ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Podstawy prawne:
Konieczność prowadzenia dokumentacji medycznej można logicznie wywieść z prawa pacjenta do uzyskiwania informacji o swym stanie zdrowia, zapisanego w Ustawie z dn. 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.2009.52.417 z późn. zm.). Definicję dokumentacji medycznej, do której odwołują się w większości pozostałe regulacje prawne, można znaleźć w Ustawie z dn. 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009.52.417 z późn. zm.) - jest ona określona jako dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych, które są gromadzone i udostępniane na zasadach wyznaczanych przez tę Ustawę, typowo składające się co najmniej z oznaczenia pacjenta umożliwiającego ustalenie jego tożsamości, oznaczenia podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, daty sporządzenia dokumentu oraz opisu stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Głównym dokumentem, szczegółowo ujmującym zagadnienie sposobu prowadzenia, udostępniania i przechowywania dokumentacji medycznej jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, choć odpowiednie regulacje resortowe zostały wydane dla placówek medycznych podlegających Ministrowi Obrony Narodowej, Ministrowi Sprawiedliwości oraz Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji - uwzględniają one specyfikę działalności tych placówek.
Rodzaje dokumentacji medycznej:
dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych:
dokumentację indywidualną wewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”. Są to:
historia zdrowia i choroby,
historia choroby,
karta noworodka,
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną
karta wizyty patronażowej
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego
karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
dokumentację indywidualną zewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. Są to:
skierowanie do szpitala lub innego podmiotu
skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację
zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska
karta przebiegu ciąży
karta informacyjna z leczenia szpitalnego
książeczka zdrowia dziecka
pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581,z późn. zm.4)), zwanego dalej „lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych
książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych
Podstawowe reguły prowadzenia dokumentacji:
Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. (oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu — w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, podpis)
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
Dokumentów włączonych do dokumentacji medycznej wewnętrznej nie wolno z niej usuwać - mogą być włączane kopie dokumentów medycznych lub istotne informacje w nich zawarte są w dokumentacji medycznej odnotowywane.
W dokumentach medycznych składających się z wielu stron, każda z nich winna posiadać kolejny numer, zgodnie z chronologicznym porządkiem zawartości - dotyczy to zarówno dokumentów papierowych, jak i wydruków dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej - oraz dane identyfikujące pacjenta i osobę, która dokonała wpisu.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
Skierowanie zawiera: oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, oznaczenie pacjenta; oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację; inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji; datę wystawienia skierowania; oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację,
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
oznaczenie podmiotu: nazwę podmiotu, kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, nazwę przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych;
oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony;
oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera, podpis;
datę dokonania wpisu;
informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, zalecenia, informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach, informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja z zakładzie opieki zdrowotnej
Szpital sporządza i prowadzi:
dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
księgi głównej przyjęć i wypisów,
księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,
listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego,
księgi chorych oddziału,
księgi raportów lekarskich,
księgi raportów pielęgniarskich,
księgi zabiegów,
księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
księgi bloku porodowego albo sali porodowej,
księgi noworodków,
księgi pracowni diagnostycznej;
dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach;
dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.
Historia choroby:
Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.
Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące: przyjęcia pacjenta do szpitala; przebiegu hospitalizacji; wypisania pacjenta ze szpitala, rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.
Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu;
kartę gorączkową;
kartę zleceń lekarskich;
kartę przebiegu znieczulenia;
kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane;
kartę medycznych czynności ratunkowych,
kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;
wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
okołooperacyjną kartę kontrolną.
Każdy z dokumentów dodatkowych musi zawierać co najmniej imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu: dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie; dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta; wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego. Oryginały dokumentów, o których mowa, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.
Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera:
numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala;
numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;
tryb przyjęcia;
datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
oznaczenie lekarza przyjmującego. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do historii choroby.
Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera: dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji; informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu. Do historii choroby dołącza się: wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji; informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich; informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną. Wpisy w karcie obserwacji są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera: rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta; opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta; epikryzę; adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; datę wypisu.
Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi wyżej zawiera: datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem: przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia, przyczynę wtórną, przyczynę bezpośrednią; protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce; adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji; adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.
W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.
