Postępowanie pooperacyjne na oddziale INN
Praca pielęgniarki na oddziale neurochirurgii różni się od pracy na innych oddziałach. Różnica ta wynika ze specyfiki postępowania z chorym, u którego doszło do uszkodzenia układu nerwowego i wiążących się z tym zaburzeń czynności, takich jak:
Zaburzenia świadomości jakościowe i ilościowe
Zaburzenia przytomności
Zaburzenia motoryki i koordynacji ruchowej (niedowłady, porażenia, hiper- i hipokinezja, zaburzenia równowagi)
Zaburzenia funkcji zwieraczy
Zaburzenia podstawowych funkcji życiowych
Zaburzenia połykania (dysfagia)
Zaburzenia układu informacyjno-poznawczego (czucia, mowy, funkcji poznawczych, pamięci)
Zadaniem całego zespołu terapeutycznego, w tym pielęgniarki jest dążenie do zminimalizowania nieodwracalnych następstw choroby bądź urazu przez pobudzenie procesów kompensacji i wykorzystanie zjawisk adaptacji w ustroju. Dodatkowo do zadań pielęgniarki należy prawidłowe przygotowanie chorego do zabiegu oraz opieka pooperacyjna. W okresie pooperacyjnym, zanim chory zostanie w pełni pozbawiony wpływu środków anestetycznych i jego stan ustabilizuje się, musi on być poddany wnikliwej kontroli i pielęgnacji w warunkach oddziału pooperacyjnego. Istotna rola pielęgniarki w ramach intensywnego nadzoru neurochirurgicznego polega na monitorowaniu stanu chorego . Monitorowanie to obejmuje:
Kontrolowanie stanu świadomości (skala GCS, ITC)
Rejestracje zapisu aktywności elektrycznej mózgu (EEG)
Rejestracje ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)
Rejestracje zapisu pracy serca (EKG)
Wielokrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (ABP)
Pomiar stężenia CO2 w powietrzu wydychanym (pCO2)
Pomiar- saturacja tlenu na obwodzie i w żyle szyjnej wewnętrznej (SJO2)
Monitorowanie oddechu (RESPIR- CMV,SIMV)
Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego OCŻ
Pomiar prędkości przepływu krwi (TCD)
Pomiar temperatury ciała
Ocenę zachowania chorego (drgawki, pobudliwość)
Obserwację źrenic ( nierówność –anizokoria)
Kontrolowanie dobowego bilansu płynów
Ocenę wyglądu skóry i błon śluzowych
Drenowanie ran operacyjnych
Kontrolowanie opatrunku
Pielęgniarka neurochirurgiczna musi również pamiętać o odpowiednim ułożeniu chorego po zabiegu operacyjnym. Każda pozycja jest uzależniona od rodzaju operacji, stanu ogólnego i zaleceń lekarza
np. po zabiegu wewnątrzczaszkowym układa się pacjenta z głową i tułowiem pod kątem 30˚, a po zabiegu na kręgosłupie szyjnym leży płasko bez poduszek .
Pielęgnowanie i postępowanie z chorym na Alzheimera
Problemy pielęgnacyjne u pacjenta chorego na Alzheimera wynikają głównie z zaburzeń pamięci i innych procesów poznawczych, zaburzeń nastroju i zachowania, postępującej utraty samodzielności, obciążenia rodziny spowodowanego koniecznością sprawowania długoterminowej opieki nad chorym
Cele opieki:
Pomoc pacjentom w jak najdłuższym utrzymaniu niezależności w czynnościach życia codziennego i kierowaniu życiem osobistym
Zapobieganie izolacji społecznej
Zapobieganie powikłaniom ruchowym, emocjonalnym i wegetatywnym
Łagodzenie cierpienia fizycznego i psychicznego
Pomoc rodzinie w opiece nad chorym
Zapewnienie godnej i spokojnej śmierci
Problem I Utrudnione funkcjonowanie społeczne z powodu zaburzeń funkcji poznawczych ( zaburzenia pamięci i mowy)
-Ocena stopnia deficytów w zakresie funkcji poznawczych:
Zaburzenia pamięci (agnozja): obserwuj sposób formułowania myśli, umiejętność doboru słów, umiejętność rozpoznawania przedmiotów, orientacje w czasie i przestrzeni, zapamiętywanie i skupienie uwagi, zdolność odtwarzania wyuczonych informacji)
Zaburzenia mowy (afazja): oceń płynność mowy, artykulacje
- ocena stanu psychicznego według MMSE
-ocena procesów wzrokowo-przestrzennych: test rysowania zegara
- uczestnicz w rehabilitacji zaburzonych funkcji ( współpraca z logopedą, psychologiem, terapeutą zajęciowym)
-rozmawiaj i nawiązuj kontakt z chorym
-Wykazuj cierpliwość i zainteresowanie
