Jan Świątkowski
Planowanie badań obrazowych
w ocenie schorzeń i uszkodzeń narządu ruchu
I Zakład Radiologii Klinicznej
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Badania obrazowe wnoszą wprawdzie duży wkład w rozpoznawanie i różnicowanie chorób narządu ruchu, jednak zidentyfikowanie procesu chorobowego w poszczególnych tkankach często bywa trudne i wymaga dokładnych badań klinicznych i laboratoryjnych.
Klinicyści oczekują od diagnostyki obrazowej: dokładnej lokalizacji zmian, określenia ich morfologii, postawienia wstępnego rozpoznania, oceny stopnia zawansowania procesu chorobowego, przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, wreszcie ustalenia ostatecznego rozpoznania.
Do prawidłowej oceny wyniku badania narządu ruchu radiologowi powinno się dostarczyć informacji dotyczących: wieku i płci pacjenta, lokalizacji zmiany, danych z wywiadu (w przypadku wad wrodzonych również rodzinnego), wyników innych badań obrazowych i badań laboratoryjnych, wreszcie wstępnego rozpoznania klinicznego.
Diagnostyka obrazowa składa się z trzech etapów: planowania, wykonania i interpretacji.
Przy planowaniu musimy przeanalizować, co badanie wniesie do rozpoznania i ocenić,
czy jest ono konieczne. W ocenie trzeba kierować się tym, czy badanie ma szanse potwierdzić lub wyłączyć rozpoznanie, gdyż nie powinno wchodzić w grę podejrzenie. W przypadku niejednoznacznego rozpoznania radiologicznego konieczne jest rozszerzenie diagnostyki.
Urazy
W planowaniu badań w uszkodzeniach urazowych na pierwszym miejscu należy wymienić powszechnie dostępne dwupłaszczyznowe zdjęcie rentgenowskie. W urazach kręgosłupa, miednicy, kości wielokształtnych i nasad kości długich do pełnej oceny niezbędna jest TK. W skomplikowanych obrażeniach kończyn zwłaszcza przy rozległych ranach coraz większe zastosowanie ma angoTK.
Zdjęcie przeglądowe nie ma znaczenia w ocenie uszkodzeń czaszki. Nie potwierdzi ono obecności ani nieobecności krwiaka wewnątrzczaszkowego. Badaniem z wyboru (pierwszoplanowym) w przypadku stwierdzenia objawów neurologicznych lub urazu z utratą przytomności nawet bez tych objawów - jest TK. Uraz kręgosłupa z objawami neurologicznymi jest wskazaniem do wykonania rezonansu magnetycznego.
Uszkodzenia mięśni, ścięgien i podejrzenie obecności krwiaków w częściach miękkich są wskazaniem do wykonania USG.
Zapalenia
Zdjęcie RTG jest podstawowym badaniem, które ewentualnie powinno być uzupełnione scyntygrafią. W planowaniu leczenia operacyjnego, zwłaszcza w procesie zapalnym w obrębie kręgosłupa, może mieć zastosowanie TK i MR z dożylnym środkiem kontrastującym. W poszukiwaniu zbiorników płynu w tkankach miękkich ( ropnie) pomocne jest badanie - USG.
Nowotwory
Badaniem z wyboru jest dwupłaszczyznowe zdjęcie rentgenowskie. Dla dokładnej oceny morfologii i rozległości zmian, zwłaszcza w miejscach trudno dostępnych dla diagnostyki konwencjonalnej (kręgosłup, miednica, ściany klatki piersiowej) - wykonuje się TK i MR, oba badania z podaniem środek kontrastującego. W ocenie zmian wieloogniskowych (przerzuty) na pierwszym miejscu stawiana jest scyntygrafia. Pozostałe badania uważa się za uzupełniające przed planowanym leczeniem.
Zmiany zwyrodnieniowe
Podstawą są dwupłaszczyznowe, porównawcze zdjęcia RTG obu stawów. Diagnostyka może być uzupełniona o MR jeśli poszukujemy zmian wczesnych lub chcemy wyłączyć zmiany o typie martwicy jałowej .
Badanie USG nie jest przydatne do oceny zmian zwyrodnieniowych w obrębie kości, jedynie jest pomocne, i to w ograniczonym stopniu, do oceny części miękkich stawów.
Zmiany na tle niedokrwienia
Zdjęcie RTG jako wyjściowe, uzupełnione badaniem MR.
