Andrzej Lipczyński

Pierwszy kontakt terapeutyczny z osobą uzależnioną od alkoholu

Kontakt terapeutyczny jest spotkaniem dwóch różnych osób w określonym celu i z określonymi problemami zdrowotnymi. Inaczej wygląda kontakt z pacjentem lekarza internisty, chirurga, czy onkologa, a inaczej kontakt z pacjentem psychologa czy psychiatry. Kontakt terapeutyczny to spotkanie dwóch różnych osób, dwóch światów, ale jest coś wspólnego. Tym wspólnym obszarem, w którym się spotykają lekarz, psycholog z pacjentem jest coś bliskiego, cos zrozumiałego zarówno dla pacjenta jak i terapeuty. Kontakt ten ma jednak nierówne siły, pacjent zawsze czuje się słabszy i zależny od terapeuty.

Za każdym razem, kiedy dochodzi do kontaktu terapeutycznego, nie można zapomnieć, że spotyka się człowieka cierpiącego. Każdy z nich ma swoja historię życia, określoną rolą społeczną, doświadczenia rodzinne i zawodowe. W przypadku osób uzależnionych od alkoholu do tego dochodzą jeszcze inne, niemniej ważne aspekty. Pacjent uzależniony przychodzi z bagażem przykrych doświadczeń, jakie sam zebrał w swojej historii życia i z tym, czego doświadczył od innych i z tym, co sam o sobie myśli. Pacjent uzależniony komunikuje ciężar swojego problemu, zaniepokojenie tym, co się z nim dzieje i wstyd. Obawia się, w jaki sposób zostanie potraktowany - podobnie jak to robili inni, czy też inaczej, profesjonalnie i bez uprzedzeń. Terapeuta, który nie potrafi słuchać, bądź spieszy się, nie odczyta właściwie tych komunikatów.

Doświadczeni terapeuci wiedzą, że potrzebny jest czas na wysłuchanie historii życia, tego, co pacjent ma do powiedzenia. Ten pierwszy profesjonalny kontakt może zaważyć na dalszym życiu pacjenta. To co może przeszkadzać w dobrym kontakcie terapeutycznym, to:

• niedostateczna umiejętność słuchania ze zrozumieniem,

• poczucie niekompetencji lub przeciwnie - przecenianie swoich kompetencji ("wiem wszystko lepiej"),

• brak wiedzy na temat uzależnienia od alkoholu,

• oceniająca postawa wobec tego, co pacjent mówi i do osób uzależnionych w
  ogóle,

• własne przekonania, które mogą przesłaniać realny obraz pacjenta (np. postrzeganie pacjenta jako degenerata, złośnika, kogoś, kto nie ma żadnych zasad moralnych),

• potrzeba dominacji,

• niechęć, lęk przed spotkaniem się z drugim człowiekiem,

• brak czasu i pośpiech,

• koncentracja na tym co chore (destrukcyjne) i pomijanie tego co zdrowe w
  pacjencie.

Kiedy zna się psychologiczne mechanizmy uzależnienia od alkoholu, to łatwiej jest zrozumieć, że pacjent uzależniony w każdym momencie może je stosować w nieuświadomiony sposób, ma do tego prawo i ważne jest, by terapeuta to rozumiał. Warto zwrócić uwagę na mechanizm iluzji i zaprzeczania, bo jeśli pacjent mówi o swojej chorobie, nie dostrzegając konsekwencji z niej wynikających, to zapewne ma głębokie przekonanie o słuszności i realizmie swojego punktu widzenia. Nie możemy tego jednak nazwać typowa manipulacją.

Na mechanizm iluzji i zaprzeczania nakłada się nałogowe regulowanie uczuć, szczególnie wówczas, kiedy staramy się konfrontować pacjenta. Im bardziej dąży się do konfrontacji, tym bardziej uruchamia się nałogowe regulowanie uczuć i uruchamia się mechanizm obronny.

Konfrontowanie nie jest łatwe ani dla terapeuty ani dla pacjenta. Nie wykluczone, że podczas konfrontacji pacjent zobaczy to, co wywoła w nim złość, lęk, poczucie winy, co może spowodować, że przerwie kontakt i wyjdzie. Każda konfrontacja bowiem powoduje wzrost napięcia, a co za tym idzie - uruchamia się wspomniany mechanizm nałogowego regulowania uczuć. Nie należy przesadzać z konfrontacją przynajmniej na etapie pierwszego kontaktu z pacjentem. Jeśli jednak tego się nie robi, to tzw. "podążanie za pacjentem", potwierdzanie jego racji - może tylko wzmacniać jego mechanizm iluzji i zaprzeczania. Wówczas trudno o coś takiego, co możnaby nazwać "dogadaniem się z pacjentem w sprawie jego choroby".

