Wykł. 31.05.10
Stany zapalne narządu rodnego
Elementy stanu zapalnego:
Reakcje miejscowe
Reakcje ogólno ustrojowe
Reakcje naprawcze
Zakażenie:
Wtargnięcie drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu
- Namnażanie drobnoustrojów
- Produkcja toksyn powoduje długotrwałe utrzymanie lub nasilenie reakcji zapalnych
Rodzaje:
Biologiczne (wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki)
Fizyczne (mechaniczne, termiczne, pr. jonizujące)
Chemiczne
Kolejność wniknięcia drobnoustroju:
- Pierwotne
- Wtórne
Droga szerzenia
- wstępujące
- zstępujące
Ostry proces zapalny:
Podwyższona leukocytoza, OB.
Podwyższona ciepłota
Mediatory ostrego stanu zapalnego – CRP
Obniżona odporność na inne czynniki zakaźne
Nasilone reakcje ogólne
Przewlekły stan zapalny:
Dominacja komórek jednojądrzastych
Wzmożona aktywność proliferencyjna
Dominacja wysięku włóknikowego
Tworzenie zrostów, aktywacja limfokin i fosfolipazy A
Miejscowe czynniki obronne żeńskiego narządu rodnego:
Mechaniczne – przyleganie ścian pochwy, fałdy pierzaste
Biochemiczne – kwaśne pH pochwy, zasadowe pH śluzu szyjkowego
Biologiczne – lizozym, kompleksy białkowo – cynkowe
Bakteryjne – pałeczki kwasotwórcze
Czynniki sprzyjające zakażeniu:
Warunki anatomiczne
Bliskość ujścia zewnętrznego cewki moczowej i odbytu
Bezpośrednia łączność jamy otrzewnowej ze środowiskiem zewnętrznym
Stany sprzyjające zakażeniu:
Schorzenia ogólnoustrojowe tj. cukrzyca, mocznica, choroba nowotworowa
Stany upośledzonej odporności immunologicznej
Wiek starczy
Prawidłowa biocenoza pochwy:
Nabłonek wielowarstwowy płaski
pH kwaśne 4 – 4,5
pałeczki kwasu mlekowego
glikogen wytwarzany pod wpływem estrogenów i jednocześnie substrat pałeczek kwasu mlekowego
kwas mlekowy wytwarzany przez pałeczki aeidofilne, zakwaszający środowisko pochwy
Mechanizmy obronne w różnych okresach życia
po urodzeniu – pH kwaśne wpływ estrogenów życia płodowego
okres przedpokwitani owy – pH obojętne – niskie estrogeny, brak pałeczek kwasu mlekowego
okres dojrzewania – pH kwaśne – wzrost poziomu estrogenów – rozwój pałeczek kwasu mlekowego
okres rozrodczy – pH kwaśne – rozwój mechanizmów obronnych, nasilenie procesów złuszczania, ruch migawkowy nabłonka jajowodów
okres przedmenopauzalny – pH pochwy obojętne – spadek estrogenów, zmiany zanikowe śluzówek pochwy
Stany zapalne narządu rodnego
DOLNEGO ODCINKA
- Zapalenie sromu i pochwy
- Ropień gruczołu Bartolina
- Zapalenie gr. przycewkowych
GÓRNEGO ODCINKA
- Zapalenie szyjki macicy
- Zapalenie śluzówki macicy
- Zapalenie przydatków
ZAPALENIE SROMU I KROCZA
Przyczyny pierwotne
- mechaniczne (otarcia)
- maceracja naskórka
- niedobory hormonalne
- uczulenia
Wtórne
- upławy w przebiegu zapaleń wyższych pięter układu rodnego
- nietrzymanie moczu
- przetoki
- otyłość
- choroby ogólnoustrojowe
Zapalenie sromu
Czynniki wywołujące:
- stapholococcus ureus
- S. albus
- epidermidis
- drożdżaki
- wirusy
- pałeczki beztlenowe
Dolegliwości
- swędzenie
- pieczenie
- ból
Przedmiotowo:
- obrzęk
- zaczerwienienie
- tkliwość
- przeczosy
