ŻYWIENIE POZAJELITOWE I DOJELITOWE

Leczenie żywieniowe:

Definicja-podaż energii w inny niż naturalny sposób przy zastosowaniu nienaturalnych diet

Rodzaje leczenia żywieniowego:

Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Żywienie pozajelitowe

Warunki żywienia enteralnego: wydolność motoryczna, enzymatyczna i absorpcyjna p. pokarmowego

Cele leczenia żywieniowego:

1. Zapobieganie niedoborom żywieniowym oraz ich wyrównanie

2. Zapobieganie utracie masy ciała oraz leczenie niedoborów

3. Zachowanie mechanizmów obronnych (odporności)

4. Poprawa rokowania w chorobie podstawowej

Pomiary antropometryczne- ocena stanu odżywienia

1. Długość ciała u dzieci poniżej 2 lat-w pozycji leżącej-liberometr Wolańskiego

2. Siatki centylowe

3. Wzrost-antropometr

4. Masa ciała –pomiar z dokładnością do 10g

5. % standardowej masy ciała (50 centyl)=aktualna masa ciała x100

masa ciała standardowa

> 120%- otyłość

80-90%- graniczna wartość normy

60-80%- łagodny niedobór masy ciała

> 60%- poważny niedobór masy ciała

Pomiary antropometryczne - ocena stanu odżywienia (c.d.)

% utraty masy ciała=normalna (poprzednia) m.c.-aktualna m.c.

normalna (poprzednia) m.c.

Utrata >5% m.c. wskazuje na patologię

6. Środkowy obwód ramienia

7. Grubość fałdu skórno-tłuszczowego (fałdomierz)

8. Wskaźnik kreatyninowo-wzrostowy

kreatynina w mg ze zbiórki 24h x 100

kreatynina w mg ze zbiórki 24h zdrowego o tym samym wzroście

Norma >80%, 60-80% łagodny niedobór białka, <40% ciężki niedobór białkowy

Różne pomiary antropometryczne należy wykonywać u pacjenta raz na dwa tygodnie (małe dzieci częściej)

Pomiary antropometryczne- ocena stanu odżywienia (c.d.)

Względny współczynnik masy ciała (Body Mass Index, BMI)- Wskaźnik Queteleta

_{BMI =} masa rzeczywista w kg

(wzrost w metrach)²

Niedożywienie- < 20 kg/m²

Norma- 20-25 kg/m²

Nadwaga- 25-30 kg/m²

Otyłość- 30-40 kg/m²

Otyłość olbrzymia- > 40 kg/m²

WSKAŹNIK COLE’A (I)

_{I (%) =}masa ciała x (długość ciała standardowa)² x 100

masa ciała standardowa x (długość ciała)²

Interpretacja:

I% > 110 nadmierne

I% ³ 90-110-prawidłowe

I% ³ 85-95-nieznaczne niedożywienie

I% ³ 75-85-niedożywienie

I% < 75%-wyniszczenie

Żywienie pozajelitowe

Wskazania do żywienia pozajelitowego

1. Utrata masy ciała powyżej 10% poprzedniej wagi ze współistniejącą chorobą, która uniemożliwia wyrównanie zaistniałych niedoborów

2. Brak możliwości odżywiania doustnego trwający dłużej niż 3-5 dni (zależnie od wieku) u pacjentów z granicznym stanem odżywienia

3. Podwyższone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, które nie może być realizowane przez podaż doustna

4. Wszystkie stany , w których pacjent nie je, jeść nie powinien, lub zjada w niewystarczającej ilości

Wskazania szczegółowe:

Wcześniaki

1. ZZO

2. NEC

3. Krwawienia do OUN

4. Gastroenterocolitis acuta?

5. Wady wrodzone, które uniemożliwiają karmienie doustne

Noworodki

1. Wrodzona niedrożność p.pok.

2. Meconium ileus

3. Atrezja przełyku

4. Przetoka oskrzelowo-płucna

5. Wrodzone wytrzewienie

6. Przepuklina pępowinowa

7. Przepuklina oponowa

8. Peritonitis

9. Wrodzone zespoły krótkiego jelita

10. Pooperacyjne zespoły krótkiego jelita

11. Okres pooperacyjny

12. Inne wady uniemożliwiające karmienie doustne

13. S. Pierre-Robin, wady podniebienia

Niemowlęta i dzieci starsze

1. Przewlekła biegunka przebiegająca z zaburzeniami wchłaniania

2. Nieswoiste zapalenia jelit

-Colitis ulcerosa

-Choroba Leśniowskiewgo-Crohna

3. Ch. Hirschsprunga przebiegająca z biegunka

4. Mukowiscydoza

5. Zakażenie Clostridium difficile z colitis pseudomembranacea

6. Okres pooperacyjny u dzieci wyniszczonych

7. Urazy i oparzenia

8. Śpiączka po uprzednim wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych

