CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

• Pulmonologia

• Choroby układu oddechowego

• Górne drogi oddechowe: jama nosowa, jama ustna, gardło i część krtani

• Dolne drogi oddechowe: tchawica, drzewo oskrzelowe

• Końcowy etap to oskrzeliki oddechowe zakończone przewodzikami pęcherzykowymi i pęcherzykami płucnymi, 3 mln

• Choroby układu oddechowego

• Oddychanie jest to proces wymiany tlenu i dwutlenku węgla między ustrojem a środowiskiem zewnętrznym

• Oddychanie zewnętrzne: wentylacja i wymiana gazowa

• Oddychanie wewnętrzne na poziomie komórki

• 
  Objawy podmiotowe

- Kaszel:

• ostry, podostry, przewlekły

• suchy, wilgotny z odksztuszaniem

• Chrypka: matowy, szorstki głos

• Krwioplucie

• Duszność: subiektywne odczucie braku powietrza o różnym nasileniu

• Ból w klatce piersiowej

• Objawy przedmiotowe

• Sinica - niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych, zwiększona ilość odtlenowanej hemoglobiny

• Palce pałeczkowate

• Poszerzenie żył szyjnych, w pozycji leżącej

• Zniekształcenie klatki piersiowej: skolioza, kyfoza, klatka beczkowata, lejkowata, kurza

• Objawy przedmiotowe

• Zaburzenia cyklu oddychania

12-15 oddechów na minutę

Oddech przyspieszony, tachypnoe, pod wpływem emocji, wysiłku fizycznego, gorączce, niewydolność oddechowa

Oddech zwolniony, bradypnoe, po środkach narkotycznych w chorobach CUN

Oddech pogłębiony w kwasicy metabolicznej

Bezdech senny

• Objawy przedmiotowe

Drżenie głosowe

Wzmożone: zmniejszone upowietrznienie tkanki płucnej

Osłabione: odma lub płyn w jamie opłucnowej

Stłumienie odgłosu opukowego: zmniejszona powietrzność- zapalenie niedodma, płyn

Wypuk nadmiernie jawny, bębenkowy: odma, rozedma

• Szmery oddechowe

Prawidłowy szmer pęcherzykowy

Szmer oskrzelowy: tchawica i duże oskrzela

Rzężenia : drobno i grubobańkowe

Świsty

Furczenia

Tarcie opłucnowe

• Badania obrazowe

• Radiogram przeglądowy klatki piersiowej

1. Objawy choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego

2. Ocena postępu choroby

3. Ocena zaawansowania nowotworów

4. Przed zabiegami chirurgicznymi na klatce piersiowej lub innymi

5. Badania okresowe

• Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia płuc, PET

• Badania obrazowe

• Cień krągły- poj guzek płuca

• Niedodma - zmniejszenie upowietrznienia

• Pęcherz rozedmowy - przestrzeń powietrzna w płucu pow 10 mm

• Torbiel - zbiornik powietrzna lub płynu poniżej 3 mm

• Zacienienia, zmiany miąższowe

• Zmiany rossiane

• Badania dodatkowe

Gazometria

Pulsoksymetria

Badania czynnościowe układu

oddechowego ( spirometria )

Bronchoskopia:

Wskazania kliniczne: krwioplucie, nawracające zapalenia, kaszel

Wskazania radiologiczne: niedodma, cień krągły, powiększenie węzłów chłonnych

Wskazania terapeutyczne: odsysanie wydzieliny, usunięcie ciała obcego

Pobieranie wycinków, wymazy szczoteczkowe, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe BAL, biopsja płuca, ultrasonografia przezoskrzelowa,

Badania cytologiczne i histopatologiczne,

Nakłucie jamy opłucnowej, badanie płynu opłucnowego

• Badania dodatkowe

• Badania plwociny

• Badania mikrobiologiczne

1. Zakażeń bakteryjnych

2. Gruźlicy i mykobakterioz

3. Zakażeń drobnoustrojami nietypowymi

4. Grzybic układu oddechowego

5. Zakażeń pierwotniakowych

• Choroby dróg oddechowych

• Zapalenie zatok przynosowych, ostre nawracające przewlekłe, czynniki etiologiczne - alergiczne, infekcyjne,

