Przyczyny choroby niedokrwiennej serca

Organiczne zmiany w tętnicach wieńcowych:
* najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca, która powoduje uszkodzenie ściany naczyń wieńcowych (zmiany miażdżycowe dotyczą także innych tętnic), a następnie powstanie zmian powodujących zwężenie światła naczynia wieńcowego -mówimy wtedy o chorobie wieńcowej.Wymienione poniżej inne przyczyny choroby niedokrwiennej serca są bardzo rzadkie rzadkie;
* zwężenia naczynia w przebiegu: kiły, reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia układowego, guzkowego zapalenia tętnic, zapalenia zakrzepowo - zarostowego tętnic, twardziny układowej (sclerodermia - choroba tkanki łącznej), skrobiawicy, idiopatycznego młodzieńczego zapalenia tętnic;
* zatory naczyń wieńcowych w przebiegu: infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zakrzepów w lewym przedsionku i komorach oraz na sztucznych zastawkach, -luzaka przedsionka, koronarografii i pomostowania aortalno - wieńcowego.
* wady anatomiczne tętnic wieńcowych - ujście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej, tętniaki, przetoki wieńcowe.

Bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych:
* stany skurczowe, zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca, niedociśnienia, zaburzeń rytmu, nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM);

Objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową (Coronary Artery Disease = CAD)

Objawy choroby niedokrwiennej serca

* ból, uczucie dławienia, ucisku odczuwalny za mostkiem.Ból często prowokowany jest często wysiłkiem fizycznym lub stresem. Ból wieńcowy z reguły promieniuje do lewego ramienia - czasem całej kończyny górnej, do żuchwy, gardła, szyi. Często ból wieńcowy mylony jest z bólem w wyniku niestrawności.
* uczucie ucisku z reguły ustępuje po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub przyjęciu podjęzykowo nitratów w sprayu lub tabletce.
* nie ma swoistości co do pory występowania bólu wieńcowego. Może się on pojwiać o każdej porze dnia i nocy. Często jest tak, że ból wieńcowy budzi pacjenta ze snu.
* napad bólu dławicowego prowokowany jest często przez wyjście na zimne powietrze, emocje, itp.

Postępowanie

* gdy pojawia się ból wieńcowy, należy zaprzestać wysiłku lub ograniczyć emocję. Jeśli ból nie przechodzi, przyjąć (w pozycji siedzącej nitroglicerynę w tabletce pod język lub w aerozolu (może być inny działający szybko tzw. azotan). Chory z chorobą wieńcową powinien wcześniej, w gabinecie lekarskim, wypróbować działanie nitrogliceryny (czy toleruje lek, przede wszystkim czy nie obniża on nadmiernie ciśnienia krwi;
* dawkę nitrogliceryny można powtórzyć jeszcze 2 razy, a gdy nie pomaga i ból przedłuża się ponad 15-20 minut, szczególnie, gdy występuje pierwszy raz w życiu, trzeba bezwzględnie udać się do szpitala karetką;
* ważne, aby chory z już rozpoznaną chorobą wieńcową przyjmował regularnie leki, które wcześniej przepisał lekarz;
* pacjenci z niestabilną chorobą wieńcową, gdy leki nie skutkują lub z wysokim ryzykiem zawału serca wymagają wykonania koronarografii i ewentualnego leczenia inwazyjnego lub chirurgicznego;

Zapobieganie

* odpowiednia dieta mająca na celu obniżenie poziomu cholesterolu w surowicy. Ograniczenie spożycia tłuszczów zawierających wiązania nasycone - tłuszcze zwierzęce. Zgodnie z zaleceniami należy zwiększyć spożycie owoców (także suszonych, warzyw;
* dążenie do uzyskania należnej masy ciała - wskaźnik masy ciała (BMI) pacjenta powinien mieścić się między 20 a 25;
* kontrola ciśnienia tętniczego krwi;
* okresowo należy wykonać sobie badania kontrolne poziomu frakcji cholesterolu we krwi;
* rzucenie palenia tytoniu (zarówno palenia papierosów, fajki jak i cygar)
* regularny wysiłek fizyczny - co najmniej 3 razy w tygodniu przez min. 30 minut.

