Uraz głowy

07.12.2010

J. Ciećkiewicz

Choroby wewnętrzne pod redakcją A. Szczeklika i P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010

Mechanizm i skutki

Uraz głowy może prowadzić do obrażeń zewnętrznych, kości czaszki i mózgowia. Wyrazem zaburzeń czynności OUN jest utrata przytomności różnego stopnia i o różnym czasie trwania oraz ból głowy, nudności i wymioty.

Przyczyny utraty przytomności:

• wstrząśnienie mózgu (utrata przytomności zwykle <1 h, maks. 6 h),

• krwiak wewnątrzczaszkowy (nadtwardówkowy [między kością i oponą twardą – charakterystyczne 2 epizody utraty przytomności przedzielone tzw. przerwą jasną], podtwardówkowy [między oponą twardą i pajęczą], podpajęczynówkowy, śródmózgowy),

• stłuczenie mózgu,

• wodniak podtwardówkowy (nagromadzenie płynu mózgowo rdzeniowego [PMR] między oponą twardą i pajęczą),

• stany przebiegające z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym,

• zaburzeniami krążenia mózgowego i wentylacji.

Inne następstwa urazu głowy:

• złamania kości sklepienia czaszki i podstawy czaszki – mogą prowadzić do odmy śródczaszkowej (obecność powietrza w jamie czaszki), płynotoku (wyciek PMR przez nos, uszy, ranę albo do gardła),

• uszkodzenia nerwów czaszkowych (zaburzenia wzroku, niedowład nerwu twarzowego), przetoki szyjno jamistej (nieprawidłowe połączenie między tętnicą szyjną wewnętrzną lub jej gałęzią a zatoką jamistą).

Z obrażeniami głowy nierzadko współwystępują obrażenia kręgosłupa szyjnego. Urazy głowy mogą nie być zauważone, np. w czasie upojenia alkoholowego; dlatego każdy, zwłaszcza przedłużający się stan utraty świadomości powinien nasuwać ich podejrzenie. Częstą przyczyną wczesnego zgonu po urazach czaszkowo mózgowych nie są obrażenia OUN, a zapadanie się podniebienia miękkiego, języka i nagłośni w wyniku zwiotczenia mięśni towarzyszącego głębokiej utracie przytomności, co powoduje prawie pełną niedrożność górnych dróg oddechowych. Ratunek musi wówczas nastąpić w ciągu kilku minut.

Postępowanie na miejscu zdarzenia

1. Jeśli poszkodowany leży twarzą w dół › ułóż go na wznak; w tym celu kończyny górne ułóż nad jego głową, następnie klęknij u boku poszkodowanego, podłóż swoją rękę (bliższą jego głowy) pod jego bliższe ramię, chwytając dłonią za kark, tak żeby zabezpieczyć kręgosłup szyjny, a drugą rękę podłóż pod bliższe udo, układając swoją dłoń na drugim udzie, po czym obróć pacjenta.

Obracanie ofiary wypadku z pozycji leżącej na brzuchu do pozycji leżącej na plecach

2. Oceń stan pacjenta wg schematu ABCD.

3. Udrożnij drogi oddechowe bez odginania głowy (żeby chronić kręgosłup szyjny) – klęknij za poszkodowanym, stabilizuj jego głowę i szyję (np. między swoimi kolanami) i wysuń żuchwę do przodu albo pociągnij żuchwę za zęby do przodu, unosząc ją; w razie konieczności podejmij resuscytację krążeniowo oddechową.

Udrożnienie dróg oddechowych poporzez A - wysunięcie żuchwy do przodu, B - podciągnięcie zuchwy za zęby do przodu (uniesienie żuchwy)

4. Wezwij pomoc (tel. 112 lub 999. ).

5. Zabezpiecz kręgosłup szyjny, podsuwając poszkodowanemu dorosłemu płasko złożony koc lub element odzieży pod głowę, a dziecku pod plecy; jednocześnie utrzymuj głowę i szyję w neutralnym położeniu.

Udrożnienie dróg oddechowych poporzez A - wysunięcie żuchwy do przodu, B - podciągnięcie zuchwy za zęby do przodu (uniesienie żuchwy)

6. Tamuj krwawienia.

7. Oceń stan świadomości posługując się skalą Glasgow.

8. Jeśli podejrzewasz inne obrażenia, przeprowadź szybką oceną urazową ›1032. Jeśli to możliwe, zbierz wywiad wg schematu SAMPLE.

9. Jeżeli dysponujesz odpowiednim sprzętem:

1) załóż sztywny kołnierz unieruchamiający głowę i szyję (obowiązkowe przed transportem chorego w karetce)

Zakładanie sztywnego kołnierza unieruchamiającego głowę i szyję

2) zastosuj tlenoterapię (przez maskę z przepływem 15 l/min)

3) wprowadź 2 kaniule do żył i rozpocznij wlew kroplowy, zacznij od 0,9% NaCl (masywne przetoczenia tylko w razie objawów hipowolemii, m.in. obniżenie ciśnienia tętniczego z przyspieszeniem tętna, co nie jest charakterystyczne dla obrażeń OUN)

4) jeśli stwierdziłeś niedrożność dróg oddechowych lub wynik oceny w skali Glasgow <8 pkt › wykonaj intubację dotchawiczą

5) przed transportem ułóż chorego płasko na desce (twardych noszach) z nieco uniesionymi noszami od strony głowy (maks. 30°), unieruchom pacjenta pasami na desce z neutralnym ułożeniem szyi.

Postępowanie w karetce i szpitalu 1. Ponawiaj ocenę stanu pacjenta, utrzymuj drożność dróg oddechowych (gdy wynik w skali Glasgow <8 pkt › zaintubuj, jeśli wcześniej tego nie uczyniono), utrzymuj zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego, kontynuuj tlenoterapię i wlew kroplowy. 2. Monitoruj oddychanie i czynność serca (bradykardia i bradypnöe są objawami nadciśnienia śródczaszkowego); w śpiączce najlepiej monitoruj w sposób ciągły EKG i SaO2 (pulsoksymeria). Sprawdź glikemię glukometrem. 3. Podtrzymuj czynność narządów ważnych dla przeżycia. 4. Przeprowadź badanie neurologiczne. Zwracaj uwagę na ew. krwiaki okularowe lub na wyrostkach sutkowych za uszami oraz na wyciek płynu z nosa lub uszu. 5. Zapewnij konsultację chirurgiczną lub skontaktuj się z ośrodkiem neurochirurgicznym. 6. Badania pomocnicze 1) badania obrazowe – TK głowy bez podania środka cieniującego lub MR, ew. z rozszerzeniem badania na kręgosłup; inne badania w zależności od obrażeń współistniejących 2) badania laboratoryjne – morfologia krwi obwodowej, stężenia elektrolitów i glukozy w surowicy, parametry układu krzepnięcia, gazometria krwi tętniczej. 7. W razie występowania nadciśnienia śródczaszkowego zastosuj odpowiednie leczenie. 8. W razie wskazań (uszkodzenie czaszki, uraz mózgu, krwiak wewnątrzczaszkowy), skieruj pacjenta do neurochirurga (jeśli najbliższy oddział neurochirurgii jest daleko od miejsca wypadku – rozważ transport śmigłowcem).

Źródło:

http://nagle.mp.pl/wpraktyce/show.html?id=56433