9. Okres okołooperacyjny po transplantacji narządów

10. Anorexia nervosa-wskazanie względne

11. Niektóre choroby nerek, wątroby, serca

Obwodowe i centralne żywienie pozajelitowe

Odżywianie pozajelitowe obwodowe stanowi zwykle wstęp do całkowitego odżywiania centralnego, lub gdy planowane jest na okres krótszy niż 7-14 dni

Odżywianie pozajelitowe centralne (v.cava inf., v.cava sup.)-cewniki Broviaka lub Hickmana-lepsze cewniki dwukanałowe

Wskazania:

1. Żywienie pozajelitowe dłużej niż 7-14 dni

2. Zapotrzebowanie białkowo-kaloryczne większe niż można dostarczyć drogą naczyń obwodowych

3. Zły stan pacjenta z postępującą utratą masy ciała przy współistniejących zaburzeniach przewodu pokarmowego

4. Obniżone stężenie albumin poniżej 3,5g/l

5. Zły stan żył obwodowych

Opieka nad pacjentem żywionym pozajelitowo:

1. Ocena stanu odżywienia-pomiary antropometryczne

2. Założenie linii żylnej obwodowej lub centralnej

3. Kontrola radiologiczna położenia końcówki cewnika w przypadku linii centralnej

4. Oznaczenie Na/K, bilirubina, AspAT, AlAT, AF, TGA, amoniak przed rozpoczęciem żywienia, a następnie 1 x w tygodniu

5. Kontrola stężenia mocznika, kreatyniny, amoniaku przed upływem 24h od ostatniego zwiększenia dawki aminokwasów

6. Codzienna kontrola masy ciała i temperatury

7. Kontrola glikozurii co 8h

8. Bilans płynów

9. Codzienna kontrola objawów życiowych : RR, PR, oddechy, funkcja OUN

10. Codzienna kontrola miejsca wprowadzenia cewnika

11. Kontrola aparatury infuzyjnej

12. Okresowa kontrola pierwiastków śladowych (Se, Zn, Cu, Fe)

13. Normalna pielęgnacja dziecka

Szczegółowe zasady żywienia pozajelitowego

Skład roztworów do odżywiania pozajelitowego

Woda

Składniki mineralne:

1. Makroelementy

2. Mikroelementy

3. Pierwiastki śladowe

4. Witaminy

Aminokwasy

Lipidy

Glukoza

Płyny/Woda
Zapotrzebowanie na wodę jest sumą zapotrzebowania podstawowego oraz strat związanych z parowaniem niewyczuwalnym (perspiratio insensibilis), moczem oraz stolcem

Płyny/Woda

Czynniki wpływające na zwiększoną utratę wody

1. Gorączka

2. Utrata przez nerki oraz przewód pokarmowy

3. Temperatura i wilgotność otoczenia

4. Częstość i głębokość oddechu

5. Rodzaj odzieży

6. Fototerapia

Czynniki wpływające na zmniejszoną utratę wody

1. Choroby nerek przebiegające z oligurią lub anurią

2. Choroby układu krążenia

Typy odwodnienia

Kliniczna ocena stopnia odwodnienia

Elektrolity

Sód-zawartość 60mmol/kg mc.

Dzienne zapotrzebowanie-2-4mEq/kg/24h

Frakcja niewymienialna 1/3 związana

z układem kostnym, 2/3 frakcja

wymienialna w przestrzeniach płynowych.

U małych dzieci jest ona większa

Wchłanianie w jelicie cienkim

95% Na wydala się przez nerki

Hiponatremia <135mEq/l

Hipernatremia>148mEq/l

Deficyt Na=

Na normalne – Na aktualne x 0,6 x m.c. w kg

Chlor-główny anion pozakomórkowy

87,6% w p.pozakomórkowej

Wchłanianie w j. cienkim (100%)

Wydalanie 98% przez nerki, w 2% przez

przewód pokarmowy i skórę

Zwiększone wydalanie chloru

1. Wrodzona biegunka chlorowa

2. Nasilone wymioty

3. Wzmożona sekrecja jelitowa-alkaloza !

Deficyt Cl=

Cl (mEq)=0,2 x m.c. w kg x (103-Cl aktualne)

Elektrolity

Potas-

1. najważniejszy kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej

2. Dobowe zapotrzebowanie 1-4mEq/l

3. Wchłanianie odbywa się w jelicie cienkim-dyfuzja bierna

4. Wydalanie : 90% nerki, 10% przewód pokarmowy

5. Związek między stężeniem K, a gosp. kwasowo-zasadowa

Alkalizacja ® HIPOKALIEMIA ÛKwasica ® HIPERKALIEMIA

Leczenie hiperkaliemii:

1. Ograniczenie podaży w diecie i płynach infuzyjnych

2. Zwiększenie wydalania poprzez wzrost diurezy-furosemid

3. Przetoczenie 10% chlorku wapnia

4. Podawanie roztworu wodorowęglanu sodowego

5. Przetoczenie roztworów glukozy i insuliny krystalicznej

6. Stosowanie wymienników jonowych-Resonium

7. Dializa otrzewnowa i hemodializa

Elektrolity

Wapń

99,9% w przestrzeni pozakomórkowej, 0,05% w przestrzeni płynowej

Zapotrzebowanie dobowe 0,5-3,0mEq/l

Frakcja wewnątrznaczyniowa przestrzeni pozakomórkowej:

