5.12.2011

Wykład 9

Ostre białaczki (AL)

Klonalne choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, które charakteryzuje proliferacja nieprawidłowych komórek blastycznych w szpiku kostnym z zahamowaniem różnicowania i dojrzewania.

1845 r. – „weisses Beut”

1847 r. – „leukamie” = „leukos” + „Heima” – biała krew

1868 r. – „myelogenous”

Klasyfikacja

AML – linia mieloidalne

• ostra białaczka megakarioblastyczna

• ostra białaczka mieloblastyczna

• erytroleukemia

ALL – linia limfoidalna – ostra białaczka limfo blastyczna

4/100 000/rok (AML – 70%, ALL-30%)

AML – 4-16/100 000/rok – mediana 64 lata

ALL – 75% < 6 roku życia

Etiologia AML

• wirusy

• promieniowanie jonizujące

• chemioterapia

• benzen

Etiologia ALL

• nieznana

• czasem czynnik genetyczny

Objawy

• niedokrwistość

• małopłytkowość

• neutropenia

Badania przedmiotowe

• osłabienie, męczliwość

• bladość, niskie ciśnienie krwi

• niewydolność oddechowa

• kołatanie, nierówne bicie serca

• zaburzenia widzenia, zawroty głowy

Badania podmiotowe

• bladość powłok, śluzówek, spojówek

• krwawienia z dziąseł, zasiniaczenia

• krwawienia z nosa

• mogą być niebezpieczne dla życia

• cechy skazy płytkowej

• krwawienie do OUN

AML i ALL – może być przewlekłe wykrzepiania śródnaczyniowe

Ostra białaczka promielocytowa – ostry zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)

Neutropenia

• infekcje

• gorączka (FUO: fever of unknown origin)

Hepatomegalia i/lub splenomegalia

Limfadenopatia

Nacieki skórne, przerost dziąseł (AML M4, M5)

Zajęcie OUN (ALL, AML M4, M5)

DIC (AML M3)

Rozpoznanie

• morfologia

  • niedokwristość normocytarna i normochromiczna

  • małopłytkowość (choć być w normie, nigdy nie jest podwyższona)

  • WBC (różne zmiany)

  • neutropenia

• rozmaz

  • „przerwa białaczkowa” (formy młode i szczątkowe dojrzałe)

• biopsja szpiku (>20% blastów)

Rozpoznanie
Cechy	AML	ALL
Morfologia komórek blastycznych	różnicowanie do granulocytów lub monocytów	brak różnicowania
Cytochemia
Mieloperoksydaza (POX)	+	-
Sudan Black	+	-
Niespecyficzna esteraza (NSE)	+ (M4, M5)	-
Periodic acid-Schiff (PAS) – złogi glikogenu	+ (M6)	+
Markery immunologiczne
Mieloidalne
CD13, CD33	+	-
Glycophorin	+ M6	-
Antygeny płytkowe CD41	+ M7	-
MPO	+ M0	-
Limfoidalne
B liniowe: CD19, 22, 10	-	+ B-ALL
T liniowe: CD7, 3, 2	-	+ T-ALL

Rozpoznanie

• barwienia cytochemiczne (POX, NSE, PAS)

• immunofenotyp

• cytogenetyka

• badania laboratoryjne (LDH, kwas moczowy, mocznik, kreatynina, CRP, koagulogram)

Klasyfikacja AML

M0 – niezróżnicowana

M1 – bez cech dojrzewania

M2 – z cechami dojrzewania blastów (najczęstsza)

M3 – promielocytowa

M4 – mielomonocytowa

M5 – monoblastyczna/monocytowa

M6 – erytroleukemia

M7 – megakarioblastyczna

Klasyfikacja ALL
	L1	L2	L3
Rozmiar	małe, jednakowe	duże, niejednakowe	duże, jednakowe
Cytoplazma	uboga, średnio zasadochłonna	różna ilość i stopień zasadochłonności	obfita, silnie zasadochłonna, wodniczki
Jądro	pojedyncze jąderka, jądro o regularnym kształcie	nieregularne, wyraźne rozproszone jąderka	regularny kształt, rozproszone jąderka

Klasyfikacja AML wg WHO

• AML ze znanymi aberracjami chromosomowymi

  • AML z t(8:21)

  • AML z zwiększoną liczbą eozynofili (inv16) lub t(16:16)

  • AML t (15:17) – promielocytowa

  • AML z 11q23

• AML z wieloliniową dysplazją

  • powstałe z MDS lub innych chorób mieloproliferacyjnych

  • bez MDS

• AML i MDS związane z leczeniem

  • lekami alkilującymi

  • inhibitorami topoizomeraz typu II

  • inne

• AML niesklasyfikowane

  • minimalnie zróżnicowana

  • bez cech dojrzewania

  • z cechami dojrzewania

  • mielomonocytowa

  • monoblastyczna i monocytowa

  • erytroleukemia

  • megakarioblastyczna

  • bazofilowa

  • mięsak mieloidalne.

Klasyfikacja ALL wg WHO

1. T- komórkowe

   1. preT i T

2. B-komórkowe

   1. pro B (prepre B, wczesne pre B)

   2. pre B

   3. common

   4. B

XIX w. – leczenie za pomocą As₂O₃ (płyn Fowlera – As₂O₃ i K₂CO₃)

Przy radioterapii stosowane dawkę wywołującą rumień

Chemioterapia

Faza indukcji

cel- indukcja remisji hematologicznej (<5% blastów w szpiku)

Faza konsolidacji

cel – eliminacja MRD

Podtrzymywanie

cel – zapobieganie nawrotom

Morfologia raz na 6-8 tygodni, później rzadziej wraz z badaniem szpiku.

Leczenie wspomagające

• leki przeciwwymiotne

• preparaty krwi

• prewencja zespołu „lizy guza” – nawodnienie, forsowna diureza, alkalizacja moczu

Rokowania
	Korzystny	Niekorzystny
Cytogenetyka	t(15:17)	del5, del7
	t(8:21)	11q23
	inv16	t(6,9)
Odpowiedź na leczenie	<5% blastów	>20% blastów
Wiek	<60 lat	>60 lat

APL – ostra białaczka promielocytowa

• pancytopenia

• DIC

• blok dojrzewania na etapie promielocyta

Patogeneza

Kumulacja pro mielocytów – DIC – podanie kwasu transretinowego

Leczenie

ATRA – kwas transretinowy

antybiotyk antracyklinowy

II rzut – As₂O₃