Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego - poradnik dla Pacjenta.


Jak uniknąć sztucznego stawu kolanowego?

Poniższe informacje skierowane są do osób mających dolegliwości ze strony kolan. Szczególnie dotyczy tych, którzy mają pomiędzy 40 a 70 lat życia i czują się przez te dolegliwości ograniczeni w codziennym życiu. - a jednocześnie są zbyt młodzi na zabieg wymiany stawu kolanowego na sztuczny lub nie chcą pogodzić się z koniecznością całkowitego zrezygnowania z aktywności fizycznej.

■Czy masz te objawy? 

Czym są zmiany zwyrodnieniowe stawów? Dlaczego gonartroza to cicha i podstępna niszczycielka ?
Gdy odczuwasz ból idziesz do lekarza. Nie zawsze zmiany zwyrodnieniowe kolan (gonartroza) objawiają się bólem. Często, zwłaszcza w początkowych stadiach pojawiają się inne niż ból, niespecyficzne objawy takie jak:

◦sztywność stawów po wstaniu rano z łóżka
◦uczucie osłabienia podczas wchodzenia po schodach lub na początku aktywności fizycznej
◦zmniejszenie zakresu ruchomości w stawach utrudniające kucanie oraz pełne wyprostowanie nóg.
◦ocieplenie i obrzęki stawów kolanowych po wysiłku
◦słyszalne zgrzyty, skrzypienia w stawie.
Zmiany zwyrodnieniowe mają charakter postępujący, dotyczą początkowo chrząstki stawowej a następnie wszystkich elementów stawu. I choć nie są całkowicie wyleczalne - to stosując odpowiednio dobrane leczenie można uzyskać znaczną poprawę funkcji stawu i złagodzenie dolegliwości bólowych. Nieleczone - prowadzą do postępującego ograniczenia funkcji stawu i stałego bólu i w rezultacie znacznie utrudniają czy uniemożliwiają chodzenie.

■Jakie są czynniki sprzyjające rozwijaniu się gonartrozy ?

Rozwijaniu się zmian zwyrodnieniowych kolan mogą sprzyjać:

◦urazy: zarówno powtarzające się drobne kontuzje jak i jednorazowy, duży uraz - mogą spowodować uszkodzenie chrząstki, więzadeł, łąkotek, spowodować złamanie kości;
◦zaburzenia osi ciała czy budowy stawu kolanowego - jak koślawość lub szpotawość kolan, dysplazja stawów kolanowych;
◦choroby reumatyczne, związane z zaburzeniami układu immunologicznego, jak również związane z zażywaniem przewlekle kortykosterydów;
◦zaniedbanie zdrowych nawyków: żywieniowych oraz aktywności fizycznej, co prowadzi do nadwagi i otyłości.

■Jaki jest mechanizm niszczenia stawu ?

Powyższe czynniki powodują, że chrząstka szklista, która w zdrowym kolanie pokrywa i ściśle przylega do powierzchni kości zaczyna się "odklejać", powstają w niej pęknięcia a potem ubytki. Fragmenty uszkodzonej chrząstki swobodnie pływają w płynie stawowym, uwalniają się substancje zapalne wywołujące ból i obrzęk stawu. Obrazowo, w dużym uproszczeniu można napisać, że płyn stawowy jest odpowiednikiem oleju, którym naoliwiony jest staw, by się nie ścierał i prawidłowo funkcjonował. Takie wolne 
fragmenty działają jak piasek wrzucony w tryby maszyny, niszcząc ją mechanicznie i chemicznie. 

Im dłużej traw choroba, im dłużej staw jest używany w takim stanie, tym większe szkody mają miejsce. W czasie odpoczynku stan się chwilowo poprawia, ponieważ płyn stawowy częściowo się oczyszcza z patologicznych składników, lecz po kolejnym wysiłku objawy i tak wracają - i to często ze wzmożoną siłą. 

Z drugiej strony brak aktywności fizycznej nie wyleczy choroby. Przeciwnie, spowoduje osłabienie mięśni i sztywność stawu. 

Widoczne w zdjęciu rtg zwężenie szpary stawowej wynika ze scieńczenia chrząstki, kość zbliża się do kości, powodując ścieranie i twardnienie (sklerotyzację) ich powierzchni oraz nieprawidłową amortyzację ruchów. 

Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe kolana prawego zwłaszcza po stronie przyśrodkowej. Uwagę zwraca znaczne zwężenie szpary stawowej zwłaszcza po stronie przyśrodkowej oraz szpotawość stawu. W kolanie lewym - zmiany zwyrodnieniowe o mniejszym nasileniu.

■Budowa chrząstki szklistej

Funkcjonowanie stawu w dużej mierze zależy od obecności chrząstki szklistej. Dzięki jej gładkości i obecności płynu stawowego ruch w stawie odbywa się z minimalnym oporem. Chrząstka szklista ma duża wytrzymałość mechaniczną a dzięki swojej sprężystości pełni rolę amortyzatora stawu.
U dzieci chrząstka szklista potrafi się goić, regenerować, u dorosłych niestety traci takie zdolności.
Grubość zdrowej chrząstki szklistej wynosi zwykle od 2 do 4 mm, choć w centralnej części rzepki może osiągnąć grubość do 6 mm. Chrząstka stawowa zbudowana jest z istoty międzykomórkowej, podstawowej (tak zwanego zrębu), - w skład którego wchodzą proteoglikany i kwas hialuronowy oraz włókna kolagenowe oraz komórek - chondrocytów. Chrząstka szklista nie posiada naczyń ani nerwów, jej odżywianie się odbywa się dzięki płynowi stawowy (od strony stawu) oraz z warstwy podchrzęstnej (od strony 
kości). Dzięki ruchowi możliwe jest odżywianie chrzastki, dlatego unieruchomienie stawu np. w opatrunku gipsowym jest niekorzystne. 

Dzięki swojej budowie chrząstka posiada zdolność ulegania odwracalnej deformacji pod wpływem działania sił mechanicznych.

■Jak postawić właściwą diagnozę?

Chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego lekarz rozpoznaje na podstawie:

◦zebranego od Ciebie wywiadu;
◦badania klinicznego;
◦badań dodatkowych - zdjęć rentgenowskich, niekiedy innych badań takich jak USG, MRI (rezonans magnetyczny).
Niekiedy wykonuje się również artroskopię - traktowaną jako zabieg czysto diagnostyczny. Jest to zabieg operacyjny polegający na dokładnym obejrzeniu wnętrza kolana za pomocą wprowadzonej przez niewielkie nacięcia optyki z miniaturową kamerą i toru wizyjnego z monitorem, który oprócz diagnostyki umożliwia wykonanie procedur leczniczych . Podczas artroskopii najdokładniej ocenia się staw, bada się w jakim stanie jest chrząstka stawowa, oceniając jej uszkodzenie wg skali Outbridge'a: 

1.0 - chrząstka prawidłowa;
2.I stopień - obrzęk - spluszowacenie i zmiękczenie chrząstki;
3.II stopień - pęknięcia i fragmentacja niepełnej grubości - struktura podobna do wełny;
4.III stopień - pęknięcia pełnej grubości sięgające do powierzchni podchrzęstnej (kości) - bez jej odsłonięcia;
5.IV stopień - większe ubytki - odsłaniające warstwę podchrzęstną (kość).

Rysunek obrazujący stopnie chodnromalacji 

■Jak leczyć gonartrozę?

Po postawieniu diagnozy, rozmowie z lekarzem i zrozumieniu swojej choroby rozpocznij leczenie. Jest ono dopasowane do stadium zaawansowania choroby i do rozmiaru uszkodzeń w stawie. 

1.Przede wszystkim zadbaj o normalizację wagi ciała;
2.Leczenie zachowawcze, nieoperacyjne. Lekarz może zlecić Ci niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki działające w warstwie podchrzęstnej, wspomagające regenerację chrząstki stawowej (np. glukozaminę). Być może zaproponuje dostawowe podanie preparatów kwasu hialuronowego - preparatu wspomagającego metabolizm chrząstki stawowej. Metody niefarmakologiczne to ćwiczenia i fizykoterapia, stosowanie ortez, kul;
3.Leczenie operacyjne. Jeśli zmiany są bardziej zaawansowane to wskazane jest leczenie operacyjne. Rodzaj zabiegu zależy od stopnia zaawansowania zmian i deformacji. Najczęściej wykonywaną procedurą jest artroskopia. Niekiedy wykonuje się operacje bardziej rozległe, takie jak osteotomie korekcyjne (poprawiające wadliwą oś mechaniczną kolana). Najbardziej rozległym, nieodwracalnym i obarczonym największym odsetkiem powikłań jest wymiana stawy na sztuczny - wstawienie protezy, alloplastyka stawu 
kolanowego.
Poniżej zostaną opisane metody leczenia operacyjnego zmian zwyrodnieniowych kolana, ze szczególnym zwróceniem uwagi na metody najmniej inwazyjne. 

