ZGODA RODZICA (OPIEKUNA PRAWNEGO) NA WYJAZD NA WYCIECZKĘ

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / córki* ……………………… z klasy …..
Na wycieczkę do ……………………………………….. w dniach ………………………….
Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem zbiórki i rozwiązania wycieczki a miejscem zamieszkania oraz do pokrycia wszelkich kosztów związanych z udziałem w wycieczce.

……………………………… …………..
1. imię i nazwisko matki (opiekuna) podpis

……………………………… …………..
2. imię i nazwisko ojca (opiekuna) podpis

Jednocześnie informuję, że syn / córka*:

- choruje / nie choruje* na przewlekłe choroby: ……………………………….......................
- zażywa / nie zażywa* na stałe leki: ………………………………........................................
- jest uczulony(a) / nie jest uczulony(a)*: .................................................................................
- dobrze / źle* znosi jazdę autobusem: ………………………………………………………
- inne uwagi: …………………………………………………………………………………

Dane osobowe uczestnika wycieczki:

- adres zamieszkania: ………………………………………………………………………….

- telefon domowy wraz z numerem kierunkowym: …………………………………………...

Prawidłowość powyższych danych potwierdzam podpisem:

………………………………

czytelny podpis i data

* - niepotrzebne skreślić