Okresy kliniczne choroby niedokrwiennej serca

* Stabilna choroba niedokrwienna serca ( = dławica piersiowa = stabilna = dusznica)
* Niestabilna choroba niedokrwienna serca - Angina pectoris instabilis
* Zawał serca - Infarctus cordis
* Nagły zgon sercowy

---

Jak chorzy opisują ból dławicowy, jak długo trwa napad?

Pacjenci w większości przypadków opisują ból wieńcowy jako uczucie ucisku - rozpierania, rozdzierania za mostkiem, ciężaru na klatce piersiowej. Często towarzyszy mu duszność - subiektywne uczucie braku tchu.

Ból wieńcowy może trwać od 2-5 minut po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny .W przypadku gdy dolegliwości bólowe trwają powyżej 20 minut to albo są wywołane martwicą mięśnia sercowego (zawałem albo mają pochodzenie pozasercowe). Krótkie przemijające bóle rzadko są związane z chorobą serca.

Jakie czynniki mogą wywołać lub nasilić dławicę, co może ją złagodzić.Gdzie jest odczuwany ból wieńcowy?

Dławicę piersiową może wywołać wszystko co zwiększa pracę serca (zapotrzebowanie na tlen) i/lub obniża podaż tlenu do mięśnia sercowego. Nitraty - np. Nitrogliceryna, zaprzestanie wysiłku fizycznego łagodzą ból dławicowy. Działanie nitratów polega na rozszerzeniu światła naczyń żylnych i tętniczych. Rozszerzając naczynia żylne zmniejsza napływ krwi do serca a zatem jego obciążenie. Działanie na tętnice polega na ich rozszerzeniu (tlenek azotu jest wazodylatatorem - substancją powodującą rozluźnienie mięśniówki naczynia).

Ból wieńcowy może być odczuwany w dowolnej okolicy klatki piersiowej z reguły promieniuje do lewej kończyny górnej, żuchwy, szyi. Ból wieńcowy jest zwykle rozlany - pacjent aby zobrazować miejsce bólu przykłada całą rękę do klatki piersiowej - objaw Levina.

Jakie jest optymalne leczenie farmakologiczne u chorych z dławicą?

Istnieją dowody naukowe, że stosowanie preparatów kwasu acetylosalicylowego - np.aspiryny zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca u mężczyzn ze stabilną dławicą o 75% w ciągu 5 letniej obserwacji. Kwas acetylosalicylowy powinien być stosowany u wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca - chyba, że wystąpują bezwzględne przeciwwskazania.

Stosowanie aspiryny i leków beta-adrenolitycznych wydłuża przeżywalność u pacjentów po zawale serca, jak również zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnego zawału.

Nitraty (w tym przypadku nitrogliceryna stosowana podjęzykowo jest lekiem z wyboru w ostrych napadach bólu wieńcowego. Stosowana w postaci tabletek podjęzykowych lub sprayu (np. Nitromint) bardzo skutecznie zapobiega wystąpieniu spodziewanych napadów dławicy (np. zastosowana przed większym wysiłkiem fizycznym).

Co to jest dławica niestabilna - angina pectoris instabilis?
Jest to określenie zarezerwowane dla dławicy piersiowej, która spełnia któreś z poniższych objawów:
* dławica, której ataki stały sie cięższe i częstsze w ostatnim czasie - nałożona na stabilną, przewlekłą dławicę
* dławica występującą w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku fizycznym;
* dławica piersiowa, która wystąpuje od niedawna - pojawiła sie w okresie ostatniego miesiąca.

Dławica niestabilna dotyczy bardzo różnorodnej grupy chorych, ze zmianami miażdżycowymi w jednej lub kilku tętnicach wieńcowych, po przebytym zawale serca i bez zawału w wywiadzie.