Zaburzenia i wady rozwojowe
Bardzo istotna dla diagnostyki jest ocena kliniczna oraz wywiad rodzinny. W badaniu rentgenowskim do oceny zniekształceń należy uwidocznić cały szkielet przynajmniej w jednej płaszczyźnie. Badanie USG zarezerwowane jest do poszukiwania dysplazji stawów biodrowych w okresie noworodkowym i wczesnego niemowlęctwa. Inne techniki diagnostyczne ( TK , MR) mogą mieć zastosowanie jedynie w przypadkach dyskusyjnych
Zaburzenia hormonalne i metaboliczne
Zakres badań zależy od oceny klinicznej, badań biochemicznych i hormonalnych. W grę wchodzi konwencjonalna diagnostyka rentgenowska rozszerzona o densytometrię, a w niektórych przypadkach o scyntygrafię. Odmienny problem stanowi ocena gruczołów wewnętrznego wydzielania, gdzie w zależności od badanego gruczołu stosujemy TK, MR i USG.
Codzienna praktyka, zwłaszcza w skomplikowanej patologii przeczy twierdzeniu, że diagnostyka obrazowa w pełni umożliwia rozpoznanie chorób i uszkodzeń narządu ruchu. Powodem rozbieżności jest z jednej strony niewłaściwe planowanie i kierowanie na badanie, z drugiej - nieumiejętność interpretacji uzyskiwanych obrazów. Różnice w interpretacji obrazów w nowoczesnych technikach diagnostycznych i klasycznej rentgenodiagnostyce mogą prowadzić do niewłaściwej oceny zmian chorobowych i w konsekwencji złych decyzji terapeutycznych. W miarę rozwoju techniki uzyskujemy coraz nowocześniejsze metody obrazowania, które charakteryzują się bardzo wysoką czułością, nie idącą niestety w parze ze specyficznością. Dlatego, nadal badaniem pierwszoplanowym jest dwupłaszczyznowe zdjęcie RTG, uzupełnione (w zależności od problemu diagnostycznego i stanu klinicznego pacjenta) USG, TK czy scyntygrafię, a na końcu badaniem MR.
Szukając przyczyn trudności diagnostycznych przy ocenie uszkodzeń i schorzeń narządu ruchu sformułowałem trzy pytania:
Czy istnieje uniwersalna metoda badania obrazowego narządu ruchu?
Czy radiolog bez klinicysty może sam na podstawie badań obrazowych postawić rozpoznanie w skomplikowanych przypadkach schorzeń i uszkodzeń narządu ruchu?
I odwrotnie czy klinicysta bez udziału radiologa może uporać się z tym problemem?
Wieloletnia codzienna współpraca z Katedrą i Kliniką Ortopedii i Traumatologii Narządu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego upoważnia mnie do dania przeczącej odpowiedzi na każde z nich.
Klinicyści przy analizie badań obrazowych starają się zobaczyć tylko to, czego poszukują. Radiolodzy, którzy muszą interpretować widoczne zmiany, napotykają trudność wynikającą z braku zdjęć do porównania równoległej okolicy, o których wykonaniu decyduje lekarz kierujący lub technik RTG, a nie radiolog. Skierowania obejmują często jedynie fragment badanej okolicy np. tylko zdjęcia czynnościowe kręgosłupa szyjnego, tylko zdjęcia profilowe klatki piersiowej, jedynie zdjęcia osiowe rzepek lub tunelowe kolan itp. Utrudnieniem jest również niedostarczanie przez pacjentów i kierujących lekarzy poprzedniej, często wieloletniej dokumentacji, która w przypadkach przewlekłych i wadach wrodzonych jest niezbędna.
Problemy w interpretacji wyników badań obrazowych wynikają także z: braku dokładnej oceny stanu klinicznego przed planowaniem badań obrazowych, niewystarczającej współpracy klinicystów z radiologami przy wyborze metod diagnostycznych,
wykonywania i interpretacji badań przez lekarzy nie będących radiologami, wreszcie wydawania zdjęć na życzenie klinicystów bez opisu (kto wówczas ponosi odpowiedzialność za ich jakość, poprawność wykonania i ocenę zmian?). Niestety, deopiero na ostatnim miejscu znajdują się rzeczywiste trudności diagnostyczne wynikające ze skomplikowanych przypadków chorobowych.
Na zakończenie należy wspomnieć o dalszym kierunku rozwoju diagnostyki obrazowej, który ułatwi konsultację i współpracę wielu ośrodków. Zastąpienie zdjęć konwencjonalnych radiografią cyfrową (@radiologia) zmniejszy koszt jednostkowego badania i umożliwi konsultację w każdym miejscu szpitala kraju i świata. Radiologia cyfrowa znacznie podniesie jakość diagnostyczną wykonanych badań i umożliwi precyzowanie zmian bez narażania pacjenta na dodatkowe zdjęcia. Tak więc wiek XXI będzie czasem pożegnania radiologii konwencjonalnej i szerokiego stosowania radiologii cyfrowej.
1