Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration)

Starcze zwyrodnienie plamki jest chorobą zwyrodnieniową centralnej części siatkówki, tzw. plamki. Ten niewielki fragment dna oka (ok. 5 mm) odpowiedzialny jest za ostre widzenie umożliwiające czytanie, rozpoznawanie twarzy, dostrzeganie drobnych szczegółów, a także postrzeganie i rozróżnianie kolorów. Pozostały obszar siatkówki pozwala jedynie dostrzegać kontury oraz umożliwia orientację przestrzenną, gdy jest już prawie całkowicie ciemno.

Normalny proces starzenia się wywołuje cały szereg zmian inwolucyjnych w strukturach siatkówki, m.in. maleje ilość i gęstość fotoreceptorów. Dochodzi również do upośledzenia funkcji nabłonka barwnikowego siatkówki, pełniącego wiele kluczowych funkcji w metabolizmie komórek nabłonka wzrokowego. Wraz z wiekiem wymienione zmiany w strukturze i funkcjonowaniu siatkówki ulegają stopniowemu nasileniu. Jak się jednak okazuje, nie u wszystkich osób te procesy zwyrodnieniowe przybierają cechy patologii. Przyczyny AMD do chwili obecnej nie zostały w pełni poznane. Uważa się, iż w powstawaniu starczego zwyrodnienia plamki, obok uwarunkowań genetycznych (krewni pierwszego stopnia są ok. 3,5-krotnie bardziej narażeni na rozwój choroby), istotną rolę odgrywa wiek (wśród 75-latków AMD stwierdza się u około 25%), palenie tytoniu, a także płeć żeńska oraz rasa biała. AMD występuje również znacznie częściej u osób z jasną tęczówką, nadwzrocznością, chorujących na nadciśnienie tętnicze, po przebytym zawale mięśnia sercowego czy też udarze mózgu. Nie bez znaczenia dla rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem jest także przewlekła ekspozycja na światło oraz złe nawyki żywieniowe (niedostateczna ilość antyoksydantów).

AMD nie powoduje żadnych dolegliwości bólowych. Pierwsze objawy choroby - w postaci centralnego przymglenia widzenia podczas czytania - występują zazwyczaj po 50-60 roku życia.

Rozróżniamy dwie formy kliniczne zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem: postać suchą i postać wysiękową.

Postać sucha

Występuje najczęściej (u około 90% pacjentów z AMD). Objawia się postępującym przez wiele miesięcy/lat pogorszeniem widzenia o małym lub średnim nasileniu. Ta postać starczego zwyrodnienia plamki spowodowana jest obumieraniem komórek nabłonka barwnikowego i zależnych od niego metabolicznie fotoreceptorów oraz zanikiem warstwy drobnych naczyń zaopatrujących plamkę (tzw. zanik geograficzny). Podczas badania przedmiotowego okulista stwierdza w polu plamkowym obecność tzw. druz, czyli złogów produktów przemiany materii siatkówki. Pojedyncze druzy bez zaniku geograficznego zazwyczaj nie powodują obniżenia ostrości wzroku. Dopiero, gdy druzy są bardzo liczne, zlewające się i obejmujące znaczny obszar plamki, pacjent zgłasza pogorszenie widzenia przy słabym oświetleniu, a także zniekształcenie/"wypadanie" liter w trakcie czytania wyrazów. U chorych, u których występuje dodatkowo zanik geograficzny, do powyższych objawów dołącza niemożność utrzymania fiksacji oraz ograniczenie obszaru dobrego widzenia, co uniemożliwia czytanie tekstu.

Postać wysiękowa

Pogorszenie widzenia postępuje bardzo szybko (nawet w ciągu kliku dni) i jest zazwyczaj nieodwracalne. W tym typie choroby pod siatkówką powstaje nieprawidłowa błona włóknisto-naczyniowa, która przyczynia się do powstawania przesięków surowiczych oraz krwotoków podsiatkówkowych. Zanikowi ulega nabłonek barwnikowy siatkówki oraz komórki fotoreceptorowe. Formą zejściową wysiękowej postaci AMD jest zwłóknienie/blizna podsiatkówkowa (tzw. zwyrodnienie tarczowate).

Obecność patologicznych naczyń pod siatkówką wiąże się zazwyczaj z mroczkiem centralnym, postrzeganym przez chorego jako „ciemna plama przed okiem", zniekształceniem obrazu, a także gorszym postrzeganiem barw oraz kontrastu. Gdy dojdzie do krwotoku podsiatkówkowego, ostrość wzroku ulega nagłemu drastycznemu pogorszeniu. Zawsze jednak zostaje zachowana zdolność dostrzegania konturów oraz orientacja w przestrzeni.

Należy zaznaczyć, iż istnieje ryzyko progresji łagodniejszej postaci AMD (suchej) w postać wysiękową. Dlatego też należy regularnie kontrolować stan oczu u lekarza okulisty.

Diagnostyka

Obraz kliniczny zarówno wysiękowej, jak i suchej postaci AMD jest charakterystyczny i zazwyczaj do postawienia rozpoznania wystarcza badanie dna oka. W celu dokładniejszej oceny stopnia zaawansowania choroby, należy jednak wykonać badanie angiografii fluoresceinowej, która ujawnia patologiczne unaczynienie podsiatkówkowe w plamce, pozwala określić wielkość, typ neowaskularyzacji i składowe części całej zmiany (krew, tkanka włóknista, zmiany w nabłonku barwnikowym siatkówki). Przydatne - szczególnie w postaci wysiękowej - jest również badanie OCT (optyczna koherentna tomografia), które dostarcza informacji o grubości siatkówki (ewentualny obrzęk), pozwala określić dokładne położenie błony podsiatkówkowej, jej komponenty (naczyniowa/włóknista/naczyniowo-włóknista), a także ocenić ubytki nabłonka barwnikowego siatkówki. Jest to badanie niebolesne oraz nieinwazyjne.