1. Wapń zjonizowany – 45%

2. Wapń związany z białkami osocza – 35-45%

3. Wapń skompleksowany ze związkami o charakterze cytrynianów i fosforanow

Regulacja kalcemii:

wchłanianie z p.pok. Û wydalanie przez nerki Û odkładanie i mobilizacja w układzie kostnym

1,25(OH)₂D₃ Û PARATHORMON Û KALCYTONINA

Pierwiastki śladowe

Chrom-warunkuje tolerancję glukozy, w mechanizmie błonowym wpływa na działanie insuliny na tkanki

Miedź-składowa wielu enzymów (cytochromów, monoaminooksydazy, Tyrozynazy) –niezbędna do prawidłowej erytropoezy

Kobalt-koenzym wit. B₁₂, synteza metioniny niezbędny do prawidłowej erytropoezy

Cynk-kofaktor enzymów (dehydrogenaza alkoholowa, kaboksypeptydaza, anhydraza węglanowa)-synteza kw. nukleinowych, metabolizm tłuszczów, białek, węglowodanów-Acrodermatitis enteropatica

Selen-cytochromy, peroksydaza , toksyczny!

Mangan-flawonoenzymy, metabolizm hipoksantyn

Jod-synteza hormonów tarczycy

Żelazo-hem, hemoglobina, mioglobina, oksydaza cytochromowa i kasntynowa, katalazy, peroksydazy

Fluor-przeciwdziałanie rozwojowi próchnicy, oraz osteoporozy

Nikiel, krzem, wanad ????

Pierwiastki śladowe/zapotrzebowanie

Witaminy

Witaminy rozpuszczalne w wodzie (wit. B /B1, B2, B6, B12/,wit. C, kwas nikotynowy, kwas pantotenowy, kwas foliowy, biotyna)

Dostępny preparat Soluvit „N” Kabi Vitrum

Dzieci powyżej 10 kg m.c.-1amp. (10ml) dziennie

Dzieci poniżej 10 kg m.c. 1ml/kg/dobe

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (ADEK)

Dostępny preparat Vitalipid „N” Infant Kabi Vitrum

Dawka dobowa 10ml/dobę

Vitalipid „N” Adult Kabi Vitrum Stabilny w roztworze z Intralipidem przez 24 h, nie powinien być wystawiany bezpośrednio na światło

Aminokwasy:

24 zidentyfikowane aminokwasy dzielą się na 3 grupy:

1. Aminokwasy niezbędne –muszą być dostarczane z zewnątrz (pokarm) :

treonina, walina, leucyna, izoleucyna, lizyna, tryptofan, fenyloalanina, metionina, histydyna

2. Aminokwasy nie niezbędne-syntetyzowane w organizmie z alfa-ketokwasów lub aminokwasów niezbędnych

3. Aminokwasy półniezbędne-syntetyzowane w organizmie w ilości niewystarczającej

Aminokwasy c.d.:

Tauryna-ochronne działanie na struktury błony komórkowej przed działaniem toksyn, utlenianiem i uszkodzeniem pod wpływem kwasów żółciowych. Niezbędna dla prawidłowego rozwoju mózgu, narządu wzroku oraz czynność elektryczną mięśnia sercowego-noworodki o małej masie urodzeniowej

Aminokwasy niezbędne dla noworodków o niskiej masie ciała:

1. arginina

2. cystyna

3. tauryna

Tłuszcze

Znaczenie:

1. Materiał energetyczny

2. Elementy strukturalne błon komórkowych

3. Substrat do syntezy hormonów sterydowych (cholesterol)

4. Substrat do syntezy prostaglandyn (kw. tłuszczowe)

5. Przeciwdziałanie niedoborom niezbędnych kwasów tłuszczowych

Źródło energii w stosunkowo niewielkiej objętości

Podaż energii nie powinna przekraczać 50-60% całkowitych

kalorii pochodzących z emulsji tłuszczowych

1ml 10% Intralipidu dostarcza 1,1 kcal

1ml 20% Intralipidu dostarcza 2,0 kcal

Przy stosowaniu lipidów nadmiar fosfolipidów może powodować

powstawanie lipoproteiny X (LpX), która hamuje aktywność lipazy

Lipoproteinowej-cholestaza, zahamowanie rozpadu tłuszczów

Tłuszcze

Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (DWNKT)-ważny składnik diety dla noworodków niedojrzałym oraz urodzonych przedwcześnie

Pochodne kwasu linolowego i linolenowego obecne w mleku naturalnym są nieobecne w emulsjach dożylnych, a są one składnikiem budowy OUN oraz eikozanoidów, mają również działanie immunoregulacyjne.