Księga główna przyjęć i wypisów
Księga główna przyjęć i wypisów, opatrzona numerem księgi, zawiera:
oznaczenie podmiotu,
numer kolejny pacjenta w księdze;
datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;
rozpoznanie wstępne;
rozpoznanie przy wypisie;
określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje;
datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta — datę zgonu;
adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
adnotacje o okolicznościach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej;
przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;
oznaczenie lekarza wypisującego,
numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.
Księga chorych oddziału, opatrzona numerem księgi, zawiera:
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
numer pacjenta w księdze;
datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;
oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;
rozpoznanie wstępne;
rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;
rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a.
Księga raportów pielęgniarskich zawiera:
oznaczenie podmiotu,
numer kolejny wpisu;
treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;
statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych;
datę sporządzenia raportu;
oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu.
Księga raportów lekarskich zawiera:
oznaczenie podmiotu,
numer kolejny wpisu;
datę sporządzenia raportu;
treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;
oznaczenie lekarza dokonującego wpisu,
Szczególne rodzaje dokumentacji
Lekarz, pielęgniarka lub położna wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie dla każdej z nich. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
numer kolejny wpisu;
datę wystawienia recepty;
imię i nazwisko pacjenta, a w przypadku gdy dane te nie są wystarczające do ustalenia jego tożsamości, także datę urodzenia lub numer PESEL pacjenta;
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
międzynarodową lub własną nazwę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego;
postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;
dawkę leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce;
ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku leku recepturowego - nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;
sposób dawkowania w przypadku przepisania: środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, leku który zawiera w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową
Przechowywanie dokumentacji medycznej
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Po upływie tego czasu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
Wyjątki:
dokumentacja medyczna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta, są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia jest przechowywana przez okres 22 lat.
Po upływie wymienionych okresów dokumentację należy zniszczyć w sposób uniemożliwiający rozpoznanie tożsamości pacjenta. Jednak w pierwszej kolejności należy zawiadomić pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną) o możliwości wydania dokumentacji, która podlega zniszczeniu. Pacjentowi przysługuje bowiem prawo do złożenia wniosku o wydanie dokumentacji, co powinno nastąpić za pokwitowaniem.
Udostępnianie dokumentacji medycznej
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 poz. 159) pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych zaś dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie.
Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
Dokumentację udostępnia się na zewnątrz zakładu w formie kopii, wyciągów bądź odpisów, chyba że uprawniony organ żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna (odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych) jest udostępniana na wniosek:
pacjenta, którego dotyczy,
przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta,
w razie śmierci pacjenta - osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie, za pośrednictwem lekarza prowadzącego.
Za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.
Poza pacjentem i osobami przez Niego upoważnionymi, dokumentacja medyczna może być wydana następującym podmiotom:
pacjent/ przedstawiciel pacjenta/ osoba upoważniona w zakresie pełnej dokumentacji, która dotyczy pacjenta,
podmioty udzielające świadczeń medycznych w zakresie, który jest niezbędny do kontynuacji lub podjęcia leczenia,
Minister Zdrowia, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej, lekarz sądowy, sąd w związku z prowadzonym postępowaniem sądowym, administracyjnym,
organy władzy publicznej, NFZ, organy samorządów zawodów medycznych, konsultanci wojewódzcy i krajowi w zakresie niezbędnym do wykonywania swoich zadań (w głównej mierze związanych z kontrolą i nadzorem),
lekarz/ pielęgniarka/ położna oceniający podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych na podstawie uzyskanej akredytacji w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oceny,
podmioty, które prowadzą rejestr usług medycznych w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestru,
organy i instytucje, które uprawnione są na podstawie przepisów ustawowych w zakresie wskazanym w złożonym przez nich wniosku oraz wiążących się z wykonywanymi przez nich zadaniami (np. dane dotyczące wykonanych badań, świadczeń przeprowadzonych na ich wniosek),
szkoły wyższe oraz jednostki naukowo- badawcze w zakresie niezbędnym do prowadzenia działalności naukowej oraz w sposób uniemożliwiający rozpoznanie tożsamości pacjenta,
Zakłady ubezpieczeń w zakresie udzielonej przez pacjenta zgody oraz określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej,
Zgodnie z art. 22 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, z wnioskiem o udostępnienie danych musi wystąpić lekarz, który jest upoważniony przez zakład ubezpieczeń. Ubezpieczony lub osoba na rzecz której umowa ubezpieczenia ma zostać zawarta musi wyrazić pisemną zgodę. Zgoda wymagana jest także w przypadku przekazywania danych pomiędzy zakładami ubezpieczeń. W każdej sytuacji musi zostać zachowana gwarancja ochrony danych osobowych. Zakres przekazywanych danych: -okoliczności związane z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, -weryfikacja danych o stanie zdrowia podawanych przez osobę zainteresowaną ubezpieczeniem, -ustalenie prawa osoby ubezpieczonej do świadczenia z ubezpieczenia, informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego. Organy rentowe, zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności w związku z prowadzonym postępowaniem.
