Wzór nr 5 - zażalenie na postanowienie o odmowie wszczęcia / umorzeniu

śledztwa / dochodzenia

………………, dn. ……………………...

(miejscowość, data)

…………………………………

…………………………………

(dane pokrzywdzonego)

Sygnatura akt: ……………….

Do

Prokuratury …………….

w ……………………….

(dane Prokuratury, w której wydano albo zatwierdzono zaskarżane postanowienie)

ZAŻALENIE

na postanowienie o odmowie wszczęcia / umorzeniu¹

śledztwa / dochodzenia^*

Na podstawie art. 306 § 1 w zw. art. 465 § 1 k.p.k. zaskarżam postanowienie prokuratora Prokuratury ……………… (oznaczenie prokuratury) w ……………. (miejscowość) z dnia ………………. (data), doręczone mi w dniu ……………….. (data doręczenia) o odmowie wszczęcia / umorzeniu* śledztwa / dochodzenia* i domagam się jego uchylenia oraz przekazania sprawy do dalszego prowadzenia.

Uzasadnienie

[należy wskazać na uchybienia popełnione w postępowaniu, które zakończyło się wydaniem zaskarżanego postanowienia; mogą to być np. zarzuty niewyjaśnienia wszystkich okoliczności stanu faktycznego, nieprzeprowadzenie określonych dowodów lub wadliwa ocena zebranych dowodów]

……………………………..

(podpis pokrzywdzonego)