Leczenie
- środki bakteriobójcze i przeciwgrzybicze stosowane miejscowo
- środki sedatywne i uspokajające
- witaminy
- preparaty hormonalne
Zapalenie pochwy
Czynniki etiologiczne:
- dwoinka rzeżączki
- chlamydia trachomatis
- drożdżaki
- mieszana flora bakteryjna
Przyczyny
- urazy mechaniczne (stosunki płciowe, tampony)
- chemiczne (przyżeganie nadżerek)
Drobnoustroje chorobotwórcze
Dolegliwości
- świąd
- upławy
- dyskomfort podczas współżycia
Leczenie
- środki bakteriobójcze i przeciwgrzybiczne stosowane miejscowo
- w przypadku zapaleń nawracających – Fluconazol w drugiej fazie cyklu przez około 6 miesięcy
Bacterial Vaginosis (BV)
Zmiana środowiska pochwy
- alkalizacja
- rozwój flory bakteryjnej (Garganella, Enterokoki, Bacteroides)
Brak zmian zapalnych w podścielisku
Przenoszone drogą płciowa? – nie do końca wyjaśnione, zdania podzielone
Konieczność leczenia partnera? - nie do końca wyjaśnione, zdania podzielone
RÓŻNICOWANIE UPŁAWÓW
Upławy zielonkawe, pieniste o mdłym zapachu – OSTRA FAZA RZĘSISTKOWICY
Ropne - RZEŻĄCZKA
Serowate, białe – GRZYBICA
Obfite o rybim zapachu – BAKTERYJNE NIESWOISTE ZAPALENIE POCHWY
Zapalenie szyjki macicy:
Przyczyny
- urazy związane z rozszerzeniem kanału szyjki
- poronienie
- łyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy
- kol orografia jajowodów
Leczenie
- antybiotykoterapia miejscowa – globulki, żele, kremy
- antybiotykoterapia ogólna
Nieleczone stany zapalne szyjki macicy mogą prowadzić do niepłodności.
Zapalenie szyjki macicy jest procesem kluczowym w patogenezie zapaleń narządu rodnego prowadząc do rozprzestrzeniania procesu zapalnego do górnych lub dolnych pięter (narządu rodnego).
Zapalenie błony śluzowej macicy
Czynniki sprzyjające
- rozwarty kanał szyjki macicy
- zabiegi wyłyżeczkowanie macicy lub resztki jaja płodowego lub doczesnej
- IUD
- zapalenie przydatków
Przebieg kliniczny
- skąpo objawowy
Leczenie
- oszczędzający tryb życia
- środki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe, przeciw bólowe
- antybiotyki
- profilaktyka zakrzepicy (heparyny drobnocząsteczkowe)
Zapalenie przymacicza
Występuje jako powikłanie zapalenia błony śluzowej szyjki macicy lub przydatków o przewlekłym przebiegu
Objawy:
- gorączka
- bóle podczas współżycia
- ból podczas oddawania stolca
Leczenie:
- hospitalizacja
- antybiotykoterapia
- leki przeciwbólowe, przeciwzapalne
Zapalenie przydatków
Zakażenie
Droga wstępująca
- E. coli
- dwoinka rzeżączki
- paciorkowce
- gronkowce
Zstępująca
- migdałki podniebienne
- zatoki
-zęby
Przebieg
ostry
- bóle podbrzusza
- objawy otrzewnowe
- wykładniki stanu zapalnego i surowicy krwi
Leczenie – hospitalizacja
- antybiotykoterapia
- leki przeciwbólowe i przeciwzapalne
przebieg przewlekły jako zejście stanu ostrego
Zejście procesów zapalnych toczących się w przydatkach
wodniak jajowodu
ropień jajowodu
torbiel jajowodowo – jajnikowa
ropień jajowodowo – jajnikowa
ropień jajnika
krwiak jajowodowy
zrosty i niedrożność jajowodowa
zespól bólowy miednicy mniejszej
Zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej:
Przyczyny
- ostre zapalenie przydatków
-zapalenie przymacicz
- zakażenie połogowe
- perforacje macicy lub tylnego sklepienia pochwy
- powikłanie HSG lub kol orografii
Objawy
- ostry brzuch z objawami otrzewnowymi
- gorączka, nudności, wymioty
- wykładniki stanu zapalnego surowicy krwi
Choroby objawiające się owrzodzeniami narządów płciowych
Wrzód weneryczny
Rozpoznanie:
- hodowla Haemopfilus ducrey (czułość <80%)
Rozpoznanie prawdopodobne:
- co najmniej jedno bolesne owrzodzenie narządów płciowych
- niestwierdzenie krętków bladych w badaniu w ciemnym polu widzienia lub testach serologicznych wykonywanych w odstępie 7 dni od pojawienia się owrzodzenia
- typowy obraz owrzodzeń narządów i limfadenopatia pachwinowa
- ujemny wynik badania wydzieliny w kierunku HSV
Leczenie:
- azytromecyna
- ceftriakson
- cyprofloksacyna
- erytromycyna
Skuteczność leczenia
Dolegliwości podmiotowe ustępują po 3 dniach a związane z owrzodzeniem po 7 dniach, limfadenopatia trwa nieco dłużej
Brak skuteczności wykonać badania w kierunku HIV, kiły, zakażenie szczepem opornym, zły schemat leczenia, niewłaściwe przyjmowanie leków
Leczenie partnerów niezależnie od objawów jeśli współżyli z osobą zakażoną w ciągu 10 dni od pojawienia się owrzodzenia
Opryszczka narządów płciowych
Zakażenie przewlekłe
HSV – 2
HSV – 1 wzrost zachorowalności
Leczenie: acyklowir, wancyklowir, famcyklowir
Terapia supresyjna:
Zmniejszona częstość nawrotów o 70 – 80% (u pacjentów > 6 nawrotów w ciągu roku)
Zmniejsza ryzyko przeniesienia HSV – 2
Leczenie: acyklowir, wancyklowir, famcyklowir
Opryszczka narządów płciowych u kobiet w ciąży
Zakażenie blisko porodu – ryzyko noworodkowej postaci opryszczki (30 – 50%)
Zakażenie w pierwszej połowie ciąży – ryzyko <1%
Acyklovir?
Ziarnica weneryczna pachwin – LGV
Chlamydia trachomatis typ L1, L2, L3
Jednostronne bolesne powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych i/lub udowych
Zapalenie jelita grubego, ból odbytu, zaparcia, gorączka, olesne parcie na stolec
Metoda bezpośredniej immunofluorescencji, PCR, przeciwciała . 1:64
Leczenie doksycylina
Kobiety w ciąży erytromycyna
Leczenie LGV:
- stosunki w okresie 60 dni przed wystąpieniem objawów
- leczenie azytromycyna lub doksycylina
Kiła
Treponema pallidium
Zakażenie pierwotne – owrzodzenie lub szankier
Kiła wtórna – wysypka skórna, zmiany śluzówkowo – skórne i powiększenie węzłów chłonnych
Kiła trzeciorzędowa – objawy ze strony serca, oczu, zaburzenia słuchu
Badanie mikroskopowe w ciemnym polu widzenia
Ocena przeciwciał
Test niekrętkowy VDRL – miano mówi o aktywności choroby
Test krętkowy
Skutkom infekcji zapobiega się stosując przesiewowe badania w kierunku kiły 2x w czasie trwania ciąży (niespecyficzny test VDRL)
Krętek blady przechodzi do płodu po ukształtowaniu się łożyska – po 20 tygodniu ciąży
Im wcześniejsze stadium choroby u matki tym powaznieszy przebieg u dziecka
Leczenie:
- penicylina
- partnerzy mający kontakt w ciągu 90 dni
Kiła u kobiet w ciąży:
Duże ryzyko socjoekonomiczne:
