Zaburzenia osobowości Borderline
1/4Zaburzenia osobowości typu borderline (zaburzenia z pogranicza) charakteryzują się obecnością zachowań impulsywnych, niestabilnością emocjonalną oraz skłonnościami do podejmowania działań samouszkadzających. Termin „borderline” odwołuje się do dawnej teorii mówiącej o patologii z pogranicza nerwicy i psychozy. Jego autorem jest Adolf Stern, który w 1938 roku wyodrębnił u swoich pacjentów 10 cech związanych z pogarszaniem się ich stanu, oporem wobec leczenia psychoanalitycznego lub brakiem współpracy w terapii. Były to: narcyzm, ból psychiczny, nadwrażliwość, sztywność psychiki i ciała, negatywna reakcja terapeutyczna, poczucie mniejszej wartości, masochizm, brak poczucia bezpieczeństwa, mechanizmy projekcyjne i zaburzenia w badaniu rzeczywistości. Poglądy
Roberta Knighta (1953) uznaje się za pierwsze próby zastosowania psychologii ego do zrozumienia stanów z pogranicza. Jego zdaniem, u podłoża tych zaburzeń leżała słabość ego, a same zaburzenia stanowiły stan pośredni między neurotycznym a psychotycznym poziomem funkcjonowania. Większość pierwszych opisów zaburzeń z pogranicza opierała
się
na epizodycznych relacjach klinicznych. Dopiero Grinker i wsp. (1968)
przeprowadzili istotne badania obejmujące liczną grupę pacjentów,
których trudno było zdiagnozować
i dlatego uznano, że
cierpią oni na zaburzenia z pogranicza.1
Osobowość typu borderline definiuje się jako dominujący wzorzec zachowania, charakteryzujący się zaburzeniami w kontaktach interpersonalnych, niestabilnością własnej osoby, emocji oraz skłonnością do zachowań impulsywnych, mający swój początek w okresie wczesnej dorosłości. Do postawienia diagnozy konieczne jest spełnienie przynajmniej 5 spośród niżej wymienionych 9 kryteriów:
— niestabilność emocjonalna, prowadząca do częstych zmian nastroju (nasilone stany dysforii, drażliwości, lęku, zazwyczaj trwające kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni);
— wybuchy gniewu, stany złości, trudności w kontrolowaniu gwałtownych zachowań, skłonność do kłótliwego zachowania, konfliktów;
— długotrwałe uczucie pustki wewnętrznej;
— powtarzające się zachowania suicydalne, groźby, samookaleczenia;
— zachowania impulsywne w przynajmniej 2 obszarach, mogące stanowić zagrożenie (nadużywanie substancji psychoaktywnych, nadmierne wydawanie pieniędzy, objadanie się, ryzykowne zachowania seksualne, niebezpieczna jazda samochodem);
— angażowanie się w intensywne i niestabilne związki;
— usilne próby uniknięcia prawdziwego lub wyimaginowanego porzucenia;
— zaburzenie obrazu własnej osoby, swoich celów, preferencji seksualnych;
— przemijające, związane ze stresem zaburzenia pseudopsychotyczne lub dysocjacyjne.
Leczenie zaburzeń z pogranicza jest trudne, długotrwałe, a efekty są raczej niewielkie.
2/4 W ciągu całego swojego życia 97% leczonych ambulatoryjnie pacjentów z osobowością borderline uzyskuje pomoc od około 6 terapeutów, 95% korzysta z indywidualnej terapii, 56% — z grupowej, 42% — z rodzinnej/małżeńskiej, 37% jest hospitalizowanych, a 24% korzysta z terapii w ośrodkach resocjalizacyjnych. Okazuje się jednak, że stan psychiczny pacjentów z osobowością borderline ulega samoistnej poprawie w miarę upływu czasu — około 75% powraca do prawidłowego funkcjonowania w wieku 35–40 lat, około 90% — do 50. roku życia. Mechanizm zdrowienia nie jest do końca zrozumiały. Prawdopodobnie skłonność do zachowań impulsywnych zmniejsza się z wiekiem. Leczenie jest często postrzegane jako przyspieszenie tempa naturalnego procesu zdrowienia. W związku z problematyczną terapią klinicyści niechętnie stawiają diagnozę zaburzeń osobowości typu borderline, skupiając się lub poszukując innych chorób, które są „łatwiejsze” do leczenia. Jednak unikając tego problemu, nie pozbywamy się go, zwłaszcza że większość pacjentów trafia do szpitali z powodu aktów autoagresji: przedawkowania leków, samookaleczeń. Autorzy w swoich doniesieniach podkreślają, że rokowanie w zaburzeniach osobowości typu borderline jest znacznie lepsze niż w innych zaburzeniach osobowości, na przykład w przypadku osobowości antysocjalnej, oraz w innych chorobach psychicznych, takich jak schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa.