Przyczyny niewydolności serca

* Choroba wieńcowa (niedokrwienna)
* Nadciśnienie tętnicze
* Wada zastawkowa
* Kardiomiopatia: rozstrzeniowa > przerostowa
* Infekcje obejmujące mięsień sercowy
* inne.

Najczęściej występującymi klinicznie objawami niewydolności serca jest osłabienie i łatwe męczenie (pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego. Bardzo charakterystyczna jest duszność (subiektywne uczucie braku tchu) pojawiająca się w czasie wysiłku, a w bardziej zaawansowanej postaci również w spoczynku i podczas snu.U pacjentów z niewydolnością serca mogą występować obrzęki nóg (zwykle zlokalizowane są w okolicy kostek i goleni a także pleców (u osób leżących). Obrzęki nasilają sie po przebudzeniu organizmu. Innymi objawami mogą być: wzmożone oddawanie moczu w nocy (nycturia, suchy męczący kaszel kaszel w nocy, ochłodzenie kończyn, kołatanie serca (uczucie nierównego bicia - potykania serca, bóle wieńcowe, zawroty głowy i utrata przytomności podczas wysiłku fizycznego.

Niewydolność serca dzielona jest na niewydolność skurczową, w której występuje spadek EF (frakcji wyrzutowej oraz niewydolność rozkurczową (częsta w chorobie wieńcowej oraz w przerostach mięśnia sercowego. Niewydolność rozkurczowa charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem późnorozkurczowym w komorze przy jej prawidłowej objętości późnorozkurczowej (w badaniu rentgenowskim sylwetka serca niepowiększona i prawidłowa EF. Obie postacie niewydolności często współistnieją.

Niewydolność serca dzielona jest także na niewydolność prawokomorową i lewokomorową w zależności od uszkodzonej komory. Najczęstszą przyczyną niewydolności lewokomorowej jest stan po zawale mięśnia sercowego a także nadciśnienie tętnicze, wada mitralna, aortalna czy choroba niedokrwienna serca.

Niewydolność prawokomorowa bardzo często pojawia się jako powikłanie niewydolności lewokomorowej. Niewydolność prawokomorowa może też występować jako postać izolowana w przebiegu pierwotnego przeciążenia prawej komory (nadciśnienie płucne, izolowana niedomykalność zastawki trójdzielnej powodująca napływ dodatkowej krwi do prawej komory podczas rozkurczu, zaciskające zapalenie osierdzia. Zawał prawej komory serca także jest częstą przyczyną niewydolności prawokomorowej.

Każda postać niewydolności serca w zależności od szybkości jej rozwoju może być ostra lub przewlekła. Ostra niewydolność serca może być wywołana nagle pojawiającym się upośledzeniem kurczliwości serca. (np. zawał serca), masywny zator tętnicy płucnej, jego nasilenia (np. nagły wzrost ciśnienia tętniczego) bądź nałożenia się dodatkowych czynników (np. częstoskurcz) na już istniejące przeciążenie hemodynamiczne serca. Objawami ciężkiej niewydolności serca są obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny.

Niewydolność serca może prowadzić do znacznego upośledzenia wydolności fizycznej.Choroba może doprowadzić do przedwczesnej śmierci - z powodu zaostrzenia niewydolności lub zaburzeń rytmu. W wielu przypadkach można temu zapobiec wprowadzając odpowiednie leczenie i zdrowy styl życia.

Leki najczęściej stosowane w niewydolności serca:
* ACE - inhibitory - inhibitory konwertazy;
* Leki moczopędne - diuretyki;
* Glikozydy;
* Beta - blokery;
* Antagoniści wapnia - blokery receptorów wapniowych;

Leczenie zabiegowe niewydolności serca:
* Angioplastyka
* by-passy
* operacja zastawek serca

Stopnie niewydolności serca
według NYHA - New York Heart Assotiation
I. bez dolegliwości przy zwykłych czynnościach, choroba serca bez niewydolności
II. umiarkowane dolegliwości przy zwykłych czynnościach, upośledzenie wydolności fizycznej
III. znaczne upośledzenie wydolności fizycznej widoczne przy zwykłych czynnościach
IV. duszność spoczynkowa