Wzór nr 10 - wniosek o wyłączenie sędziego od udziału w sprawie

……………., dn. ……………………..

(miejscowość, data)

…………………………………

…………………………………

(dane wnioskodawcy)

Sygnatura akt: ……………

                                                   Do

                                                   Sądu …………………

w …………………….

(dane sądu rozpatrującego sprawę)

                                                  

                                                                                          

WNIOSEK

o wyłączenie sędziego od rozpoznania sprawy

Na mocy art. 41 § 1 k.p.k. w zw. art. 42 § 1 k.p.k. wnoszę o wyłączenie sędziego ………………… (imię i nazwisko sędziego) od rozpoznania sprawy, sygnatura akt …………………, w której występuję w charakterze oskarżyciela posiłkowego / prywatnego / powoda cywilnego¹.

Uzasadnienie

[należy wskazać na okoliczności wywołujące wątpliwość co do bezstronności sędziego, a jeżeli wniosek składany jest już po rozpoczęciu rozprawy głównej w sądzie, także na dowody świadczące, że okoliczności powstały albo stały się wiadome dopiero po rozpoczęciu rozprawy]

………………………………….

(podpis wnioskodawcy)

1^ niepotrzebne skreslić