Dublin, dnia ..................................

imię i nazwisko

telefon

adres e-mail

Konsul RP

w Dublinie

Uprzejmie proszę o odstąpienie od wymogu osobistego odbioru przeze mnie:

1. mojego paszportu*

2. mojego paszportu tymczasowego*

3. paszportu mojego dziecka

4. paszportu tymczasowego mojego dziecka *

imię, nazwisko, data urodzenia

i wysłanie dokumentu na adres (UWAGA: proszę wpisać adres identyczny z adresem podanym na wniosku paszportowym oraz na kopercie ze znaczkiem):

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….….

Prośbę motywuję tym, że:

Jednocześnie oświadczam, że rezygnuję z możliwości sprawdzenia za pomocą czytnika elektronicznego danych zamieszczonych w mikroprocesorze paszportu.

* niepotrzebne skreślić

...................................................................

Podpis osoby składającej wniosek