Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw:

• chrząstki stawowej,

• warstwy podchrzęstnej

• kości

• płynu stawowego

• torebki stawowej

• więzadeł

• mięśni

W przebiegu choroby dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych (tzw. osteofity), stwardnienia warstwy podchrzęstnej oraz do powstawania torbieli podchrzęstnych. Często dochodzi do zaburzenia funkcji błony maziowej (wewnętrznej warstwy torebki stawowej). Chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego charakteryzuje ból i dysfunkcję kolana, w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy.

Gonartrozę w zależności od rozmieszczania zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu rtg) w jednej z 3 powierzchni poślizgowych stawu dzielimy na:

• postać przyśrodkową (najczęstszą) z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana

• postać rzepkowo-udową; zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową najlepiej widocznie jest na zdjęciu stycznym rzepki

• postać boczną (rzadko występująca) - z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Łączy się z koślawością kolana.

Epidemiologia

Choroba zwyrodnieniowa stawów ujawnia się już w 2 i 3 dekadzie życia a w wieku powyżej 60 lat występuje u około 60% osób, będąc najczęstszą przyczyną bólu stawów. Na rozwój choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące:

• późny wiek

• czynniki etniczne

• czynniki wrodzone

• nieprawidłowa biomechanika stawu

• nadwaga

• wykonywany zawód

• aktywność fizyczna

• duża masa kostna

• poziom hormonów.

Zwyrodnienie stawów dotyczy jednakowo często mężczyzn i kobiet, chociaż mężczyźni częściej chorują przed 45 rokiem życia, a kobiety później.

Etiologia

Dotychczas nie wyjaśniono jednoznacznie przyczyny schorzenia. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest skutkiem wpływu wielu czynników działających zarówno na sam staw jak i na cały organizm.

Jeśli czynnik etiologiczny jest nieuchwytny mamy do czynienia z pierwotną lub samoistną chorobą zwyrodnieniową. W etiologii tej postaci istotną rolę mogą odgrywać nieprawidłowości krążenia miejscowego w obrębie stawów doprowadzające do zmian w składzie płynu stawowego, który odżywia chrząstkę. Na chorobę może mieć również wpływ nadmierne obciążenia stawów w trakcie uprawiania sportu wyczynowego czy też ciężkiej pracy fizycznej.

Liczniejszą grupę choroby zwyrodnieniowej stawów stanowi wtórna choroba zwyrodnieniowa rozwijająca się pod wpływem określonych czynników przyczynowych do których należą:

czynniki dziedziczne:

• wrodzona dysplazja biodra,

• hemofilia

• hemochromatoza

• alkaptonuria

czynniki nabyte:

• miejscowe:

• urazy - powtarzające się skręcenia stawu

• jednorazowy większy uraz lub wielokrotne małe urazy

• złamania z nieprawidłowym zrostem

• zapalenie stawu septyczne lub gruźlicze

• martwica aseptyczna

• układowe:

• choroby metaboliczne dna moczanowa

• reumatoidalne zapalenie stawów

• przewlekła kortykoterapia

• zaburzeń neurologicznych - mózgowe porażenie dziecięce

Zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają się w chrząstce stawowej i zmianom tym nie towarzyszą dolegliwości bólowe, co wynika z braku unerwienia czuciowego chrząstki stawowej. Dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości stawu są wynikiem przeciążenia więzadeł, torebki stawowej lub mięśni, procesów zwyrodnieniowych i towarzyszącemu im procesowi zapalnemu błony maziowej z wysiękiem do jamy stawu.

Objawy

Początek choroby jest dyskretny a pierwszymi objawami mogą być osłabienie kończyny dolnej i podudzia oraz uczucie zmęczenia. Na początku trwania choroby dolegliwości bólowe będące często najwcześniejszym objawem, zaostrzają się podczas ruchu lub przy obciążaniu stawu, a ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku. Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawowej, co zmienia naturalne obrysy kolana. Ból powoduje odruchowe zgięcie kończyny dolnej w stawie kolanowym, co sprzyja obkurczaniu się więzadeł i torebki stawowej, a w konsekwencji prowadzi do ograniczenia ruchomości i zaników mięśniowych w obrębie goleni i uda. W zaawansowanych gonartrozach stwierdza się podczas badania tarcie wewnątrzstawowe i trzeszczenia.