Podstawowe procedury wykonywane z powodu zmian zwyrodnieniowych podczas artroskopii stawu kolanowego

■Zabiegi na chrząstce stawowej

1.Shaving - dosłownie "golenie, przycinanie" - polegający na usunięciu uszkodzonych fragmentów chrząstki, z pozostawieniem fragmentów nieuszkodzonych - co daje jej możliwość zregenerowania się. Metodę tą stosuje się w uszkodzeniach chrząstki II i III stopnia.
2.Nawiercanie lub mikrozłamania niewielkich ale głębokich ubytków (uszkodzenie IV). Za pomocą specjalnych wierteł (o średnicy 1,5 mm) lub narzędzi przypominających szydła wykonuje się otwory sięgające na głębokość około 4 mm w odległosci około 5 mm od siebie. Wypływająca przez otwory krew szpikowa przekształca się w skrzep, który zawiera komórki, ulegające przekształceniu w chrząstkę włóknistą. Chrząstka taka stanowi rodzaj blizny, która wypełnia ubytek. Mimo, że jej właściwości mechaniczne 
nie są takie, jak chrząstki szklistej (jest szorstka i mniej wytrzymała) to zastępuje ją w sposób dostateczny - osłania wrażliwą warstwę podczhrzęstną (zmniejsza się ból), poprawia ruch stawu i jego amortyzację.
3.Abrazja. Metoda opisana przez amerykańskiego ortopedę L.L. Johnsona. Stosowana w rozległych, głębokich uszkodzeniach chrząstki ze znaczną sklerotyzacją (stwardnieniem) warstwy podchrzęstnej kości. Zabieg polega na usunięciu tej twardej, słabo ukrwionej kości, co powoduje, że krew szpikowa moze wydostac się na jej powierzchnię. Krew ta przekształca się w skrzep - mechanizm jest taki sam, jak opisany w punkcie 2.
W przypadku nawiercania (mikrozłamań) jak i abrazji bardzo istotne jest odpowiednio długie odciążanie operowanego stawu. Brak odciążania spowoduje starcie ('spłynięcie') skrzepu i powstającej, początkowo delikatnej tkanki włóknistej. Przyjmuje się, że w ciągu około sześciu - ośmiu tygodni skrzep przekształca się w tkankę włóknistą a ta w ciągu kolejnych dwóch miesięcy - w chrząstkę włóknistą. Jeśli odciążanie jest niemożliwe (osoby nie współpracujące, nie stosujące się do zaleceń, bardzo 
otyłe) to zabieg taki może przynieść więcej szkody niż pożytku.
4.Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne. Za pomocą specjalnych, cylindrycznych frezów usuwa się uszkodzoną chrząstkę. Następnie z nieobciążanych powierzchni stawu pobiera się podobnymi frezami przeszczepy w kształcie walca zawierające chrząstkę i tkankę kostną. Przeszczepy te umieszcza się w ubytkach, w otworach wytworzonych w pierwszym etapie zabiegu.

Rysunek, schemat plastyki mozaikowej

5.Autogenny przeszczep chondrocytów (komórek chrzestnych) (Autologous Chondrocyte Implantation - ACI). W pierwszym etapie podczas artroskopii z nieobciażanej powierzchni stawowej pobiera się niewielką ilość (200 - 300 miligramów) komórek chrzęstnych. Pobrane komórki trafiają do specjalistycznego laboratorium, gdzie w ciągu około 6 tygodni zostają namnożone do ilości wystarczającej do pokrycia ubytku. Pacjent po raz kolejny jest operowany - wyhodowane komórki implantuje się w miejsce ubytku i 
pokrywa na przykład fragmentem okostnej pobranej z kości piszczelowej. Chondrocyty znajadujące się w tym nowym środkowisku formują nową tkankę - chrząstkę szklistą. 