Zasady ogólne żywienia pozajelitowego

Ustalenie zapotrzebowania pacjenta na: płyny, kalorie, białko, tłuszcze, elektrolity, składniki mineralne, pierwiastki śladowe

Odżywianie zaczynamy od 10% glukozy, stopniowo zwiększając dawkę o 5%/24h (2,5% u dzieci < m.ż.)-pod kontrolą glikemii

Żywienie drogą naczyń obwodowych –stężenie glukozy nie powinno przekraczać 12,5% (urazy śródbłonka, hiperosmia)

Algorytm postępowania

Dane wejściowe

Wiek pacjenta-

1. Noworodek:a/donoszony,b/wcześniak, c/przenoszony

2. Niemowlę

3. Małe dziecko do 3 lat

4. Dziecko starsze

5. Młodzież

Masa ciała pacjenta

Choroba podstawowa oraz choroby towarzyszące

Dzień stosowanego leczenia-ocena realizacji potrzeb metabolicznych

Wyznaczenie optymalnego stosunku pozabiałkowych kalorii do gramów azotu z uwzględnieniem masy ciała, wieku pacjenta oraz choroby podstawowej

Kalkulacja objętości płynów

Obliczanie zapotrzebowania na wodę

Masa ciała dziecka Zapotrzebowanie

0-10 kg masy ciała 100 ml/kg m.c.

10-20 kg masy ciała 1000 ml + 50ml/kg m.c. powyżej 10 kg

Powyżej 20 kg m.c. 1500 ml + 20ml/kg m.c. powyżej 20 kg

1500-2000 ml/m² powierzchni ciała

Dodatkowo średnio 30ml/kg/dobę-perspiratio insensibilis

Dodatkowo 10% na każdy 1^oC podwyższonej temperatury ciała

Przykład: dziecko 35 kg zapotrzebowanie na wodę wynosi

10 kg x 100 ml 1000 ml

10 kg x 50 ml 500 ml

15 kg x 20 ml 300 ml

SUMA 1800 ml

Obliczanie podaży białka
uwzględniając zapotrzebowanie energetyczne –współczynnik a

Całkowity wydatek energetyczny (kcal)

Obliczanie podaży tłuszczu

Przeciwwskazania do stosowania emulsji tłuszczowych

1. Hiperbilirubinemia (przy >8mg% bilirubiny pośredniej wskazane zmniejszenie dawki lipidów o 0,5-1,0g/kg

2. Hiperlipidemia

3. Niewyrównana cukrzyca

4. Niedoczynność tarczycy

5. Infekcje przebiegające z posocznicą

6. Wstrząs

7. Niewydolność oddechowa

Intralipid-fosfolipidy żółtka jaja

Lipofundin-fosfolipidy o. sojowego

Poprawność bilansu energetycznego

Obliczanie ilości glukozy

Stosowane roztwory elektrolitów

Powikłania odżywiania pozajelitowego

1. Powikłania techniczne

2. Powikłania septyczne

3. Powikłania metaboliczne

Powikłania odżywiania pozajelitowego

1. Powikłania techniczne

1. Uszkodzenie mechaniczne struktur anatomicznych

Uszkodzenie żyły podobojczykowej i żyły próżnej górnej

Uszkodzenie opłucnej-hemo- hydro- lub chylorothorax

Uszkodzenie sąsiadujących naczyń tętniczych z wytworzeniem krwiaka

Przedziurawienie mięśnia sercowego -niemiarowość

Rozerwanie nerwów i splotów nerwowych-splot barkowy, n.

przeponowy, nerw krtaniowy wsteczny

2. Wysunięcie cewnika z układu żylnego

3. Zatkanie cewnika

4. Rozerwanie cewnika

5. Przypadkowe rozłączenie cewnika od zestawu infuzyjnego

6. Zakrzep żyły centralnej

7. Zator powietrzny

Powikłania odżywiania pozajelitowego

2. Powikłania septyczne

1. Zakażenie miejscowe

2. Zakażenie uogólnione zależne od odżywiania i obecności cewnika

Powikłania odżywiania pozajelitowego

1. Powikłania metaboliczne

1. Hiperglikemia-w trakcie posocznicy, stosowania kortykoterapii, zapalenia trzustki, zbyt szybkiej infuzji-insulina krótkodziałająca

2. Hipoglikemia—awaria aparatury infuzyjnej

3. Zaburzenia elektrolitowe

4. Nietolerancja białek-hiperamonemia związana z niedojrzałością wątroby, uszkodzenie wątroby, wrodzone defekty metaboliczne

5. Niedobór pierwiastków śladowych

6. Niedobory witamin

7. Zaburzenia metabolizmu tłuszczów-minimum 3% kalorii z kw. linolenowego

8. Zaburzenia funkcji wątroby

9. Zaburzenia mineralizacji kości

10. Niedożywienie

Szczegółowe zasady żywienia enteralnego

We wszystkich przypadkach gdy leczenie enteralne jest możliwe należy takie leczenie prowadzić

Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Atonia żołądka nie jest przeciwwskazaniem do żywienia dojelitowego-można stosować jejunostomię założoną poniżej wiązania Treiza lub przez zgłębnik nosowo-jelitowy-zmniejsza częstość powikłań infekcyjnych

