І . Загальні {Спільні} зведення {відомості} .
Османів Мурад Абдулаевич , 15 років , учень СШ № 6 , що проживає
за адресою : п. Энем , вул. Чкалова 18 кв. 9 , 25.03.98 р. надійшов у
стаціонар Краснодарського крайового {крайової,крайових} кожно - венерологічного диспансеру з {із}
діагнозом при надходженні : осередкова склеродермія .
Остаточний діагноз : Осередкова склеродермія . Бляшечная форма .
Стадія ущільнення .
ІІ . Скарги хворого .
Хворий скаржиться на наявність плям, що заподіюють йому тільки
косметична {косметичну} незручність без яких - або негативних суб'єктивних
відчуттів .
Скарги з боку інших систем і органів відсутні.
ІІІ . Анамнез дійсного {справжнього,даного,теперішнього} захворювання .
Anamnesіs morbі .
Вважає {Зчитає,Рахує} себе хворим з вересня 1997 р. , коли {якщо} помітив , що на
обмеженій ділянці {дільниці} переднебоковой поверхні лівого стегна стали випадати
волосся , де пізніше утворилося пляму блідо - рожевого кольору {цвіту} , що
ніяк не турбувалася , але збільшувалося в розмірах і до листопаду {листопада} досяглася 5 див {см}
у діаметрі . Провокуючі фактори ( стрес , гострі і хронічні
інфекційні хвороби , фізичні і хімічні подразники ) , що
могли б бути причиною початку даного захворювання , хворий указати не
може . Наприкінці листопаду {листопада} звернувся в Крайову клінічну лікарню , де його {нього}
направили в ККВД . Був поставлений діагноз - осередкова склеродермія . Пройшов {Минувся}
амбулаторно курс лікування ( пеніцилін в/м , хилак - форту {фортові} , мезим - форту {фортові} )
у плині {течії,перебігу} 2-х місяців . Динаміки в розвитку шкірного дефекту не спостерігалося
. У березні 1998 р. випали волосс , а потім з'явилися нові {нова,нове,нову,новий} чотири плями (
два {двох} - на передній поверхні лівої гомілки , одне - у правій поперековій
області {галузі} й одне - на животі , біля {близько} пупка ) яскраво - червоного кольору {цвіту} розміром
з монету , що змусило {заставило} хворого знову звернутися в ККВД , у стаціонар
якого він і був госпіталізований 25.03.98 р.
ІV . Анамнез життя .
Anamnesіs vіtae .
Народився в термін від другий {другої,другій,другою} , що нормально протікала вагітності .
Уродженої патології не має . Росте {Зростає} і розвивається відповідно до статі {підлоги}
і віком . З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу , часто хворіє {болить,боліє} ОРЗ
.
Травм і операцій не було . Гемотрансфузии заперечує .
Шкідливих звичок не має .
Туберкульоз , ЗППП , вірусний гепатит , пухлини , малярію в {біля} себе і
родичів заперечує .
Алергійних реакцій не було .
Спадкоємний анамнез не обтяжений .
У контакті з {із} інфекційними хворими не був .
Алергійні реакції не відзначає .
Соціальний анамнез благополучний {благополучна,благополучне,благополучну,благополучні} .
V . Результати об'єктивного дослідження .
1.. Загальне дослідження .
Status praesens objectіvus .
А. ЗАГАЛЬНИЙ ВИД ХВОРОГО . Стан хворого задовільне . Положення
активне . Свідомість ясне . Температура тіла 36,7(С. Статура
правильне , зниженого харчування . Ріст 160 див , вага 45 кг . Шкірні покриви
і видимі слизуваті чисті матового кольори , вологі . Крововиливу , висипки
і фляки на шкірі і слизуватих оболонках , вільних від основного
патологічного вогнища , відсутні . Підшкірно-жирова клітковина слабко
виражена . Лімфатичні вузли не видні . Пальпації доступні
поднижнечелюстные , пахвові , пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної
форми і величини , безболісні , неспаянны з навколишніми тканинами .
Мускулатура розвита середньо . Атрофії м'язів при огляді не виявлено .
Деформацій , асимметричности , хворобливості при пальпації лицьового ,
мозкового черепа немає . Форма грудної клітки конічна . Деформацій ,
переломів немає . Патологічних скривлень хребта , деформації кіст
таза немає . Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах ,
конфігурація їх не змінена .
Б. ОРГАНИ ПОДИХУ . Подих через ніс не утруднено . Тип подиху
змішаний . ЧДД 22 у хвилину . Форма грудної клітки нормостеническая ,
деформацій ні , при пальпації безболісна , права і ліва половини
рівномірно беруть участь в акті подиху . Перкуторно - ясний легеневої звук .
Аускультативно вислухується везикулярний подих , хрипів немає .