• Ostre zapalenie gardła, wirusowe, bakteryjne

• Choroby krtani: zapalenie krtani, rak krtani( palenie tytoniu)

• Zapalenie oskrzeli: wirusy, bakterie

• Astma oskrzelowa

• Przewlekła zapalna choroba dróg oddechowych

• Podział: alergiczna, niealergiczna

Sporadyczna, przewlekła ( lekka, umiarkowana, ostra)

5% dorosłych w Polsce

Skurcz mięsni gładkich, obrzęk błony śluzowej oskrzeli, tworzenie czopów śluzowych, przebudowa oskrzeli

Astma alergiczna- dzieci i młodzi dorośli, IgE zależna, atopia

Czynniki wywołujące napady: alergeny, zanieczyszczenia, zakażenia, wysiłek fizyczny, leki np. aspiryna, emocje

Objawy: duszność, świszczący oddech, kaszel, inne objawy alergiczne

• Zapalenia płuc

• Pozaszpitalne

• Szpitalne

PZP drobnoustroje chorobotwórcze Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae

Czynniki sprzyjające: podeszły wiek, palenie tytoniu, niewydolność serca, POChP, cukrzyca, leczenie sterydami

Objawy: gorączka, dreszcze poty, ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność

W badaniach: stłumienie odgłosu opukowego, rzężenia drobnobańkowe, szmer oskrzelowy, w rtg klatki piersiowej zacienienia miąższowe

• Zapalenia płuc

• Szpitalne zapalenia płuc

48 godzin od momentu przyjęcia do szpitala

Bakterie wielolekooporne, tlenowe pałeczki gram ujemne

Czynniki ryzyka: wcześniejsza antybiotykoterapia, hospitalizacja powyżej 5 dni, częste występowanie szczepów opornych na antybiotyki, dializoterapia, leczenie immunosupresyjne

• Choroby miąższowe płuc

• Rozsiane zmiany w obrazie rtg, zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, upośledzona wymiana gazowa

• Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenia płuc

• Nowotwory płuc i opłucnej

1.Raki niedrobnokomórkowe : płaskonabłonkowy, gruczołowy, wielkokomórkowy

2.Rak drobnokomórkowy

Ad 1. ograniczona chemiowrażliwość, leczenie chirurgiczne lub radioterapia

Ad 2. szybki wzrost, tworzenie przerzutów, znaczna podatność na chemioterapię

• Rak płuca

• Częściej u mężczyzn

• Dominujący czynnik etiologiczny: substancje zawarte w dymie tytoniowym, 90% zachorowań, palenie bierne,

• Predyspozycja genetyczna

• Narażenie zawodowe

• Rak płaskonabłonkowy 40% pierwotnych nowotworów płuc, duże oskrzela płuc, guz przywnękowy

• Gruczolakorak 30% guzów płuc, drobne drogi oddechowe, obwodowe części płuc, mniejszy związek z paleniem tytoniu

• Rak płuca

Objawy:

Kaszek powyżej 50%

Duszność

Ból w klatce piersiowej

Krwioplucie

Nawracające zapalenia płuc

Przerzuty: bóle kości, głowy, ból w

nadbrzuszu

• Badania

• Rtg klatki piersiowej ( guz, niedodma, powiększenie węzłów chłonnych, płyn w jamie opłucnowej, uniesienie przepony ) małe guzy mogą być niewidoczne

• TK, PET

• MR

• Badanie plwociny

• Badanie płynu w jamie opłucnej

• Bronchoskopia

• Przerzuty nowotworowe do płuc

• Rak jelita grubego

• Rak piersi

• Rak nerki

• Czerniak

• Mięsak kości i tkanek miękkich

Rtg klatki piersiowej, TK

Pojedyncze cienie lub uogólnione zmiany o

typie limfangiozy płucnej

• Choroby zawodowe układu oddechowego

• Pylica krzemowa,

• Pylica górników kopalń,

• Pylica azbestowa

• Astma zawodowa

• Beryloza

• POChP

• słabo odwracalne, postępujące ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe

• zmiany zapalne, patologiczna przebudowa płuc - wynik działania szkodliwych pyłów- dym tytoniowy

• POChP

• Europa: choruje 8-15 % mężczyzn i 3-5 % kobiet powyżej 30 roku życia

• Polska: chorobowość szpitalna-

* mężczyźni 302/100 tys.