- testy serologiczne 2 krotnie w III trymestrze w 28 i 32 tyg ciąży i bezpośrednio przed porodem
- badanie w kierunku w każdym przypadku martwo urodzonego dziecka po 20 tyg ciąży
Choroby przebiegające z zapaleniem szyjki macicy
Występowanie ropnej lub śluzowo – ropnej wydzieliny z kanału szyjki macicy, widoczny w ujściu szyjki lub na waciku wprowadzonym do kanału szyjki
Utrzymanie się krwawienia z kanału szyjki, które można łatwo wywołac wprowadzając delikatnie gazik do ujścia zewnętrznego
Etiologia: Ch. Trachomatis i N. gonorrhoeae
Współistnieje z zakażeniem rzęsistkiem pochwowym i lub HSV
Leczenie przed ustaleniem czynnika etiologicznego: azytromycyna, doksycyklina
Choroby przebiegające z zapaleniem szyjki macicy – ch. Trachomatis
Najczęściej występująca choroba zakaźna w USA u kobiet do 25 r. ż
Przyczyna niepłodności, ciąży ektopowej, zapalenia narządów miednicy mniejszej
Leczenie: azytromycyna 1 g w pojedynczej dawcelub doksycylina przez 7 dni
Powstrzymać się od współżycia przez 7 dni od dawki pojedynczej lub do zakończenie 7 dniowej terapii. Leczenie partnerów mających kontakt w ciągu 60 dni przed pojawieniem się objawów
Zakażenie rzeżączkowe
Dolnego odcinka – cewka moczowa, kanał szyjki – ból, pieczenie, ropne upławy
Górnego piętra – zaostrzenie choroby (endometritis, saplingitis, pelvoperitonitis gonorhhoica)
- gwałtowne bóle podbrzusza
- gorączka
- objawy otrzewnowe w podbrzuszu
Leczenie – antybiotyki z grupy penicylin
U kobiet przebieg bezobjawowy
Przyczyna PID, GEU, niedrożność jajowodów
Leczenie: ceftriakson lub cefiksym
Oraz leczenie ch, trachomatis jeśli nie wykluczono jego występowania
Brak potrzeby przeprowadzania badania kontrolnego
Temat 2
Wysiłkowe nietrzymanie moczu i zaburzenia statyki narządu rodnego
Nietrzymanie moczu
Dane epidemiologiczne:
10 – 16% kobiet cierpi z powodu nietrzymania moczu
U 50% kobiet, które rodziły wystąpi obniżenie macicy, pochwy
Tylko 10 – 20% zgłasza się do lekarza
10-25% kobiet w wieku 15 – 64 cierpi z powodu nietrzymania moczu
15 – 40% kobiet w wieku >60 cierpi z powodu nietrzymania moczu
Ponad 50% kobiet w domach opieki cierpi z powodu nietrzymania moczu
WHO – problem skali światowej
Mity:
Nietrzymanie moczu podobnie jak zaburzenia statyki w starszym wieku są stanem normalnym
Nic z tym nie można zrobić
Jedyną metodą leczenia jest leczenie operacyjne
Definicja:
Wg. ICS (International Continence Society)
Stan, w którym niekontrolowana utrata moczu stanowi problem społeczny i higieniczny
Problemy związane z nietrzymaniem moczu:
Wstyd milczenie
Ograniczenie czasowe i niewystarczająca troska pacjentki o własne zdrowie
Niewiedza pacjentek i samopogodzenie się z chorobą
Diagnostyka ograniczona możliwościami technicznymi
Ograniczenia finansowe
Wpływ na jakość życia:
Zmiana stylu życia – unikanie ruchu
Lęk przed utratą kontroli nad pęcherzem
Wstyd
Negatywny wpływ na związki partnerskie
Zwiększenie zależności od osób trzecich
Przewlekły dyskomfort spowodowany podrażnieniem
Przyczyny:
Porody siłami natury
Podeszły wiek