Dotychczas przeprowadzono niewiele badań klinicznych, które oceniałyby skuteczność psychoterapii w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline. Jednak w ciągu ostatnich ponad 10 lat udowodniono skuteczność dwóch metod psychoterapeutycznych leczeniu tych zaburzeń: dialektycznej terapi behawioralnej (DBT, dialectical behavior therapy) i terapii psychodynamicznej. Dialektyczna terapia behawioralna jest adaptacją terapii behawioralno- -poznawczej. Została stworzona w latach 80. Przez Marshę Linehan w celu leczenia pacjentów z osobowością borderline. Jest to model edukacyjny
uczący pacjentów, jak w bardziej efektywny sposób poradzić sobie z bolesnymi, emocjonalnymi doświadczeniami. Trening umiejętności skupia się na 4 obszarach: świadomości własnych emocji, myśli i zachowań w danej chwili, nawiązywaniu i utrzymaniu kontaktów interpersonalnych, regulacji i kontroli emocji, tolerancji distresu. Celem terapii jest redukcja działań suicydalnych, samouszkadzających, radzenie sobie z uczuciami złości i bezradności oraz kontrola emocji. Do tej pory przeprowadzono 7 randomizowanych badań kontrolnych oraz kilka badań nierandomizowanych. Stwierdzono redukcję zachowań destruktywnych (samookaleczenia, próby samobójcze), zmniejszenie liczby hospitalizacji
i poprawę funkcjonowania społecznego, natomiast u pacjentów hospitalizowanych także
zmniejszenie lęku i redukcję objawów depresyjnych. Udowodniono również skuteczność tej metody terapii u pacjentów z osobowością borderline ze współistniejącym uzależnieniem od substancji psychoaktywnych, między innymi opiatów (badania z 1999 i 2002 r. prowadzone przez Linehan). Należy jednak zwrócić uwagę na wady powyżej cytowanych badań klinicznych, takie jak niewielka liczebność grup pacjentów (poniżej 25 osób w grupie badawczej) i brak odległych wyników terapii.
3/4 Większość obserwacji klinicznych chorych obejmowała okres roku, podczas gdy pierwsze badania przeprowadzano około 15 lat temu. Nie wiadomo, czy pacjenci utrzymali poprawę, czy ich stan się pogorszył. Linehan sugerowała, że czas trwania terapii powinien wynosić kilka lat, natomiast okresy obserwacji
rocznej dotyczyły jedynie pierwszego etapu terapii, czyli pracy nad zachowaniami suicydalnymi i ich kontrolą.2
Terapia oparta na schematach (schema therapy)
Łączy
ona elementy terapii behawioralno- -poznawczej z psychodynamiczną.
Została stworzona przez Younga. Jej celem jest zwalczanie
nieprawidłowych, dysfunkcyjnych wzorców odczuwania, zachowania i
myślenia, nabytych w okresie dzieciństwa, a wykorzystywanych przez
pacjentów jako reakcje obronne w określonych sytuacjach. Pacjent
uczy się identyfikować, rozpoznawać schematy, a następnie
zastępować je właściwymi sposobami zaspokajania potrzeb. Pacjenci
posługują się 4 typami schematów: porzuconego dziecka, złego
dziecka, rodzica karzącego oraz obiektywnego bezstronnego opiekuna.
W określonych sytuacjach „przełączają się” z jednego
schematu do drugiego.
STEPPS (system training for emotional predictability and problem solving)
Jest to forma terapii behawioralno-poznawczej skierowana do pacjentów z osobowością borderline oraz osób z ich otoczenia: rodziny, znajomych, pracowników opieki społecznej. Program Iowa powstał w 1995 roku. Pierwotnie opierał się na indywidualnej
terapii stworzonej przez Bartelsa i Rotty w 1992 roku, a następnie został zmodyfikowany przez Bluma, Johna i Pfohla w 2002 roku. Program składa się z 20 grupowych 2-godzinnych spotkań odbywających się raz w tygodniu, a następnie z części zaawansowanej (STAIRWAYS). Program zawiera 3 części: nauka o objawach zaburzenia na podstawie DSM-IV, trening umiejętności emocjonalnych i trening umiejętności behawioralnych. Pacjent uczy się właściwych emocji i zachowań, natomiast zadaniem rodziny jest udzielanie mu wsparcia i wzmacnianie go w jego dążeniach.
Obecnie istnieje więcej dowodów na większą skuteczność psychoterapii niż farmakoterapii w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline. Jednak duży koszt terapii uniemożliwia jej powszechne zastosowanie. Celem farmakoterapii jest redukcja objawów, zwłaszcza w okresach zaostrzenia zaburzenia, takich jak: labilność afektywna, wybuchy
gniewu, agresji, zachowania impulsywne, objawy pseudopsychotyczne. Natomiast głównym założeniem leczenia jest poprawa funkcjonowania społecznego. Jest to cel bardzo trudny do osiągnięcia, który stanowi duże wyzwanie dla klinicystów. Należy również wspomnieć o czynnikach prognostycznych.
4/4. Wśród czynników związanych z gorszym rokowaniem wymienia się: niestabilność afektywną, wielokrotne i długotrwałe hospitalizacje, obecność dysforii, wywiad rodzinny obciążony chorobami psychicznymi, wystąpienie objawów zaburzenia w młodym wieku, traumy doznane w okresie dzieciństwa, przemoc w rodzinie. Czynniki przemawiające za korzystnym rokowaniem to: wysoki
iloraz inteligencji brak elementów narcystycznych w obrazie osobowości, a w wywiadzie brak danych na temat rozwodu rodziców, obecność zachowań uszkadzających. Autorzy
doniesień podkreślają, że leczenie pacjentów z osobowością typu borderline jest bardzo trudne dla personelu, ponieważ ich destruktywne zachowania często są powodem przerywania terapii. Ponadto podkreśla się, że nadal nie istnieje sprecyzowana definicja terminu „pograniczny”. Nie wiadomo, czy osobowość z pogranicza należy rozumieć jako kliniczny
zespół objawowy, patologię osobowości czy coś pośredniego między nerwicą a psychozą. Wydaje się, że określenie „osobowość borderline” ma zbyt wiele znaczeń, a poza tym niektóre jej kryteria diagnostyczne występują w innych postaciach zaburzeń osobowości. Z tych powodów rozpoznanie to nie przyjęło się wśród psychiatrów europejskich, poza Wielką Brytanią i nielicznymi ośrodkami psychoanalitycznymi w Niemczech, natomiast jest bardzo rozpowszechnione w Stanach Zjednoczonych.
1 Goldstein E.G. Zaburzenia z pogranicza. GWP, Gdańsk 2003; 25–38.