Przez cały czas trwania kontaktu terapeutycznego należy pamiętać o predyspozycjach intelektualnych i osobowościowych naszego rozmówcy, Komunikaty, jakie pacjent otrzymuje od terapeuty, mają być jednoznaczne pod względem treści i możliwości rozumienia. Nie pozostawia się możliwości, aby pacjent interpretował je dowolnie, szczególnie pod wpływem mechanizmu iluzji i zaprzeczania.

Pamiętając o tym, z jakim pacjentem mamy kontakt, możemy porozmawiać o jego piciu alkoholu, jego konsekwencjach i objawach uzależnienia. Rzeczowa rozmowa z pacjentem stwarza pacjentowi możliwości lepszego zrozumienia istoty swojej choroby i tego, czego doświadcza w związku z piciem alkoholu. Najważniejsze, aby to, co się z nim dzieje, pacjent zobaczył z perspektywy choroby, a nie moralnego upadku.

Nie należy zapominać o tym, że objawy uzależnienia od alkoholu umieszczone w ICD-10 są przeznaczone dla terapeuty bądź lekarza, a nie dla pacjenta. Dlatego ważne jest, aby mieć przygotowane zawczasu zestawy pytań ułatwiających diagnozę.

Objawy osiowe uzależnienia od alkoholu i propozycje pytań dla pacjenta na etapie diagnozowania

Silna, natrętna potrzeba picia alkoholu (głód alkoholowy)
Co się dzieje, kiedy pacjent przez dłuższy czas nie pije alkoholu?
Jakie myśli, uczucia pojawiają się wówczas?
Jak się wtedy zachowuje?
Co się działo, że ponownie zaczął pić?
Czy pojawia się czasami chęć napicia się alkoholu, ma "smak" na alkohol?
Czy pojawia się czasami trudna do powstrzymania chęć napicia się?

Upośledzona zdolność kontrolowania picia alkoholu - trudności w unikaniu rozpoczęcia picia, w jego zakończeniu, albo problem z kontrolą picia do wcześniej założonego poziomu
W jaki sposób pacjent kończy rozpoczęte picie alkoholu?
Czy zdarza mu się wypić więcej niż zamierzał lub obiecywał?
Co robi, kiedy spotyka znajomych, którzy proponują picie alkoholu?
Czy pije zgodnie ze swoimi planami, zamiarami?
Czy pije przez kilka dni pod rząd?

Objawy abstynencyjne (drżenie mięśniowe, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówki, wzmożona potliwość, zaburzenia snu, nastrój drażliwy) oraz picie alkoholu dla złagodzenia albo zapobieżeniu alkoholowemu zespołowi odstawienia (przy subiektywnym poczuciu skuteczności takiego postępowania)
Co się dzieje z pacjentem, kiedy wypije większe dawki alkoholu?
Jak się czuje fizycznie?
Jak się czuje psychicznie?
Co się dzieje z jego organizmem po 6 -12 godzinach od zakończenia picia alkoholu?
W jaki sposób usuwa przykre dolegliwości, które pojawiają w wyniku zaprzestania picia?

Zmiana tolerancji na alkohol (najczęściej zwiększona tolerancja na alkohol) - te same dawki nie przynoszą oczekiwanego efektu i potrzeba większych dawek alkoholu dla jego wywołania
Jak dużo pacjent obecnie wypija alkoholu?
Jak często obecnie pije w taki sposób?
Czy ma obecnie mocniejszą głowę do picia niż kiedyś?
Jak dużo zazwyczaj wypija, aby czuć się pod wpływem alkoholu?
Jakiej dawki potrzebował, by osiągnąć ten sam efekt przed kilku laty?

Postępujące zaniedbywanie alternatywnych do picia przyjemności, zachowań i zainteresowań oraz zawężenie repertuaru zachowań związanych z piciem alkoholu do 1-2 wzorców
Jakie miał kiedyś zainteresowania i jak to obecnie wygląda?
Jakie zainteresowania, hobby, przyjemności realizuje bez obecności alkoholu?
W jakim towarzystwie na ogół przebywa?
W jakim towarzystwie najczęściej pije alkohol?

Picie alkoholu mimo oczywistej wiedzy o jego szkodliwości dla zdrowia pijącego
Co pacjent wie na temat szkodliwości alkoholu?
Co stracił w związku z piciem?
Czy kiedykolwiek lekarz mówił mu, że pije w sposób niebezpieczny dla niego?
Jak wygląda jego zdrowie?
Jak wygląda obecnie życie jego rodziny?
Jak wygląda jego sytuacja zawodowa?