* kobiety 171/100 tys.

Umieralność: 17 tys. zgonów rocznie

• POChP

• Palenie tytoniu (90 %)

• Narażenie zawodowe na wdychanie pyłów, gazów

• Zanieczyszczenie powietrza

• Uszkodzenie płuc w czasie ich rozwoju: infekcje, bierne palenie

• Częste zakażenia układu oddechowego

• Czynniki genetyczne :

- niedobór α₁-antytrypsyny

• POChP- skutki ogólnoustrojowe

• Nadciśnienie płucne i serce płucne

• Poliglobulia

• Przewlekła niedokrwistość

• Kacheksja

• Zanik mięśni szkieletowych

• Osteoporoza

• Depresja

• Objawy

• Przewlekły kaszel - ciągły lub przerywany, często w dzień, rzadko w nocy

• Przewlekłe odkrztuszanie plwociny

• Duszność-nasilająca się z upływem czasu

• Leczenie

• Zaprzestanie palenia tytoniu - jedyny sposób na zahamowanie postępu choroby

• Leczenie przewlekłe: farmakologiczne i leczenie tlenem

• Leczenie zaostrzeń

• Leczenie operacyjne

• Rehabilitacja

• Zaburzenia oddychania w czasie snu

• Obturacyjny bezdech senny

• Centralny bezdech senny

• Zespół wzmożonej oporności dróg oddechowych

• Zespół otyłości i hipowentylacji

• Zaburzenia oddychania w czasie snu

• OBS

Zablokowanie przepływu powietrza przez

gardło

Bezdech to zatrzymanie oddechu na

powyżej 10 sekund

25% mężczyzn i 11% kobiet

Czynniki sprzyjające: wiek, nadwaga i otyłość, obwód szyi 43/40 cm, zmiany anatomiczne dróg oddechowych, wady rozwojowe żuchwy, alkohol, palenie papierosów, leki, niedoczynność tarczycy, akromegalia

• OBS

Objawy w ciągu dnia

• Senność

• Ból głowy z powodu hipoksemii(O) i hiperkapnii (CO2)

• Zaburzenia pamięci i koncentracji

• Osłabienie libido, impotencja

• Depresja, zaburzenia emocjonalne

Objawy w nocy

• Chrapanie

• Bezdechy

• Potliwość

• Duszność, dławienie

• Kołatanie serca

• Trudności z zaśnięciem po wybudzeniu

• Ból w klatce piersiowej

• Zgaga

• Suchość w jamie ustnej

• OBS

• Otyłość i nadwaga

• Ostre incydenty wieńcowe

• Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia

• Nadciśnienie tętnicze

• Rozpoznanie: polisomnografia

EEG, EKG, EOG, SaO2, rytm oddechowy,

przepływ powietrza przez drogi oddechowe

i inne

• Leczenie OBS

• Zmiana stylu życia

• Zmniejszenie masy ciała

• Unikanie spania na plecach

• Unikanie picia alkoholu

• Unikanie stosowania leków nasennych

• Zaniechanie palenia papierosów

• CPAP utrzymywania stałego dodatniego powietrza w drogach oddechowych przez sprężarkę, aparaty wewnątrzustne

• Niewydolność oddechowa

• Stan w którym zaburzenia czynności układu oddechowego upośledzają wymianę gazową płucach i prowadzą do hipoksemii ↓Pa02 poniżej 60 mmHg lub hiperkapni ↑Pa CO2 powyżej 45 mmHg

• Ostra, przewlekła

• Częściowa, hipoksemiczna

• Całkowita, hipoksemiczno-hiperkapniczna

• Ostra niewydolność oddechowa

• Nagła i potencjalnie odwracalna

• ARDS zespół ostrej niewydolności oddechowej

• Ostre uszkodzenie płuc

Przyczyny: aspiracja treści żołądkowej, zapalenia płuc, uraz klatki piersiowej, wentylacja mechaniczna, ozt, uraz wielonarządowy, masywne przetoczenia krwi, powikłania ciąży, reakcje polekowe