Rozpoznanie

Zmiany zwyrodnieniowe zwykle nie powodują odchyleń w badaniach laboratoryjnych, a do ustalenia rozpoznania wystarczy zwykle badanie lekarskie i zdjęcie radiologiczne wykonane w dwóch płaszczyznach (PA i Bok). Obraz radiologiczny choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa cechują:

• zwężenie szpary stawowej

• zwężenie szpary stawu rzepkowo-udowego

• zniekształcenie osi stawu kolanowego

• zagęszczenie podchrzęstnej warstwy kości

• wyrośla kostne

• śródstawowe ciała wolne

Charakterystyczny wywiad i skargi pacjenta na bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste a przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.

W przypadkach trudnych diagnostycznie pomocne może się okazać wykonanie niektórych badań, jak: CT, MRI, artroskopia, scyntygrafia izotopowa a w przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.

Profilaktyka

W profilaktyce chorób zwyrodnieniowych najważniejsze są przede wszystkim:

• prawidłowa masa ciała i prawidłowe żywienie

• umiarkowana aktywność fizyczna

• brak nadmiernego obciążania stawów

• unikanie niepotrzebnego dźwigania ciężarów

• usuwanie z organizmu przewlekłych ognisk zakażenia

Leczenie

Istnieje wiele sposobów leczenia chorób zwyrodnieniowych, jednak najważniejsze jest, aby leczenie było kompleksowe obejmujące:

• leczenie niefarmakologiczne

• odpowiedni tryb życia

• żywienie, odchudzenie

• stosowanie wkładek do obuwia

• ćwiczenia zwiększające masę mięśniową

• leczenie farmakologiczne

• przyjmowanie leków

• rehabilitację fizyczną

• kinezyterapia

• fizykoterapia

W przypadku, kiedy przyczyna powstania choroby jest nieznana leczenie skupione jest na likwidowaniu objawów i modyfikacji przebiegu choroby, natomiast jeśli przyczyna choroby jest znana, leczenie dotyczy zarówno przyczyny, jak i objawów i przebiegu choroby. Każdy chory jest leczony w sposób zależny od rodzaju i przebiegu choroby.

Farmakoterapia

W przypadku chorób reumatycznych jednym z najbardziej uciążliwych objawów jest ból, którego nasilenie jest całkowicie indywidualna sprawą chorego.

Najczęściej stosowanymi lekami w chorobie zwyrodnieniowej stawów są leki:

• nieopioidowe (paracetamol), które działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, indometacyna, ketoprofen, naproxen, piroksykam, sulindak) działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo.

Leki te mogą być podawanie doustnie, doodbytniczo lub stosowane miejscowo na skórę pod postacią kremów, maści czy żeli. Jeżeli ból jest niewielki lub występuje na niedużej powierzchni, wystarczy zastosować żel, krem lub maść na bolące miejsce a w przypadku bardziej nasilonych dolegliwości wskazane są doustne lub doodbytnicze formy leków. Większość z leków przeciwbólowych jest bezpieczna w stosowaniu.

• Czasem podje się glikokortykosteroidy bezpośrednio do bolącego stawu lub w jego okolicę. Leków tych nie wolno podać więcej niż 1- 3 iniekcji w ciągu jednego roku gdyż większa ilość substancji wstrzykniętej może doprowadzić do szybszego i większego zniszczenia stawu.

• W przypadku części chorób stosuje się leki zmieniające przebieg choroby (suflasalazyna, D-penicylamina, preparaty złota, leki immunosupresyjne np. metotreksat). Leki modyfikujące, immunosupresyjne czy steroidy są znacznie silniejsze jednak mogą wywołać różne działania niepożądane takie jak wymioty nudności, bóle głowy, wymioty, zaczerwienienie i swędzenie skóry z wysypką, zaburzenia żołądkowo jelitowe, biegunki.

• Ponadto stosuje się leki miorelaksacyjne (tetrazepam, tolperizon).