Niedobór estrogenów
Choroby neurologiczne
Choroby psychiczne
Objawy:
Nietrzymanie
Częstomocz
Nokturia
Dyzuria
Zaleganie
Parcie
Nawracające zakażenia
Dyspareunia
Wypadanie macicy/pochwy
Podział nietrzymania moczu:
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
Nietrzymanie pod postacią parć naglących
Mieszany typ nietrzymania moczu
Przewlekłe zaleganie moczu i paradoksalne nietrzymanie z przelewania
Czynnościowe nietrzymanie moczu
WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU
Popuszczanie moczu wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego
Spowodowanie uszkodzenia dna miednicy/zwieracza cewki moczowej
Objawy popuszczania moczu podczas kaszlu, śmiechu, kichania, biegu, chodu, podnoszenia ciężarów, pionizacji
NIETRZYMANIE Z PARĆ NAGLĄCYCH
Popuszczanie moczu związane z niekontrolowanym mimowolnym skurczem wypieracza
Objawy parć naglących, częstomoczu, niemożności dojścia do toalety na czas, częste nocne wstawanie do toalety
Liczne czynniki wyzwalające
TYP MIESZANY
Współistnienie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu i parć naglących
Konieczność potwierdzenia badaniem urodynamicznym
ZATRZYMANIE MOCZU
Przeszkoda podpęcherzowa lub hypokineza pęcherza
Może wynikać z uprzedniego leczenia operacyjnego złych nawyków trzymania moczu, zaburzeń neurologicznych
Wpływ leków przeciwdepresyjnych
Objawy nietrzymania wysiłkowego, parć naglących, ciągłego wycieku moczu, nawracających zakażeń układu moczowego
CZYNNOŚCIOWE OKRESOWE NIETRZYMANIE MOCZU
Głównie u osób straszych
Zakażenia dróg moczowych
Unieruchomienie
Ciężkie zaparcia
Leki – diuretyki, neuroleptyki
Zaburzenia psychiczne
INNE PRZYCZYNY NIETRZYMANIA MOCZU
Uchyłek cewki
Przetoka moczowo-płciowa
Wady wrodzone (wynicowanie pęcherza, ekotopowy moczowód)
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYSTĄPIENIE NIETRZYMANIA MOCZU
Czynniki dziedziczne:
Rasa
Odmiany anatomiczne
Struktura tkanki łącznej
Schorzenia neurologiczne
Czynniki zależne:
Ciąża i poród
Starzenie się
Stan hormonalny
Urazy i operacje miednicy mniejszej
Podwyższone cieśninie wewnątrzbrzuszne
Leki
CIĄŻA I PORÓD
Zmiany hormonalne
Ciśnienie wywierane przez macicę
Odnerwienie (nerw sromowy)
Zmiany struktury i uszkodzenie tkanki łącznej
Mechaniczne rozciągnięcie mięśni zwieraczy
STARZENIE SIĘ
Zmiany neurologiczne
Hipoestrogenizm
Zmiany strukturalne białek tkanki łącznej i jej zmniejszona elastyczność
PRZEWLEKŁY WZROST CIŚNIENIA WEWNĄTRZBRZUSZNEGO
Choroby płuc
Zaparcia
Podnoszenie ciężarów
Wysiłek fizyczny
Hepatomegalia
Otyłość
EFEKT DZIAŁANIA LEKÓW
Alfablokery:
Terazosyna
Prazosyna
Fenoxybenzamina
Metyldopa
Benzodiazepiny
NIETRZYMANIE STOLCA
Około 10% kobiet z nietrzymaniem moczu mają problemy z utrzymaniem stolca bądź gazów
DIAGNOSTYKA
Wywiad
Badanie przedmiotowe
Badanie moczu
Objętość zalegająca po mikcji
Objawy niecałkowitego opróżnienia pęcherza
Długotrwała cukrzyca
Zatrzymanie moczu w wywiadzie
Nieskuteczna farmakoterapia
Wypadanie macicy
Uprzedni zabieg z powodu nietrzymania
WYWIAD