Dokumentacja w formie elektronicznej
Forma elektroniczna prowadzenia dokumentacji medycznej obecnie jest preferowana, a w niedalekiej już przyszłości stanie się najprawdopodobniej jedyną dopuszczalną formą.
Warunkiem dopuszczalności prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej jest wykorzystanie systemu teleinformatycznego zapewniającego zabezpieczenie dokumentacji medycznej przed uszkodzeniem lub utratą, zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji, stały dostęp do dokumentacji osób uprawnionych przy jednoczesnym zabezpieczeniu przed dostępem osób nieuprawnionych, identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i zapisywanych przez nią zmian.
System teleinformatyczny winien również gwarantować możliwość odpowiedniego udostępniania, w tym drukowania, dokumentacji, a w celu ochrony dokumentacji winny być stosowane metody i środki powszechnie uznawane za skuteczne w czasie, gdy były one stosowane. Konieczne jest także zapewnienie możliwości eksportu dokumentacji medycznej w sposób umożliwiający jej odtworzenie w innym systemie informatycznym oraz planowanie przechowywania dokumentacji w długich okresach narzucanych przez regulacje prawne, z uwzględnieniem jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i niezbędnej do utrzymania dostępu do informacji konwersji do nowych formatów danych.
Wnioski
Dokumentacja medyczna, mimo iż na co dzień negatywnie kojarzona powszechnie z narzuconym przepisami uciążliwym obowiązkiem jej skrupulatnego prowadzenia, okazuje się jednak kluczowym elementem zapewniającym możliwość obiektywnej oceny prawidłowości postępowania medycznego w sytuacjach wątpliwych, stąd winna ona być traktowana jako niezbędny element budowania systemu bezpieczeństwa wykonywania zawodów medycznych. Prawidłowo sporządzana i przechowywana dokumentacja medyczna jest traktowana jako obiektywne i wiarygodne źródło informacji - rangi porównywalnej z dowodami rzeczowymi i opiniami biegłych - dotyczących istotnych faktów mających związek z procesem diagnostyczno-leczniczym, a niekiedy pozostających z nim jedynie w pewnym związku. Ma to szczególne znaczenie w przypadku postępowań przed sądami, zarówno dotyczących personelu i instytucji medycznych, jak i pacjentów, a niekiedy także osób trzecich. Nie można z góry w pełni przewidzieć, jakim celom posłuży w przyszłości dany dokument medyczny, ani zawsze określić z wyprzedzeniem, w którym przypadku właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej okaże się szczególnie istotne. Powyższe wskazuje na konieczność dbałości o prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej w przypadku każdego pacjenta, szczególnie iż nieprawidłowości dokumentacji medycznej ograniczają jej wartość dowodową, a niekiedy stanowią samodzielnie, jako błąd formalny, podstawę do poważnych negatywnych konsekwencji dla lekarza. Należy dążyć przy prowadzeniu dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej do stosowania systemów informatycznych korzystających ze środków służących potwierdzeniu autorstwa, czasu powstania i autentyczności dokumentów, w postaci podpisu elektronicznego i elektronicznego znacznika czasu, ponieważ zaniechanie ich stosowania, mimo iż dopuszczalne formalnie, może podważać wiarygodność sporządzonych zapisów, zwłaszcza w przypadku postępowań przed sądami.
Bibliografia:
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Susło R.: Dokumentacja medyczna - uciążliwość czy ostatnia deska ratunku?.
15