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów ICD-10 wystąpienie łącznie przez pewien okres czasu w ciągu ostatniego roku przynajmniej trzech objawów spośród wyżej wymienionych wskazuje na uzależnienie od alkoholu. Jeśli więc zdiagnozowaliśmy uzależnienie, to należy pacjentowi powiedzieć prawdę, na co wskazują jego wypowiedzi. Nie powinno się tego określać mianem "problem alkoholowy", ponieważ to może podtrzymywać iluzje u pacjenta, że właściwie to nic złego się z nim nie dzieje, a co za tym idzie, przedłużyć jego picie.

Jeśli zatem nie mamy żadnych wątpliwości co do rozpoznania, pacjent powinien otrzymać informacje o swojej chorobie. Powinien usłyszeć, że jest to uzależnienie od alkoholu, że jest to choroba przewlekła, nieuleczalna i śmiertelna, jeśli nie będzie leczona. Zatrzymać chorobę można jedynie poprzez utrzymywanie abstynencji. Podkreślenie konieczności pełnej abstynencji jest wyjątkowo ważne i nie powinno rodzic żadnych wątpliwości.

Właściwe jest, aby pacjent w trakcie rozmowy otrzymywał od terapeuty stosowny komentarz odnoszący się do tego, o czym pacjent mówi. Jest to zwykle nazywane mikroedukacją. Już w pierwszym kontakcie można spowodować, że pacjent lepiej zrozumie siebie oraz to, z czym przychodzi do terapeuty. Służą temu pewne określone zdolności i techniki, które pozwalają odróżnić profesjonalne pomaganie od zwykłej pogawędki:

• okazywanie zrozumienia i wsparcia;

• niezaborcza życzliwość;

• konstruktywna otwartość;

• rzeczowość;

• parafrazy - powtarzanie własnymi słowami sensu usłyszanej wypowiedzi w celu upewnienia się, że wszystko rozumiemy prawidłowo;

• interpretacje - odkrywanie ukrytych znaczeń, pozwalające pacjentowi widzenie tego, co mówi, z innej perspektywy;

• klaryfikacje, - pozwalające ustalić hierarchię ważności spraw, o których pacjent chce mówić;

• konfrontacje - umożliwienie pacjentowi spotkania z tym, o czym mówi, w takim wymiarze w jakim to rzeczywiście istnieje;

• pytania otwarte - dające pacjentowi możliwości odpowiedzi zgodnie z tym o czym i jak myśli pacjent, a nie terapeuta;

• podsumowania - które najczęściej służą do ustalenia kroków w dalszej rozmowie lub spotkaniach.

Nie bez znaczenie pozostaje również ukazanie korzyści, jakie może przynieść leczenie. Najlepiej jest, jak pacjent sam może dostrzec takie korzyści. Nie muszą być one wielkie, ale od jakichś trzeba zacząć, by pacjent miał także pozytywną motywację do leczenia.

Kontakt z pacjentem powinien zakończyć się tzw. ofertą terapeutyczną, np. wręczeniem adresów ośrodków zajmujących się terapią osób uzależnionych od alkoholu, lub przedstawieniem propozycji zalecanej terapii w ramach macierzystej placówki. Nie powinno się także zapominać o konsultacji medycznej, szczególnie wtedy, kiedy w kontakcie uczestniczy psycholog lub inna osoba nie przygotowana do oceny zdrowia fizycznego. Należy bowiem liczyć się z powikłaniami somatycznymi w przebiegu uzależnienia. Aby skutecznie pomóc pacjentowi należy także zwrócić uwagę na jego stan zdrowia i tak szybko, jak tylko jest to możliwe, doprowadzić do osiągnięcia przez niego równowagi psychofizycznej.

Autor jest doktorem nauk humanistycznych, specjalistą psychologem klinicznym, starszym asystentem na Oddziale Terapii Uzależnienia od Alkoholu SP ZOZ w Chełmie. Jest wykładowcą Instytutu Psychologii UMCS w Lublinie i profesorem Zamiejscowego Instytutu Stosunków Międzynarodowych w Chełmie Wyższej Szkoły Dziennikarskiej w Warszawie. Jest także absolwentem Studium Terapii Uzależnień.

Bibliografia:

 Bakuła A., Spotkanie z drugim człowiekiem. Świat Problemów nr 9,(104), 2001.

 Ginowicz H.,Co warto robić w pierwszym kontakcie, Świat Problemów nr 9,(104), 2001.

 Sztander W., Rozmowy , które pomagają, IPZ, Warszawa 1999.

---