Rehabilitacja

Rehabilitacja osoby z chorobą reumatyczną jest niezmiernie ważną częścią procesu leczenia i stanowi uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Prawidłowa rehabilitacja decyduje o stopniu odzyskiwanej sprawności i dalszym przebiegu choroby. Istnieje wiele sposobów leczenia rehabilitacyjnego:

• kinezyterapia (leczenie ruchem) - Celem ćwiczeń jest zapobieganie dalszym deformacjom i korekcja zniekształceń stawów. Odpowiednie wykonywanie ćwiczeń prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych. Kinezyterapię można podzielić na ćwiczenia czynne i bierne wykonywane z pełnym obciążeniem kończyny, częściowym lub bez niego, ćwiczenia oporowe, izotoniczne i izometryczne. Program ćwiczeń powinien być przygotowany indywidualnie do danego pacjenta w zależności od stanu ogólnego pacjenta, okresu choroby, w jakim się znajduje i ciężkości objawów. W początkowym okresie ćwiczenia powinny być wykonywane pod okiem rehabilitanta, jednak później większość ćwiczeń może być wykonywana samodzielnie.

• masaż klasyczny - Metoda lecznicza, której celem jest zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni. Masaż poprawa miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia tkanek.

• masaż wodny (hydroterapia) - Metoda lecznicza której celem jest zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni, poprawa miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia tkanek. Hydroterapia polega na polewaniu silnym strumieniem wody wybranych okolic ciała z różną siłą, wodą o różnych składzie i temperaturze.

• masaż przyrządowy - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem urządzeń wibracyjnych (np. pasów, rolek).

• zabiegi borowinowe - Metoda lecznicza przeprowadzana okładami z borowiny będącej rodzajem torfu. Substancje zawarte w borowinie mogą wchłaniać się przez skórę, dając określony korzystny efekt leczniczy.

• termoterapia - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem z użyciem ciepła lub zimna (krioterapia). Ogrzewanie lub oziębianie tkanek wywołuje ich przekrwienie, co w efekcie zmniejsza ból, rozluźnia mięśnie, likwiduje sztywność stawów, wyzwala efekt przeciwzapalny.

• elektroterapia (diatermia) - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem prądu elektrycznego, przepuszczanego przez okolice dotknięte schorzeniem. Elektroterapia powoduje zmniejszenie dolegliwości, poprawia ukrwienie tkanek. Rodzajem elektroterapii jest jontoforeza (jonoforeza) dzięki której leki przeciwbólowe, najczęściej niesterydowe leki przeciwzapalne są wprowadzane do tkanek siłami pola elektrycznego. Najnowsze metody z tego zakresu to Terapuls (diatermia krótkofalowa) i magnetoterapia z laseroterapią (stymulacja metabolizmu tkankowego).

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku chorób reumatycznych dość często stosuje się:

• kołnierze ortopedyczne

• sznurówki

• gorsety do okresowego stosowania

• stabilizatory np. stawu kolanowego zapobiegające dalszej deformacji stawu

Leczenie chirurgiczne

W przypadku gdy leczenie zachowawcze nie skutkuje, albo występują duże zniekształcenia stawów, uniemożliwiające samodzielne funkcjonowanie, należy przeprowadzić leczenie operacyjne. W zależności od rodzaju choroby stosuje się:

• operacje korygujące ustawienie kości i powierzchni stawowych (osteotomie)

• operacje wymieniające powierzchnie stawowe (endoprotezoplastyki) - Zabieg operacyjny endoprotezoplastyki stawu polega na wycięciu zniszczonych części stawu i zastąpieniu ich nowymi elementami metalowymi lub plastikowymi.

• operacje usztywniające staw

• operacje korekcyjne - Przy znacznym uszkodzeniu stawów, np. rąk, chirurgicznie koryguje się przebieg ścięgien i ustawienie kości, co prowadzi do poprawy funkcji dłoni.

Leczenie uzupełniające

Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie zwyrodnień stawów, które często współistnieją z żylakami kończyn dolnych, można stosować środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek (diosmina).