Objawy: duszność, kaszel, gorączka, ból w klatce piersiowej, krwioplucie

Sinica, tachykardia, tachypnoe

• Przewlekła niewydolność oddechowa

• Rozwija się stopniowo i nie jest w pełni odwracalna

• Przyczyny: choroby obturacyjne płuc, choroby śródmiąższowe płuc, nowotwory układu oddechowego, otyłość, choroby układu nerwowego i mięśni (choroba Parkinsona, SM), choroby serca i naczyń

• Czynniki ryzyka: palenie tytoniu, dymy, pyły, szkodliwe gazy, nawracające zakażenie dolnych dróg oddechowych

• Objawy: duszność wysiłkowa, spoczynkowa, senność i ból głowy, kaszel

• 
  Gazometria

• Oznaczenie parametrów służących do wymiany gazowej

• Krew tętnicza, rzadziej żylna, arterializowana krew włośniczkowa, krew z jam serca i dużych naczyń

• Analizator równowagi kwasowo-zasadowej

• pH- 7,35-7,45

• Ciśnienie parcjalne tlenu p02, 70-100 mmHg

• Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla pC02 , 32-45 mmHg

• Stężenie wodorowęglanów, HCO3, 24 mmol/l

• Nadmiar zasad BE -2,3 + 2,3 mEq/l

• Stężenie CO2, 22-28 mmol/l

• Wysycenie hemoglobiny tlenem 95-98%

• Gazometria

• Kwasica oddechowa niewyrównana: ↓pH, ↑pCO2, HCO3 w normie

• Kwasica metaboliczna niewyrównana:↓pH,pCO2 w normie, ↓HCO3

• Zasadowica oddechowa niewyrównana:↑pH,↓pCO2, HCO3 w normie

• Zasadowica metaboliczna niewyrównana:↑pH,↑HCO3, pCO2 w normie

• Zaburzenia mieszane, zaburzenia całkowicie wyrównane

• Pulsoksymetria

• Nieinwazyjna metoda przezskórnego monitorowania wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej,SaO2 i częstotliwości tętna

• Pulsoksymetry, spektrofotometria transmisyjne, właściwości optyczne Hb utlenowanej i odtlenowanej

• Wskazania monitorowanie niewydolności oddechowej, monitorowanie tlenoterapii, monitorowanie stanu ciężkich chorych

• Znieczulenie ogólne

• Prawidłowe SaO2 95-98%

• Spirometria

• Pomiar pojemności życiowej płuc i jej składowych

• Ocena natężonego wydechu

• Określenie maksymalnej wentylacji dowolnej

Wskazania: ocena czynności układu oddechowego u osób z objawami chorobowymi, u osób z czynnikami ryzyka, monitorowanie przebiegu choroby i ocena skuteczności leczenia, u osób po przeszczepie płuc, po lekach, w orzecznictwie

Rozpoznajemy: obturację, restrykcję i stany pośrednie

Spirometria po ihalacji leku rozkurczającego, próby prowokacyjne

• Mukowiscydoza

Genetycznie uwarunkowane zaburzenie wydzielania przez gruczoły wydzielania zewnętrznego dotyczące układu oddechowego i pokarmowego

1: 2500-3500 urodzeń

Bezobjawowi nosiciele 2-5% populacji

Mutacja genu CF

W Polsce ok. 1500 chorych

• 
  Mukowiscydoza

• Mała objętość płynu powierzchniowego nabłonka dróg oddechowych

• Duże stężenie NaCl w płynie, inaktywacja enzymów, zakażenia

• Rozrost komórek nabłonka dróg oddechowych i zwiększenie ilości śluzu, zatkanie oskrzelików

• Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, polipy

• Mukowiscydoza

Przewód pokarmowy:

• Zastój soku trzustkowego, aktywacja enzymów, zapalenie, torbielowate poszerzenie przewodów i zrazików trzustki, włóknienie

• 90% chorych niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, zaburzenia trawienia i wchłaniania, cukrzyca