Висота стояння верхівок :
- попереду , по обидва боки : на 3 див вище ключиці
- позаду : на рівні ІІ шийного хребця
Ширина полів Кренинга - 4 див .
Нижні границі легень
:
| Лінії | | |
| |справа |слева |
|парастенальная | V межреберье | V межреберье |
|срединно-ключичная | VІ ребро | VІ ребро |
|передняя пахвова | VІІ ребро | VІІ ребро |
|средняя пахвова | VІІІ ребро | VІІІ ребро |
|задняя пахвова | ІX ребро | ІX ребро |
|лопаточная | X ребро | X ребро |
|околопозвоночная | Остистий відросток XІ грудного |
| |позвонка |
В. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА .
Видимих випинань і пульсації в області серця немає .
Пальпаторно . Верхівковий поштовх розташовується в V межреберье на
1,5 див кнутри від серединно-ключичної лінії . Серцевий поштовх не
визначається . Эпигастральной пульсації немає .
Перкуторно . Границі відносної й абсолютної серцевої тупості
не змінені.
|граница |относительная |абсолютная тупість |
| |тупость | |
|правая |на 1 див кнаружи від |левый край грудини |
| |правого | |
| |края грудини | |
|верхняя |верхний край ІІІ |хрящ ІV ребра |
| |ребра | |
|левая |на 1 див кнутри від серединно-ключичної лінії |
Ширина судинного пучка - 6 див .
Поперечник серця - 11 див .
Конфігурація серця не змінена .
Аускультативно . Тони серця голосні , ритмічні . Частота
серцевих скорочень 84 ударів у хвилину , патологічні шуми не
вислухуються .
Пульс ритмічний , нормального наповнення і напруги , 80 ударів
у хвилину . ПЕКЛО - 120/70 мм.рт.ст.
М. ТРАВНА СИСТЕМА .
ЖКТ
Огляд . Мова вологий , чистий . Слизувата оболонка внутрішніх
поверхонь губ , щік , неба , зев нормального фарбування . Мигдалини не
змінені . Запах изо рота звичайний .
Форма живота звичайна . Живіт симетричний , не роздутий . Видима
перистальтика й антиперистальтика шлунка і кишечнику відсутній .
Грижових випинань немає . Рівномірно бере участь в акті подиху . Венозні
коллатерали відсутні .
Пальпація . При поверхневій пальпації живіт м'яких ,
безболісний , зон підвищеної шкірної чутливості ні , розбіжності
м'язів черевного преса , феномен "м'язового захисту", грижі , поверхово
розташовані пухлини не визначаються ; симптом Щеткина - Блюмберга
негативний .
. Печінка , селезінка
Печінка пальпируется в краю реберної дуги : край гострий ,
поверхня гладка , безболісна . Розміри печінки по Курлову 9див -8див -7див
.
Жовчний міхур не пальпируется .
Селезінка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 див ,
поперечник - 5 див .
Д. СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ .
При огляді поперекової області почервоніння , припухлості ,
хворобливості не выявленно . Напруги поперекових м'язів немає . Симптом
покалачивания негативний по обидва боки . Бруньки , сечовий міхур не
пальпируются . Дизурических розладів немає .
Е. ЕНДОКРИННА І НЕРВОВА СИСТЕМИ .
Первинні і вторинні полові ознаки відповідають статі і вікові.
Порушення росту немає . Частини тіла пропорційні . Щитовидна залоза не
видна і не пальпируется .
Первинної патології з боку нервової системи й органів почуттів
не выявленно .
Патології за результатами об'єктивного дослідження не выявленно
2.. Спеціальне дослідження .
Status specіalіs .
Кожно - патологічний процес носить розповсюджений ,
асиметричний характер , розташовується : на животі праворуч, біля пупка; у
правій поперековій області ; на переднебоковой поверхні лівого стегна ; на
передній поверхні лівої гомілки , представлений плямами .
На передній поверхні живота , праворуч від пупка розташована пляма
, розміром з пятирублевую монету , округлої форми , восковидно - жовтого
кольору , з бузковим ободком по периферії ( товщиною 1.5 див ) . Пляма не
піднімається над поверхнею шкіри . На ділянці поразки малюнок шкіри
згладжений , шкіра щільно прилягає до підлягаючих тканин , не збирається в
складки , характеризується дерев'янистим отверденением . Волосс у вогнищі
відсутні , немає сало - і потоотделения . Шкірна чутливість
відсутня . Суб'єктивних відчуттів немає .
У поперековій області , на правому боці локалізується сірувато -
жовте , різко обмежене лілово - рожевим "бордюром" , що не має
шкірного малюнка , гладке , щільне , як картон , овальна пляма 2 див у
діаметрі , що злегка піднімається над поверхнею тіла . Волосся , секреція
сальних і потових залоз , усі види чутливості у вогнищі поразки
відсутні.
