Miejscowość, data:
Gwizdały, 26.10.2011r
Imię i nazwisko pracownika:
Stanowisko:
Adres:
Do: Smyk sp.zo.o.
Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego
Na podstawie Art. 180 §3 Kodeksu Pracy, w związku z przewidywaną datą porodu 07.10.2011r, określoną w załączonym zaświadczeniu lekarskim, zwracam się z prośbą o udzieleni mi przysługującego urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia 07.10.2011r do wyczerpania tego urlopu w łącznym wymiarze 20 tygodni.
………………………………………
Podpis pracownika