Ograniczenia

1. Nietolerancja żywienia (biegunka, wzdęcie, wymioty, niedrożność, zachłyśnięcie)

2. Powikłania infekcyjne-podanie zakażonej mieszanki, wysokie (>3,5) pH żołądka sprzyja kolonizacji bakteryjnej, szczególnie jeśli stosujemy blokery wydzielania żołądkowego jako profilaktyka wrzodu wstrząsowego®zachłystowe zap. płuc.- próby stosowania diet zakwaszonych

3. Powikłania techniczne związane z igłową jejunostomią-zatkanie lub zagięcie cewnika, przeciekanie, zapalenie otrzewnej

Drogi leczenia enteralnego

1. Doustnie(sip. feeding) przy dobrowolnym spożyciu diety

2. Zgłębnik dożołądkowy-sprawne opróżnianie żołądka

3. Zgłębnik dodwunastniczy-przy niesprawnym opróżnianiu

4. Przezskórna endoskopowa gastroststomia (PEG)- przy sprawnym opróżnianiu żołądka i braku GER

5. Mikroprzetoka jelitowa (jejunostomia) przy niesprawnym opróżnianiu żołądkowym

PEG (wskazania)

Schorzenia neurologiczne-PCI, chorzy nieprzytomni

Choroba nowotworowa

CF (wymagająca dodatkowej podaży energii)

Nocne żywienie enteralne

Przeciwwskazania PEG: nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, zaburzenia krzepnięcia, MU, nowotwór żołądka, zaburzenia pasażu jelitowego

Zalety żywienia enteralnego:

Zapobiega utracie masy śluzówki przewodu pokarmowego-

Podtrzymuje czynność motoryczną, enzymatyczną i hormonalną

Zapobiega translokacji bakteryjnej-

Modyfikuje odpowiedź immunologiczną-immunonutrition

Translokacja bakteryjna: jest stanem migracji bakterii i ich toksyn przez

ścianę jelita powodując endotoksemię i bakteriemię. Jest ona możliwa jeśli

niewydolne są bariery naturalne:

Śluzówka

Prawidłowa flora jelitowa-antybiotykoterapia

Czynniki immunologiczne-IgA

Perystaltyka jelitowa

Wydzieliny:ślina, sok żołądkowy, żółć

Zalety żywienia dojelitowego

Zachowanie funkcji przewodu pokarmowego (neuroendokrynnej, wydzielania enterohormonów, soków trawiennych - perystaltyki, trawienia, masy enterocytów, GALT)

Niski koszt leczenia (w porównaniu z żywieniem pozajelitowym)

Większe bezpieczeństwo (mniej powikłań w porównaniu z żywieniem pozajelitowym)

Łatwiejsza procedura (w porównaniu z żywieniem pozajelitowym)

Możliwość stosowania w domu pacjenta

Żywienie dojelitowe

Stosowanie roztworów odżywczych u pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą jeść ilości pożywienia wystarczającej do pokrycia ich zapotrzebowania żywieniowego.

Żywienie dojelitowe

Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Droga:

Doustna (suplementacja odżywkami)

Przez zgłębnik do żołądka

Przez zgłębnik do dwunastnicy

Przez zgłębnik do jelita cienkiego

Wskazania do żywienia dojelitowego

Zachowana funkcja przewodu pokarmowego lub przynajmniej część

Chory nie może lub nie chce jeść ilości pokarmu wystarczającej do pokrycia zapotrzebowania

Poziom podawania zależny od funkcji przewodu pokarmowego

Wskazania do żywienia dojelitowego u dzieci

Nieprawidłowy wzrost lub przybieranie na wadze przez ponad miesiąc u dzieci poniżej 2 roku życia

Utrata masy ciała lub nie przybieranie przez ponad 3 miesiące u dzieci powyżej 2 roku życia

Zmiana masy/wzrostu o ponad 2 kanały na siatkach centylowych

Fałd skórny nad mięśniem trójgłowym poniżej 5 pc

Niemożność spożycia przynajmniej 80% zapotrzebowania kalorycznego

Czas karmienia u dzieci ze schorzeniami neurologicznymi ponad 4 godziny w ciągu dnia

Kliniczne wskazania do żywienia dojelitowego

Zbyt małe spożycie drogą doustną:

Zaburzenia ssania i połykania (wcześniactwo, zaburzenia neurologiczne – mózgowe porażenie dziecięce, rdzeniowy zanik mięśni)

Wady wrodzone górnego odcinka przewodu pokarmowego (przetoka tchawiczo oskrzelowa, atrezja przełyku, sekwencja Pierre-Robin)

Nowotwory (jama ustna, głowa, szyja)

Ciężko chorzy (wentylacja mechaniczna, OIOM)

Choroba refluksowa o ciężkim przebiegu

Niechęć do jedzenia

Anoreksja i depresja

Kliniczne wskazania do żywienia dojelitowego

Zaburzenia trawienia i wchłaniania:

Mukowiscydoza

Zespół krótkiego jelita

Nieswoiste zapalenia jelit

Alergie pokarmowe

Przewlekłe infekcje jelita (Giardia lamblia)