На переднебоковой поверхні лівого стегна знаходиться кожно -
патологічний процес у виді гладкого , блискучого , кольору слоновой кісти
щільної консистенції ( але більш м'якого , чим інші ) , правильної форми ,
кільцеподібної плями діаметром 6 див , спаяного з підлягаючими тканинами і не
виступаючого над рівнем навколишньої шкіри . На периферії бляшки мається
фіолетового кольору зона ( шириною 0.5 див ) у формі кільця , що поступово
переходить у нормальну шкіру . Шкіра центральної частини вогнища з працею
збирається в складку . У зоні бляшки не спостерігається волосяний покрив, зник
малюнок шкіри , припинилося сало - і потоотделение , знижена
чутливість шкіри , хворий іноді відчуває легку сверблячку .
На передній поверхні гомілки видні ще дві плями неправильної
форми , розмірами 2 х 3 див і 3 х 4 див , жовтувато - сіруватого кольору , з
бузковими ободками по периферії . Бляшки трохи піднімаються над
поверхнею тіла . На ділянці поразки малюнок шкіри згладжений . Шкіра
дерев'янистої щільності , не збирається в складки . В області плями
відсутні волосс , знижена секреція сальних і потових залоз , ослаблена
шкірна чутливість , відчуваються парестезії .
3.. Лабораторні дослідження .
А. Загальний аналіз крові 26.03.98 р.
|эритроциты | 4.75 |
| |Т/л |
|гемоглобин | 142 г/л|
|цветной показник | 0.9 |
|тромбоциты | 300000 |
|лейкоциты | 6.5 Г/л|
|базофилы | -і- |
|эозинофилы | 3 % |
|нейтрофилы : Миэлоц . | -і- |
| Юні | -і- |
| | 4 % |
|палочкоядерные | |
| | 65 % |
|сегментоядерные | |
|лимфоциты | 26 % |
|моноциты | 6 % |
|СОЭ | 10 мм/година |
Б. Загальний аналіз сечі 26.03.98 р.
колір світлий жовтий
реакція кисла
питома вага 1021
прозорість немає
білок немає
цукор немає
Мікроскопія осаду .
1. Епітеліальні клітки
7. Плоскі 1-1-2
1. Лейкоцити 2-3-3
1. Еритроцити 0-1-0
1. Слиз +
1. Бактерин +
В. МОР 26.03.98 р.
негативна
М. Кал на яйця глистів 26.03.98 р.
яйця глистів не виявлені
У результаті проведених лабораторних досліджень патології виявлено не
було .
4.. Остаточний діагноз .
На підставі скарг - на наявність плям , що заподіюють тільки - лише
косметична незручність без яких - або негативних суб'єктивних
відчуттів ; анамнезу даного захворювання - хворіє з вересня 1997 р. , коли
помітив , що на обмеженій ділянці переднебоковой поверхні лівого
стегна стали випадати волосся , де пізніше утворилося пляму блідо -
рожевого кольору , що ніяк не турбувалася , але збільшувалося в розмірах
і до листопаду досяглася 5 див у діаметрі . У ККВД був поставлений діагноз -
осередкова склеродермія . Пройшов амбулаторно курс лікування ( пеніцилін в/м ,
хилак - форту , мезим - форту ) у плині 2-х місяців . Динаміки в розвитку
шкірного дефекту не спостерігалося . У березні 1998 р. випали волосс , а потім
з'явилися нові чотири плями яскраво - червоного кольору розміром з монету , що
змусило хворого знову звернутися в ККВД , у стаціонар якого він і був
госпіталізований 25.03.98 р. ; проведеного диференціального діагнозу з
каплевидной формою обмеженої склеродермії ( хвороба білих плям подібна з
бляшечной формою осередкової склеродермії округлими , овальними , різко
обкресленими , гладкими , блискучими плямами щільної консистенції , що
можуть злегка підніматися над рівнем навколишньої шкіри або , навпаки ,
трохи западати , наявністю бузкового ободка навколо плями - віночка
периферичного росту . В області поразки при обох формах осередкової
склеродермії згладжений малюнок шкіри , відсутні волосс , знижується секреція
сальних і потових залоз , шкірна чутливість , хворі можуть відчувати
почуття стягування , парестезії , незначна сверблячка . Але на відміну від
бляшечной форми плями при каплевидной формі осередкової склеродермії
характеризуються більш дрібним розміром - діаметр 3 - 10 мм , фарфорово -
білим кольором ( восковидно - жовтий у стадії ущільнення ) , меншою
щільністю - тестоватая консистенція (дерев'яниста консистенція ,
спаяність з підлягаючими тканинами , неможливість зібрати пляму в складки )
, вони нерідко розташовуються групами , можуть зливатися , утворити великі
вогнища фестончатых обрисів , у виді мозаїки . Розрізняється і характерна
локалізація: бляшечная форма - бічні поверхні тулуба , спина ,
поперек , кінцівки , особа ; плямиста форма - шия , плечі , верхня
частина груди або спини , слизувата оболонка рота , полові органи . Крім
того при хворобі білих плям відсутній стадийность процесу , характерна
для бляшечной форми : зокрема зміна кольору бляшок у залежності від
стадії ) можна поставити остаточний клінічний діагноз :
Склеродермія . Бляшечная форма . Стадія ущільнення .