Niezwykle przydatne w diagnostyce AMD są również nowoczesne badania centralnego pola widzenia, takie jak mikroperymetria i PHP (ang. Preferential Hyperacuity Perymetry). Badania te wykrywają i lokalizują niewielkie mroczki centralne, spowodowane dyskretnymi, początkowymi zmianami.

Jednak podstawowym testem umożliwiającym wczesne wykrycie patologii plamki jest test Amslera, czyli kwadratowa kartka w kratkę o bokach 10 cm, z centralnym ciemnym punktem. Badany zakłada okulary do bliży, zasłania jedno oko i patrząc drugim okiem bezpośrednio w centralny punkt, stwierdza w siatce ewentualne zniekształcenie linii oraz przymglenia/plamy. Zaletą testu Amslera jest możliwość samokontroli przeprowadzanej przez pacjenta w domu.

Do oceny poczucia kontrastu wykorzystywany jest test składający się z optotypów o jednakowej wielkości, ale o różnym wysyceniu barwy (test Pelli-Robson).

Leczenie

Niestety, nie ma skutecznego leczenia zmian zwyrodnieniowych plamki. W części przypadków możliwe jest jednak zahamowanie progresji choroby, a tym samym uchronienie pacjenta przed utratą wzroku.

Korzystnym wydaje się spożywanie dużej ilości produktów bogatych w antyoksydanty (witaminę C i witaminy z grupy B) oraz cynk. Działanie protekcyjne preparatów z luteiną oraz zeaksantyną nie zostało do chwili obecnej jednoznacznie udowodnione. W niektórych przypadkach skuteczne są jedynie preparaty zawierające określoną kombinację składników w bardzo dużych dawkach: witamina C - 500 mg, β-karoten - 15mg, witamina E - 400 IE, cynk - 80 mg, tlenek miedzi - 2 mg. Niewątpliwie, należy używać okularów przeciwsłonecznych z filtrem UV, przyjmować regularnie leki normalizujące wartości ciśnienia tętniczego oraz zaprzestać palenia tytoniu.

Obecnie nie ma udowodnionego, skutecznego leczenia suchej postaci AMD.

W przypadku postaci wysiękowej zaleca się podawanie do wnętrza gałki ocznej (zastrzyk doszklistkowy) substancji blokującej naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu (ang. vascular endothelial growth factor - VEGF). VEGF jest odpowiedzialny za powstawanie patologicznego unaczynienia podsiatkówkowego. Obecnie na rynku dostępne są trzy substancje wykazujące zdolność wychwytu tego czynnika we wnętrzu gałki ocznej. Są to ranibizumab, pegaptanib oraz bewacizumab. Ze względu na fakt, iż działanie tych leków utrzymuje się jedynie przez określony czas (zazwyczaj kilka miesięcy), wskazane jest wykonywanie powtórnych iniekcji. Należy jednak zaznaczyć, iż efekt działania wymienionych preparatów jest tym lepszy, im mniej nasilone są zmiany na dnie oka. Leki te są przeciwwskazane w niektórych chorobach ogólnoustrojowych a także w ciąży. Preparat podaje się do wnętrza gałki ocznej, wykonując „zastrzyk w oko" w znieczuleniu kroplowym. Możliwe powikłania to m. in. krwotok doszklistkowy, zapalenie wnętrza gałki ocznej, odwarstwienie siatkówki, uszkodzenie soczewki.

W początkowych stadiach wysiękowej postaci AMD korzystna jest laseroterapia (niszczenie nowopowstałych patologicznych naczyń). Ten wykonywany ambulatoryjnie zabieg jest zazwyczaj niebolesny.

Terapia fotodynamiczna (PDT) polega na zniszczeniu patologicznego unaczynienia podsiatkówkowego laserem, po uprzednim podaniu dożylnym substancji fotouczulającej. Ten typ leczenia jest skuteczny jedynie we wczesnym stadium wysiękowej postaci AMD i w określonym typie neowaskularyzacji. Również PDT jest terapią wymagającą kilkakrotnego powtórzenia, zazwyczaj w odstępach 2-3 miesięcznych. Jest to zabieg niebolesny i przeprowadzany zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych.

Obecnie podejmowane są próby stosowania terapii łączonej - PDT z podaniem do wnętrza gałki ocznej preparatów anty-VEGF.

Leczenie chirurgiczne jest rzadko stosowane. Zabieg operacyjny wydaje się korzystny w przypadku wystąpienia rozległego krwotoku podsiatkówkowego (zabieg witrektomii). Podejmowane są również eksperymentalne próby wykonywania przeszczepu komórek nabłonka barwnikowego siatkówki, czy też wszczepu protez siatkówki. Intensywne poszukiwania skutecznej metody leczenia starczego zwyrodnienia plamki trwają.

Wczesna diagnostyka AMD jest niezwykle ważna ze względu na korzyści wynikające z wczesnego rozpoczęcia leczenia, a tym samym - redukcji ryzyka gwałtownego spadku ostrości wzroku. Dlatego też po 40 roku życia zaleca się wykonywanie badania okulistycznego przynajmniej raz w roku. Korzystna jest również regularna samokontrola testem Amslera.