Wrodzone lub nabyte niedobory odporności

Przewlekłe choroby wątroby

Przetoki jelitowe

Kliniczne wskazania do żywienia dojelitowego

Zwiększenie zapotrzebowania i/lub zwiększone straty:

Mukowiscydoza

Przewlekła niewydolność nerek, wątroby, serca

Nieswoiste zapalenia jelit

Urazy wielonarządowe

Rozległe oparzenia

Kliniczne wskazania do żywienia dojelitowego

Zaburzenia perystaltyki jelit:

Pseudoniedrożność

Rozległa choroba Hirschprunga

Niedobór wzrostu lub przewlekłe niedożywienie

Anorexia nervosa

Głodzenie spowodowane brakiem żywności

Kliniczne wskazania do żywienia dojelitowego

Inne:

Choroba Leśniowskiego-Crohna – leczenie odstawowe

Choroby metaboliczne

Przeciwskazania do żywienia dojelitowego

Bezwzględne:

Martwicze zapalenie jelit

Perforacja jelita

Niedrożność przewodu pokarmowego (mechaniczna i porażenna)

Brak dostępu do przewodu pokarmowego (oparzenia, uraz wielonarządowy)

Atrezja jelit

Nieswoiste zapalenia jelit o ciężkim przebiegu

Rozległe zakażenia wewnątrz brzuszne

Przeciwskazania do żywienia dojelitowego

Względne:

Zaburzenia perystaltyki

Krwawienia z przewodu pokarmowego

Przetoki jelitowe wydzielające dużo treści

Nasilone wymioty i biegunka o niewyjaśnionej etiologii

Zapalenie trzustki i ciężkim przebiegu

Krótki okres po zabiegach operacyjnych jamy brzusznej

Drogi podawania

Do żołądka:

Bardziej fizjologiczna

Większa tolerancja objętości, płynów hiperosmolarnych

Zachowana funkcja przeciwinfekcyjna soku żołądkowego

Łatwiejszy dostęp

„giętki” schemat podawania

Rzadsze występowanie biegunki

Drogi podawania

Do jelita cienkiego

Mniejsze ryzyko zachłyśnięcia (choroba refluksowa, atonia żołądka, zaburzenia opróżniania żołądka)

Zapalenie trzustki

Drogi podawania

Do żołądka:

przez sondę nosowo – żołądkową, < 6-8 tyg.

przez PEG, > 6-8 tyg.

przez gastrostomię

Do jelita

przez sondę nosowo – jelitową, < 6 – 8 tyg.

przez PEG – PEJ,

przez PEJ,

przez jejunostomię

Drogi podawania

Sposób podawania

Bolusy:

Strzykawką

Tylko do żołądka

Bardziej fizjologiczna

Tańszy

Większa akceptacja

U pacjentów niespokojnych

Kiedy nie ma możliwości dłuższego podłączenia

Sposób podawania

Wlew ciągły:

24 godz., przerywany, żywienie nocne

Gorsza akceptacja

U pacjentów z atonią żołądka, zaburzeniami opróżniania żołądka, chorobą refluksową o ciężkim przebiegu

Zawsze przy podaży do jelita i dwunastnicy

Sposób podawania - sprzęt

Strzykawki

Dreny do podawania grawitacyjnego

Dreny do podawania przez pompę do żywienia enteralnego

Pompa do żywienia enteralnego

Zasady podawania

Przez PEG’a, gastrostomię – podstawowe zasady czystości

Przez PEG-PEJ, jejunostomię – ciągły wlew, tylko diety przemysłowe, jałowe !!!, zasady aseptyki jak przy żywieniu pozajelitowym!!!!

Zalety i wady różnych metod żywienia enteralnego

Diety w żywieniu dojelitowym

Domowe

Przemysłowe

Diety przemysłowe

Polimeryczne

Oligomeryczne, monomeryczne

Diety specjalne (dla szczególnych schorzeń)

Diety zmodyfikowane

Specyficzne składniki diety

Włókna (pektyna)- rozpuszczalne w wodzie włókno sprzyja adaptacji jelitowej po resekcji, w wyniku fermentacji pektyn powstają krótkołańcuchowe kw. tłuszczowe, które są substratem dla kolonocytów

Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe

Glutamina-Jest uwalniania z mięśni, wywiera dodatni wpływ na śluzówkę, jest źródłem energii, modyfikuje odpowiedź immunologiczną-rozpad mięśni w warunkach posocznicy czy urazu może być efektem uwalniania glutaminy

Arginina-zwiększona degradacja L-argininy po urazie, posocznicy, gojeniu ma bezpośredni związek z jej wykorzystaniem przez makrofagi i komórki Kupffera

Nukleotydy-źródło energii dla procesów naprawczych, zmniejszają zapotrzebowanie na glutaminę, czynnik troficzny dla nabłonka jelitowego, poprawiają funkcję komórek T i makrofagów-immunomodulacja

