Dublin, dnia ..................................
imię i nazwisko
telefon
adres e-mail
Konsul RP
w Dublinie
Uprzejmie proszę o odstąpienie od wymogu osobistego odbioru przeze mnie:
mojego paszportu*
mojego paszportu tymczasowego*
paszportu mojego dziecka
paszportu tymczasowego mojego dziecka *
imię, nazwisko, data urodzenia
i wysłanie dokumentu na adres (UWAGA: proszę wpisać adres identyczny z adresem podanym na wniosku paszportowym oraz na kopercie ze znaczkiem):
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….….
Prośbę motywuję tym, że:
Jednocześnie oświadczam, że rezygnuję z możliwości sprawdzenia za pomocą czytnika elektronicznego danych zamieszczonych w mikroprocesorze paszportu.
* niepotrzebne skreślić
...................................................................
Podpis osoby składającej wniosek