Problem II Zaburzenia myślenia, orientacji, rozpoznawania, mowy i trudności w radzeniu sobie z codziennymi czynnościami wynikające z postępującym procesem chorobowym
-określenie deficytu w zakresie samoobsługi i samopielęgnacji za pomocą skal IADL i ADL
-edukacja rodziny dotycząca postępowania terapeutycznego w zakresie treningu psychomotorycznego
-zaangażowanie rodziny do przygotowania przestrzennego domu (usunięcie progów, drobnych mebli na korytarzu i drodze do toalety, zamontowanie czujników przy zaworach odcinających wypływ wody i gazu, poręcze, kabina prysznicowa z krzesełkiem, maty antypoślizgowe)
-oznakowanie mieszkania za pomocą znaków graficznych ułatwiających poruszanie się
-pomoc w opracowaniu planu dnia, określony schemat czynności chroni pacjenta przed lękiem i stresem wynikającym z niezrozumienia sytuacji
-umieszczenie w zasięgu wzroku zegara z duż tarczą
-zastosowanie opaski identyfikującej
-ustalenie planu postępowania w wypadku zaginięcia pacjenta ( ważne by mieć aktualne zdjęcie)
-usunięcie zbędnych przedmiotów jeśli pacjent nie wie do czego slużą
-pozostawienie w niezmienionym miejscu rzeczy osobistych np. okulary
- przechowywanie wartościowych przedmiotów w bezpiecznym miejscu
-podawanie dodatkowych informacji jeżeli chory nie wie z kim rozmawia i gdzie się znajduje
- pozwolenie choremu hospitalizowanemu na noszenie własnych piżam, ustawienie fotografii bliskich osób na stoliku przyłóżkowym
-
Problem III nieufność i nadmierna podejrzliwość wobec opiekunów wynikająca z dezorientacji
-zastosowanie geriatrycznej skali oceny depresji (GDS)
-asystuj i wspieraj lub wykonuj za pacjenta czynności higieniczne
- ustal z chorym i opiekunem stały rozkład dnia i nie zmieniaj go
-stosuj ćwiczenia kojarzeniowe i wspomnieniowe (pomagaj w doborze ubrań adekwatnych do pory roku i dnia, zamiast suwaków zaproponuj rzepy itp. Oglądanie zdjęć bliskich, śpiewanie znanych piosenek)
-podczas rozmowy aktywnie słuchaj, okazuj cierpliwość, mów wolno i spokojnie
Problem IV ograniczony kontakt ze środowiskiem społecznym
-dokonaj oceny aktywności społecznej i wzorców zachowań z okresu przed chorobą
- oceń chęć i potencjał do kontaktów towarzyskich (zaproponuj uczestnictwo w terapii zajęciowej dostosowanej do sprawności funkcjonalnej pacjenta, zaproponuj wyjście towarzyskie zgodne z zainteresowaniem pacjenta)
-zaproponuj stały poranny i wieczorny spacer (utrwala to orientacje w przestrzeni)
-przedstaw możliwość korzystania z porad psychoterapeuty, zaproponuj udział w zajęciach muzykoterapii, ergoterapii, kinezyterapii, dogoterapii
Problem V dyskomfort związany z częstomoczem, jego bezwiednym oddawaniem i bezwiednym oddawaniem stolca
-oceń czynniki mające wpływ na nietrzymanie moczu (badanie ogólne moczu, USG ukł moczowego z oceną zalegania moczu po mikcji, ocena stanu skóry okolic intymnych)
-wprowadź kalendarz mikcji i przyjmowanych płynów, zaproponuj korzystanie z toalety co 2-3h
- zachęcaj do picia płynów od 1,5 do 2 l na dobę
-ogranicz przyjmowanie płynów po 18 (zapobiega nocnemu zaburzeniu snu)
-asystuj pacjentowi podczas zabiegów higienicznych krocza, naucz opiekunów pielęgnacji
- zaproponuj stosowanie wkładek urologicznych lub pielucho majtek
Problem VI możliwość niedożywienia wynikający z zaburzeń przyjmowania posiłków
-dokonaj oceny według skali NRS, rozpoznaj przyczyny trudności
-zaproponuj prowadzenie karty kontroli przyjmowanych posiłków i płynów (cotygodniowa kontrola masy ciała, regularne pory przyjmowania posiłków)
-zachęcaj do spożywania posiłków, podawaj je drobno pokrojone
- zapewnij ciszę i spokój oraz odpowiedni czas na spożycie posiłku
-zaproponuj głębsze talerze, sztućce z grubszą i dłuższą rączką, kubek z dziobkiem i pokrywką
Problem VII Niepokój opiekuna wynikający z pełnionej roli i deficuty wiedzy na temat choroby
-oceń poziom wydolności rodziny w zakresie oczekiwanej i wymaganej opieki
-przedstaw podstawowe problemy wynikające z jednostki chorobowej