Ogólny, położniczo-ginekologiczny, neurologiczny
Przyjmowane płyny/oddawanie moczu
Kalendarz mikcji
Leki
Objawy (czas trwania, najbardziej uporczywe, częstość)
Tryb życia oraz możliwość współpracy
BADANIE
Ogólne – obrzęki, objawy neurologiczne, ruchomość, stan świadomości, symetria
Miednica mniejsza (per rectum)
Ruchomość i czucie okolicy grzbietu i kończyn
Ocena spoczynkowego wypływu moczu
BADANIE MOCZU
Zmiany w badaniu występujące w pęcherzu nadreaktywnym: krwiomocz, ropomocz, bakteriomocz, glikozuria, proteinuria
Posiew
OBJĘTOŚĆ ZALEGAJĄCA PO MIKCJI (PVR)
Sposoby dokładnej oceny: cewnikowanie, USG
Norma: PVR<50ml (10%obj pęcherza)
PVR>200ml w powtarzanych badaniach – rozpoznajemy zaleganie
PVR (50-199ml) wymaga dalszej oceny klinicznej
LECZENIE
Zachowawcze
Kontrola bilansu płynów
Wyeliminowanie kofeiny, alkoholu, nikotyny
Ćwiczenia pęcherza
Ćwiczenia mięśni dna miednicy
Pessaria
Dopochwowe wkładki
Hormonalna terapia zastępcza
Farmakologiczne wzmocnienie cewki
Farmakologiczne rozluźnienie pęcherza
Kontrola podaży płynów
Unikanie kofeiny i alkoholu
Unikanie spożywania płynów wieczorem
Ćwiczeni pęcherza
Mikcja według zegara
Stopniowe zwiększenie czasu pomiędzy fikcjami
Mikcja przerywana
Fizykoterapia
Ćwiczenia mięśni dna miednicy
Stożki dopochwowe
Wkładki dopochwowe
Pesaria
Korygujące obniżenie narządu rodnego
Podnoszenie szyi pęcherza
Farmakologiczna relaksacja pęcherza
Oxybitunina
Tolterodyna
Propiweryna
imipramina
chirurgiczne
wysiłkowe nietrzymanie moczu
teoria: 1) uniesienie szyi pęcherza
2) teoria integralna Ulmstena
operacja Burcha, Marshall-marchetti-Krantz, pętlowe, igłowe,
ostrzykiwanie
metody z uzyciem taśmy (TVT, IVS, SPARC)
ZABURZENIA STATYKI
Zmiany położenia narządów płciowych w stosunku do płaszczyzn poziomych
Czynniki przyczynowe:
uszkodzenie okołoporodowe
ciężka praca fizyczna
wypadanie funkcji hormonalnych i starzenie się
Zapobieganie:
aktywny tryb życia
regularne opróżnianie pęcherza moczowego
poprawne prowadzenie porodu i połogu
unikanie nadwagi
Leczenie:
Zachowawcze (ćw, pessaria, HTZ)
Operacyjne (plastyka pochwy)
Operacyjne:
Plastyka pochwy i krocza
Laparoskopowe podniesienie macicy
INTEGRALNA TEORIA NM U KOBIET (PETROS I ULMSLEN)
Założenie: Uszkodzenie więzadeł i tk. Łącznej skutkuje brakiem zamykania cewki i obniżeniem narządów
WNM i NNM – mają wspólną etiopatogenezę w postaci nadmiernej ruchomości pochwy
Metody leczenia w uroginekologii:
Operacje z dostępu pochwowego
Operacje z dostępu brzusznego
Operacje igłowe
Operacje typu sliny z użyciem materiałów syntetycznych: TVT TOT SPARC
Silny zasłonowy i przez zasłonowy
Perforacje pęcherza
Uszkodzenie naczyń biodrowych
Uszkodzenie jelit
Krwiak zasłonowy
OAB DE NOVE
Rutynowa cystoskopia
Infekcje i urazy taśmy
Czas zabiegu
Powikłania po leczeniu operacyjnym w uroginekologii:
Śródoperacyjne – do 24h po, zaburzenia krwawienia, uszkodzenie narządów
Wczesne – od 24-36h – ból krocza, zakażenia pola operacyjnego i ukł. Moczowego
Odległe – powyżej 6 tygodni – erozje, przeszkoda podpęcherzowa, zakażenie układu moczowego