ASA >=100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d |
|
|
|
przewlekle: sama warfaryna (INR 2,0-3,0) |
|
ostry zespół wieńcowy |
BMSb |
4 tygodnie: terapia potrójna - warfaryna (INR 2,0-2,5) + ASA >=100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d |
|
|
|
do 12 miesięcy: warfaryna (INR 2,0-2,5) + klopidogrel 75 mg/dc (lub ASA 100 mg/d) |
|
|
|
przewlekle: sama warfaryna (INR 2,0-3,0) |
a na podstawie 3. poz. piśmiennictwa
b Powinno się unikać wszczepiania stentów uwalniających leki.
c Jako alternatywę można rozważyć stosowanie warfaryny (INR 2,0-3,0) wraz z ASA 100 mg/d (z inhibitorem pompy protonowej w razie wskazań).
ASA - kwas acetylosalicylowy, BMS - stent metalowy, DES - stent powlekany (uwalniający lek), -limus - sirolimus, ewerolimus, takrolimus
______________________________________________________________
Chociaż zostały sformułowane wskazówki, to trzeba mieć świadomość, że dane z badań z randomizacją są skąpe, więc opieramy się głównie na retrospektywnych analizach małych kohort. W trwającym badaniu WOEST porównywane jest leczenie potrójne z leczeniem skojarzonym warfaryną i klopidogrelem u chorych wymagających doustnej antykoagulacji po PCI; badanie to może przynieść pewne rozstrzygnięcia.[13]Szybko postępują prace nad nowymi lekami przeciwzakrzepowymi i pod pewnymi względami może to zahamować próby opracowania jednoznacznych wytycznych dotyczących wykonywania PCI u chorych przyjmujących doustne antykoagulanty. Warfaryna może zostać zastąpiona przez nowe, doustne inhibitory czynnika Xa lub bezpośrednie inhibitory trombiny u chorych z migotaniem przedsionków (p. "Doustna antykoagulacja - czy nadszedł już czas dabigatranu?" - przyp. red.). Te nowe leki mają tę przewagę, że nie wymagają regularnego monitorowania efektu przeciwkrzepliwego oraz rzadziej wchodzą w interakcje z innymi lekami i pokarmami.[14,15] Nie wiadomo jednak, jakie będzie to miało znaczenie dla występowania krwawień i zakrzepicy w stencie w przypadku skojarzenia z PTPP. Ponadto już zmieniają się składniki PTPP, gdyż pojawiły się silniejsze leki przeciwpłytkowe, takie jak prasugrel i tikagrelor. Przy tym tempie zmian wykorzystanie wyników jakiegokolwiek badania z randomizacją w aktualnej praktyce klinicznej może być trudne.
Nie można wykonywać PCI u chorych wymagających doustnego leczenia przeciwkrzepliwego według jednego wspólnego schematu, lecz powinno się indywidualizować leczenie na podstawie oceny ryzyka wystąpienia udaru mózgu i ryzyka krwawienia.[16,17] Wskazówki zawarte w uzgodnionym stanowisku Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego mają wyjaśnić niektóre z ważnych zagadnień i problemów dotyczących tego postępowania i pozwolić lekarzom podejmować znacznie bardziej świadome decyzje w opiece nad takimi pacjentami.[18,19]
PIŚMIENNICTWO
1. Lip G.Y., Lim H.S.: Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol., 2007; 6: 981-993
2. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. i wsp.: Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur. Heart J., 2005; 26: 2422-2434
3. Lip G.Y., Huber K., Andreotti F. i wsp.: Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting. Thromb. Haemost., 2010; 103: 13-28
4. Palareti G., Legnani C.: Warfarin withdrawal: pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations. Clin. Pharmacokinet., 1996; 30: 300-313
5. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. i wsp.: [Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes]. Rev. Port. Cardiol., 2008; 27: 1063-1143
6. Karjalainen P.P., Vikman S., Niemela M. i wsp.: Safety of percutaneous coronary intervention during uninterrupted oral anticoagulant treatment. Eur. Heart J., 2008; 29: 1001-1010
7. Alexander K.P., Chen A.Y., Newby L.K. i wsp.: Sex differences in major bleeding with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors: results from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) initiative. Circulation, 2006; 114: 1380-1387
8. Stone G.W., White H.D., Ohman E.M. i wsp.: Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) trial. Lancet, 2007; 369: 907-919
9. Lagerqvist B., James S.K., Stenestrand U. i wsp.: Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N. Engl. J. Med., 2007; 356: 1009-1019
10. Aoki J., Lansky A.J., Mehran R. i wsp.: Early stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with drug-eluting and bare metal stents: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy trial. Circulation, 2009; 119: 687-698
11. Connolly S., Pogue J., Hart R. i wsp.: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 1903-1912
12. Rogacka R., Chieffo A., Michev I. i wsp.: Dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients taking chronic oral anticoagulation. JACC Cardiovasc. Interv., 2008; 1: 56-61
13. What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant in patients with oral anticoagulation and StenTing (WOEST) study? http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00 769 938?2008
14. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. i wsp.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2009; 361: 1139-1151
15. Kubitza D., Becka M., Voith B. i wsp.: Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of single doses of BAY 59-7939, an oral, direct factor Xa inhibitor. Clin. Pharmacol. Ther., 2005; 78: 412-421
16. Hughes M., Lip G.Y.: Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb. Haemost., 2008; 99: 295-304
17. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. i wsp.: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest, 2010 Mar 18, PMID: 20 299 623 (publikacja elektroniczna przed drukiem)
18. Rubboli A., Halperin J.L.: Pro: "Antithrombotic therapy with warfarin, aspirin and clopidogrel is the recommended regime in anticoagulated patients who present with an acute coronary syndrome and/or undergo percutaneous coronary interventions". Thromb. Haemost., 2008; 100: 752-753
19. Roldán V., Marín F.: Contra: "Antithrombotic therapy with warfarin, aspirin and clopidogrel is the recommended regimen in anticoagulated patients who present with an acute coronary syndrome and/or undergo percutaneous coronary interventions". Not for everybody. Thromb. Haemost., 2008; 100: 754-755
http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=53672&l=1077&u=29048593&_tc=C84C9D0CAB874EA983E5EB4D6C9535FB