Karnityna

Osmolarność diety

Zależy od stężenia cząstek osmolarnie aktywnych na 1 litr płynnej diety

Zależy od stężenia aminokwasów, węglowodanów, lipidów i elektrolitów

Dieta hiperosmolarna ściąga wodę do światła jelita, może spowodować: biegunkę, nudności, wzdęcie, kolkę

Zła tolerancja diety hiperosmolarnej dotyczy szczególnie dzieci

Osmolarność odwrotnie proporcjonalna do wielkości cząsteczki

Czynniki wpływające na wybór diety

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energie (zgodne z wiekiem i stanem klinicznym chorego)

Wywiad z uwzględnieniem nietolerancji pokarmowych i alergii

Funkcja przewodu pokarmowego

Miejsce i sposób podawania diety

Rodzaj diety (osmolarność, lepkość, skład)

Smak

Koszt

Diety polimeryczne

Odżywczo kompletne

Z nieprzetworzonych składników odżywczych

Całe białka (nie hydrolizowane), triglicery, polimery glukozy

Sprawny przewód pokarmowy

Nie zawierają laktozy, większość bez glutenu

Kaloryczność 0,5 – 1 kcal/ml, rzadziej 1,5 kcal/ml lub 2 kcal/ml

Standardowa, wysokobiałkowa, wysokokaloryczna, wzbogacona we włókna

Izoosmolarna

Dieta oligomeryczna

Częściowo zhydrolizowana, hipoalergiczna

di- i tripeptydy, dwucukry i maltodekstryny, LCT i MCT

Chory z upośledzonym trawieniem i wchłanianiem: niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, choroby zap. jelit, zespół krótkiego jelita, przetoki jelitowe, alergia pokarmowa

Wymagają min trawienia, lepiej wchłanialne

Nie zawiera laktozy, nie zawiera glutenu

Ubogoresztkowe!!!

wysokoosmolarne!!!

Uwaga biegunka osmotyczna, zły smak, wyższa cena

Ilość i stężenie diety zwiększana powoli

Dieta monomeryczna

Całkowita hydroliza

Wolne aminokwasy, glukoza, oligosacharydy, MCT i/lub niezbędne kwasy tłuszczowe

Duża osmolarność 500 – 900 mOsmol/l

Choroby zapalne jelit, alergia pokarmowa o ciężkim przebiegu, ciężkie zaburzenia trawienia, zespół krótkiego jelita

Uwaga: biegunka osmotyczna

Diety specjalne

Schorzenia wątroby (↑ aminokwasów rozgałęzionych, ↓ aminokwasów aromatycznych i metioniny, mała zawartość białka i elektrolitów, 1 kcal

Choroby nerek (zależnie od etapu choroby)

Dysfunkcje p. pokarmowego (hydroliza, włókna rozpuszczalne, nierozpuszczalne)

Diety immunomodulacyjne

Choroby płuc (↓ węglowodanów)

cukrzyca

Diety modułowe

Mieszanie diety z oddzielnych makroskładników

Dostosowanie diety do konkretnego pacjenta

Diety modułowe

Preparaty do żywienia enteralnego

Gotowe preparaty, produkowane na skalę przemysłową, dostosowane do

specyficznego zapotrzebowania, w większości normo lub wysoko kaloryczne

(>1 kcal/ml)

Diety elementarne-wolne aminokwasy i krótkołańcuchowe peptydy, zwykle do podaży przez zgłębnik (gorszy smak) stosowane w zaburzeniach trawienia lub wchłaniania – Neocate, Bebilon-amino, Aitraq-wzbogacony w glutaminę, Perative-wzbogacony w glutaminę i argininę

Diety półelementarne-oparte na hydrolizatach białkowych, stosowane doustnie czy przez zgłębnik (gorszy smak)-Pregestimil, Nutramigen, Peptison, Pepti 2000, Bebilon pepti

Diety polimeryczne-oparte na pełnym białku atrakcyjne w smaku-Nutridrink, Nurtison Pediatric, Ensure, Pediasure

Diety specjalne(bezglutenowa, hypoalergiczna, niskolaktozowa)

Diety cząstkowe-jednoskładnikowe do modyfikacji wartości odżywczej

Preparaty mlekozastępcze stosowane w dietach eliminacyjnych

1. HYDROLIZATY KAZEINY

Nutramigen

Pregestimil (+ tłuszcze MCT 40%)

2. HYDROLIZATY BIAŁEK SERWATKOWYCH

Alfare (+ tłuszcze MCT 40%)

Bebilon-Pepti

Bebilon-Pepti MCT(+ tłuszcze MCT 50%)

Preparaty mlekozastępcze stosowane w dietach eliminacyjnych

3. DIETY ELEMENTARNE (AMINOKWASY)-

Niekorzystny smak pochodzący z L-aminokwasów,

Neocate

Bebilon-Amino

4. PREPARATY SOJOWE-

10-50% krzyżowa alergia na białko, dobry smak,

Prosobee

Bebilon Soya

Isomil

Humana Sl

5. CZĘŚCIOWE HYDROLIZATY HIPOANTYGENOWE

Aptamil H.A.

Enfamil H.A.