-zapoznaj opiekunów ze skalą oceny stanu ogólnego pogorszenie GDS
-zaproponuj kontakt ze stowarzyszeniem osób chorych na Alzheimera
-przedstaw dostępne sposoby pozyskiwania środków pomocniczych refundowanych przez NFZ lub fundacj
-Przedstaw rodzinie możliwość przejęcia odpowiedzialności prawnej za chorego
- udostępnij informacje na temat choroby (fachowa literatura) i grup wsparcia
Problem VIII niewłaściwe zachowania chorego spowodowane procesem chorobowym
- obserwacja chorego
- jeśli występują zachowanie gwałtowne należy zachować spokój, nie używać siły, ograniczenie liczby rozpraszających bodźców np. radio podczas posiłku, wyjaśniać co się dzieje wokół chorego, odwrócić uwagę od wydarzenia lub bodźca wywołującego reakcje gwałtowną
-podawanie leków uspokajających na zlecenie lekarza
- w ostateczności przy stale występującej agresji czynnej zastosować środki przymusu bezpośredniego na zlecenie lekarza
-ignorowanie bezsensownych czynności lub zaproponowanie innej
- zachowanie spokoju przy niestosownych zachowaniach seksualnych np. obnażanie się, bawienie się genitaliami
- zakładanie bluzek i koszul zapinanych z tyłu
- jeżeli występują objawy psychotyczne np. omamy należy wysłuchać , nie zaprzeczać, zapewnić o bezpieczeństwie i sprawowaniu kontroli
ABC reanimacji
Airway
Sprawdzenie czy chory oddycha oraz udrożnienie dróg oddechowych
Breathing
Prowadzenie oddechu zastępczego
Circulation
Masaż serca, 30 uciśnięć z częstotliwością 100/min. Według nowych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji można prowadzić wyłącznie masaż serca. Bez dwóch oddechów po uciśnięciach.
Zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia (objawy, przykłady jednostek chorobowych)
Do najczęstszych przyczyn należą: urazy, procesy zapalne i nowotwory
Wyróżnia się zespoły całkowitego i niecałkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia
Objawy całkowitego uszkodzenia:
Utrata czynności dowolnej w zakresie mięśni szkieletowych, niedowłady lub porażenia kończyn
Brak odruchów i wszelkich rodzajów czucia poniżej miejsca uszkodzenia
W przypadku uszkodzenia na wysokości odcinka szyjnego i w górnych segmentach piersiowych Th1-Th6 występują zaburzenia czynności autonomicznych, dochodzi do utraty kontroli nad sercem (bradykardia), krążeniem obwodowym ( utrata kontroli nad napięciem naczyń krwionośnych = spadek ciśnienia), przewodem pokarmowym, pęcherzem moczowym, dochodzi do skurczu oskrzeli (pobudzenie nerwu błędnego) i poszerzenia naczyń tętniczych krążenia płunego co prowadzi do wzmożonego przecieku płucnego , porażenie oddechowych mięśni pomocniczych , niedrożność porażenna jelit, zanika czynność wypieracza moczu dochodzi do zatrzymania moczu, zaburzenia wodno-elektrolitowe rozwija się kwasica metaboliczna
Objawy niecałkowitego uszkodzenia:
Zniesienie w różnym stopniu czynności dowolnej mięśni szkieletowych oraz czucia powierzchniowego i głębokiego. Chory kontroluje oddawanie moczu i stolca.
To do góry jest z Jaraczowej, a na dole z Neurologii klinicznej Mazura
Ostry proces uszkadzający(urazowy lub zapalny) rdzeń prowadzący do poprzecznego przerwania przebiega dwufazowo:
Rdzeniowa faza wstrząsowa (następuje przerwanie rdzenia od mózgowia, dochodzi do przerwania wszystkich łuków odruchowych – arefleksja), faza trwa może trwać 2-6 tygodni)
Porażenie kończyn
Zniesienie napięcia mięśniowego, brak odruchów fizjologicznych ( skórnych, ścięgnistych i okostnowych) oraz patologicznych np. Babiński
Atoniczny pęcherz (niemożność opróżnienia)
Zniesienie wszystkich rodzajów czucia o typie sznurowym
Rdzeniowa faza spastyczna ( pojawia się z chwilą podjęcia czynności odruchowej przez odcinki rdzenia poniżej uszkodzenia, rdzeń podejmuje samodzielną działalność odruchową, nie jest kontrolowany przez mózgowie)
Utrzymuje się porażenie kończyn
Przejście napięcia mięśniowego z wiotkiego na spastyczne
Wygórowanie odruchów ścięgnistych i okostnowych oraz pojawienie się odruchów patologicznych
Automatyczne oddawanie moczu i stolca