• Ogniska stłuszczenia w wątrobie, marskość żółciowa, kamica żółciowa

• Mukowiscydoza

Objawy: kaszel, krwioplucie duszność, obfite cuchnące stolce, wzdęcia i ból brzucha, niedrożności pp, wyniszczenie

Leczenie objawowe ( oczyszczanie dróg oddechowych, leki mukolityczne, zapobieganie zakażeniom), fizjoterapia

Dieta: bogatobiałkowa, bogatotłuszczowa (35-40%), bogatokaloryczna, 130-150%, enzymy, witaminy

• Rokowanie

• Średni wiek chorych w USA 25 lat w Polsce 18 lat

• Przyczyny śmierci: niewydolność oddechowa, zakażenia, niedożywienie

• Utrzymanie aktywności życiowej i fizycznej poprawia jakość życia pacjentów

• Zapobieganie: poradnictwo genetyczne

• Tlenoterapia

• Podstawowe postępowanie objawowe w niewydolności oddechowej

• Bezwzględne wskazanie: obniżenie PaO2 poniżej 60 mm Hg co odpowiada spadkowi saturacji O2 poniżej 90 % w spoczynku

• Cel zwiększenie stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych, zwiększenie wysycenia Hb tlenem, zwiększenie dowozu tlenu do tkanek

• Tlenoterapia

Źródła tlenu:

• Szpitalne , tlen ciekły lub gazowy, 100%, regulacja przepływu tlenu

• Pozaszpitalne: koncentratory, tlen gazowy w butlach, tlen ciekły do zastosowania w domu

• Oksygenacja hiperbaryczna w komorach nadciśnieniowych

• Tlenoterapia

• Wskazania : ostra niewydolność oddechowa, zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej,

• Domowe leczenie tlenem: przewlekła niewydolność oddechowa, wymagająca ciągłego stosowania tlenu

• Chorzy z niewydolnością serca

• Chorzy z POChP, PaO2 poniżej 55 mm Hg, istotne wydłużenie życia przy stosowaniu powyżej 15h/dzień

• Wentylacja mechaniczna-respirator

• Zastąpienie lub wspomaganie oddechów chorego przez respirator

• Metody inwazyjne: wprowadzenie rurki do tchawicy (intubacja)

• Metody nieinwazyjne: maski twarzowe, nosowe, ustne i nosowo-ustne

• Gruźlica

• Jest to choroba zakaźna wywołana przez prątki kwasooporne z grupy Mycobacterium tuberculosis

• Gruźlica płuc

• Gruźlica pozapłucna: węzłów chłonnych, opłucnej, kości i stawów, kręgosłupa układu moczopłciowego, jelit, nadnerczy

• Dodatni lub ujemny rozmaz plwociny

• Nowe zachorowanie, nawrót choroby

• Gruźlica

• Co roku zapada na gruźlicę 8-9 mln osób a umiera 3 mln

• W 2004 roku zanotowano w Polsce ok. 9500 nowych zachorowań w tym 120 dzieci

• W 2003 roku zmarło na gruźlicę 907 osób

• Objawy: podwyższona temperatura, utrata apetytu i masy ciała, nocne poty, złe samopoczucie

• Objawy podmiotowe: suchy przewlekły kaszel, krwioplucie, duszność

• Rozpoznanie: rtg klatki piersiowej, badania bakteriologiczne

• Odczyn tuberkulinowy: bezobjawowe zakażenie prątkiem gruźlicy, jest wynikiem nadwrażliwości typu opóźnionego, rozszerzenie naczyń, obrzęk, przenikanie komórek zapalnych. Wynik dodatni: zakażenie, szczepienie, ekspozycja na prątki niegruźlicze

• Gruźlica

• Szczepienia przeciwgruźlicze BCG są w Polsce obowiązkowe

• Szczepionkę podaje się w populacji niezakażonej

• W Polsce szczepi się dzieci do 3 miesiąca życia, w ciągu 24 godzin po urodzeniu 1 szczepionka, w 12 miesiącu życia dzieci które nie maja blizny w 7 roku życia bez próby tuberkulinowej, w 12 roku życia z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej

• Badania kontaktów- rtg klatki piersiowej, odczyn tuberkulinowy, wywiad.

1

---