Preparaty mlekozastępcze stosowane u noworodków z małą masą urodzeniową

Nenatal

Enfamil premature

Similac Special Care

Pokarm naturalny

Rozpoczęcie podaży

Zależy od wieku, rodzaju i miejsca podaży oraz choroby zasadniczej

Powolne zwiększanie ilości w podaży do jelita cienkiego

Do jelita cienkiego nie wolno podawać wody!!!

Powikłania żywienia dojelitowego

Techniczne

Metaboliczne

Ze strony przewodu pokarmowego

Infekcyjne

Psychologiczne

Powikłania techniczne

Dotyczące zgłębnika lub przetoki (nieprawidłowe położenie, usunięcie, przesunięcie, zatkanie, wrośnięcie)

Stosowanie zwykłych poliwinylowych zgłębników nosowo-żołądkowych – odleżyna, zapalenie przełyku, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja

Powikłania metaboliczne

Zaburzenia gospodarki wodnej, elektrolitowej, poziomu glukozy

Refeeding syndrome – szok żywieniowy

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Wzdęcie, uczucie pełności

Biegunka

Nudności, wymioty

Zaparcia

Zachłyśnięcie się (● pacjenci nieprzytomni, ● osłabiony odruch wymiotny, ● refluks żołądkowo-przełykowy, ● zaburzenia neurologiczne, ● pozycja na wznak, ● gruby zgłębnik, ● atonia żołądka, ● zaburzone opróżnianie żołądka)

Powikłania infekcyjne

Gastroenterocolitis, posocznica (żywienie do jelita cienkiego - nieprzestrzeganie zasad podawania diety, zanieczyszczenie bakteryjne diety)

Zapalenie przewodu nosowego, gardła, ucha (żywienie z użyciem zgłębnika nosowego)

Konsekwencje psychologiczne

Niechęć do jedzenia

Brak akceptacji swojego wyglądu

„tęsknota” za normalnymi pokarmami

Domowe żywienie dojelitowe

Obsługa sondy nosowo-żołądkowej/jelitowej, gastrostomii, jejunostomii

Przygotowanie diety, przechowywanie diety (aseptyka)

Podaż diety

Obsługa pompy żywieniowej

Obserwacja pacjenta, znajomość podstawowych powikłań związanych z leczeniem żywieniowym

Wskazania żywieniowe
w niektórych schorzeniach

Żywienie w okresie okołooperacyjnym

Rozpoczynamy po wyprowadzeniu ze wstrząsu pourazowego

U chorych wyniszczonych 1-2 tygodnie przed planowanym zabiegiem

Ramowe zasady żywienia

Żywienie powinno pokryć przynajmniej spoczynkowy wydatek energii

Chorzy „chirurgiczni” mogą wymagać dodatkowej podaży pierwiastków śladowych (Se, Zn, Mg)

Dawkowanie elektrolitów jest zawsze indywidualne

Jeśli pacjent pozostaje na czczo po zabiegu dłużej niż 3 dni obligatoryjnie wymaga pełnego żywienie bez względu na stan odżywienia

Zabiegi wymagające ograniczenia podaży płynów wymagają stosowania preparatów wysokoprocentowych

Choroby wątroby

Patogeneza niedożywienia

1/ Zmniejszenie spożycia

2/ Gorsze walory smakowe

3/ Upośledzone trawienie i wchłanianie

a/ spadek wydzielania kw. tłuszczowych

b/ niedobór enzymów trzustkowych

4/ Hipermetabolizm

5/ Zmiany metabolizmu

a/ węglowodanów

b/ białek

c/ tłuszczu

6. Zaburzenia metabolizmu hormonów

a/ insuliny

b/ IGF-1 (insulin-like growth factor 1)

c/ somatomedyna

Aspekty leczenia

1/ tłuszcze MCT-50-70%-Portagen, Pregestimil, Humana MCT

2/ Ograniczenie spożycia cukrów

prostych kosztem złożonych

3/ Redukcja podaży białka zależna

od funkcji OUN-encefalopatia

4/ Dowóz rozgałęzionych aminokwasów:leucyna, walina

izoleucyna-Aminosteril-Hepa

5/ Witaminy-D3-metabolizm w

w wątrobie

Choroby trzustki

Żywienie w stanach przewlekłej niewydolności trzustki

Preparaty wzbogacone w tłuszcze MCT

Preparaty trzustkowe pozbawione pozbawione polimetakrylanu

Zalecane dawki:

Niemowlęta-200-4000 j. FIP lipazy/120ml mleka

Dzieci <4 r.ż.-1000 j. FIP lipazy/kg m.c./posiłek

Dzieci >4 r.ż.-2500 j. FIP lipazy/kg m.c./posiłek

Nie należy przekraczać dobowej dawki 10 000 j. FIP lipazy/kg m.c.

Piśmiennictwo:

1/ Socha J.: Żywienie dzieci zdrowych i chorych
2/ Socha J.: Gastroenterologia praktyczna
3/ Spodaryk M.: Całkowite odżywianie pozajelitowe u dzieci