6..Прогноз .
Прогноз сприятливий , достовірних випадків переходу обмеженої
форми склеродермії в системну не описано .
8.. Эпикриз .
Хворий Османів М. А. , 15 років , надійшов у ККВД 25.03.98 р. зі
скаргами на наявність плям , що заподіюють йому косметична незручність .
З огляду на скарги ; анамнез даного захворювання - у вересні 1997 р. на
обмеженій ділянці переднебоковой поверхні лівого стегна стали випадати
волосся , де пізніше утворилося пляму блідо - рожевого кольору , що
ніяк не турбувалася , але збільшувалося в розмірах і до листопаду досяглася 5 див
у діаметрі . У ККВД був поставлений діагноз - осередкова склеродермія . Пройшов
амбулаторно курс лікування ( пеніцилін в/м , хилак - форту , мезим - форту )
у плині 2-х місяців . Динаміки в розвитку шкірного дефекту не спостерігалося
. У березні 1998 р. випали волосс , а потім з'явилися нові чотири плями (
два - на передній поверхні лівої гомілки , одне - у правій поперековій
області й одне - на животі , біля пупка ) яскраво - червоного кольору розміром
з монету, що змусило хворого знову звернутися в ККВД , у стаціонар
якого він і був госпіталізований 25.03.98 р. і проведений
диференціальний діагноз з каплевидной формою обмеженої склеродермії був
поставлений остаточний клінічний діагноз :
Склеродермія . Бляшечная форма . Стадія ущільнення .
Проводиться наступне лікування :
1. Rp . : Benzylpenіcіllіnі - natrіі 200000 ЕД
D . t . d . № 12
S . Розчинити уміст флакона в 2 мол 0.5 % розчину
новокаїну,
вводити в м'яз по 200000 ЕД 6 разів у добу .
2.. Rp . : Trypsіnі crystallіsatі 0.005
D . t . d . № 6 іn amp .
S . Уводити в/м по 2 ампули , попередньо
розчинивши в 2 мол 0.9 % NaCl
3.. Rp . : Sol . Thіamіnі bromіdі 3 % - 1 ml
D . t . d . № 10 іn amp .
S . Уводити по 1 мол в/м 1 раз у день .
4.. Rp . : Tab . Rіboflavіnі 0.005 № 50
D . S . Приймати по 1 таблетці 2 рази в день .
5.. Rp . : Sol . Calcіі pantothenatіs 20 % - 2 ml
D . t . d . № 10 іn amp .
S . Уводити в/м по 1 - 2 мол 1 раз у день .
6.. Rp . : Sol . Cyanocobalamіnі 0.01 % - 1 ml
D . t . d . № 10 іn amp .
S . Уводити в/м по 1 мол 1 раз у 2 дні .
7.. Rp . : Tab . Acіdі nіcotіnіcі 0.05 № 50
D . S . Приймати усередину по 1 таблетці 3 - 4 рази в добу .
8.. Rp . : Sol . Natrіі adenosіntrіphosphatіs 1 % - 1 ml
D . t . d . № 30 іn amp .
S . Уводити в/м по 1 ампулі
9.. Rp.: Sol. Corpі vіtreі 2 ml
D . t . d . № 6 іn amp .
S . Уводити підшкірно по 1
ампулі 1 раз у добу
10.. Rp . : Dragee " Corіnfar " № 100
D . S . Приймати усередину по 2 драже 2 рази в день
11.. Фонофорез лидазы
12.. Иглорефлексотерапия
13.5050 % розчин димексида , местно .Уражену шкіру змазують 50 %
розчином ( димексид розчиняють у дистильованій воді ) 1 - 2 рази
в
добу щодня ( доза 10 - 15 мол і більш ) .
У результаті проведеного лікування стан хворого значно
покращилося - припинилася поява нових вогнищ поразки шкіри ,
зупинився ріст уже з'явилися плям , деякі з них стали
розм'якшуватися .
Рекомендовано :
1. Повноцінне харчування з достатнім змістом тваринних білків ,
рослинної олії , овочів , фруктів .
1. Санаторно - курортне лікування в м. Сочі .
1. Систематичне диспансерне спостереження .
Спостереження за хворим припиняється в зв'язку з закінченням курации .