U osób cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów, u których współistnieją zmiany zwyrodnieniowe proponowane postępowanie wyglądać może nieco inaczej: po wstępnym chirurgicznym usunięciu błony maziowej (synowektomii), wdraża się na 6-12 miesięcy leczenie przeciwzapalne pod kontrolą reumatologa a następnie można zastosować typowe, opisane wyżej procedury. 

■Oprócz procedur na chrząstce stawowej operacyjnie leczy się się również inne nieprawidłowości:

1.Uszkodzenie łąkotki

Zadaniem łąkotek jest dopasowanie do siebie powierzchni stawowych podczas ruchu stawu. Z tego powodu dość często ulegają one uszkodzeniu - zwykle u osób uprawiajacych sporty wymagających częstych zmian pozycji, takich jak piłka nożna, tenis czy koszykówka. Uszkodzenia takie są częstsze w starszym wieku - tkanka traci na swojej wytrzymałości. Całkowicie uszkodzona łąkotka zwykle blokuje staw. Częściowo naderwana - wchodzi pomiędzy powierzchnie stawowe, ograniczając ruchomość i uszkadzając 
chrząstkę. Jeśli warunki na to pozwalają a uszkodzenie rokuje na wygojenie chirurg może zeszyć rozerwaną łąkotkę. Często jednak konieczne jest usunięcie uszkodzonego fragmentu. 

2.Chirurgiczna korekta nieprawidłowo przemieszczonej rzepki

Prawidłowo, podczas ruchu stawu, rzepka przesuwa się po przedniej powierzchni nasady dalszej k. udowej - działając jak bloczek. Jeśli podczas tego ruchu zmienia w sposób nieprawidłowy swoje położenie mówimy się o podwichaniu się rzepki. Większą skłonność do tego mają osoby z dysplastycznym (nieprawidłowo rozwiniętym) stawami rzepkowo-udowymi. Rzepka przemieszczając się w sposób nieprawidłowy uszkadzać może chrząstkę stawową, co w przyszłości skutkuje powstaniem zmian zwyrodnieniowych 

Rysunek - Kolano prawe. Skan MRI - pacjentka 25 letnia z zaawansowaną dysplazją stawu rzepkowo-udowego (III stopień wg Wiberga), bocznym podwichnięciem rzepki, po uszkodzeniu troczków przyśrodkowych rzepki

Rysunek. Kolano lewe. Inna Pacjentka, lat 73 ze dużą dysplazją stawu rzepkowo-udowego, bocznym podwichnięciem rzepki. Widoczne duże zniszczenia chrząstki w stawie rzepkowo-udowym oraz wysięk w stawie. Bol, utykanie.

Wykonuje się trzy podstawowe rodzaje zabiegów korygujących ruch rzepki:

a. Boczne uwolnienie rzepki- nacięcie torebki stawowej po stronie przeciwnej do tej, na którą chcemy przemieścić rzepkę.
b. Plastyka troczków przyśrodkowych troczków rzepki. Przy powtarzających się zwichnięciach rzepki torebka stawowa rozciąga się po stronie przyśrodkowej. Za pomocą szwów torebkę fałduje się po tej stronie, odtwarzając jej prawidłowe napięcie
c. Zmiana położenia przyczepu więzadła rzepki - przemieszcza się go na stronę przyśrodkową i unosi nieco do przodu.

3.Leczenie niestabilności - rekonstrukcja zerwanych więzadeł

Podczas urazu kolana, najczęściej typu skrętnego - przy zablokowanej goleni i zgiętym kolanie - dochodzi do nadmiernego przemieszczenia stawu, co doprowadza do uszkodzeń więzadeł i łąkotek.Najczęściej uszkadzanym więzadłem jest więzadło krzyżowe przednie (WKP), w języku angielskim 'antrerior cruciate ligament' (ACL). Objawy uszkodzeń nie zawsze są ewidentne, niekiedy ujawniają się dopiero po pewym czasie, na przykład pod postacią niepewności, 'uciekania' kolana. 

Więzadło krzyżowe przednie można porównać do pasów bezpieczeństwa w samochodzie - nie muszą być zapięte aby prowadzić samochód. Ale gdy dochodzi do wypadku - lepiej żeby o nich nie zapomnieć. Podobnie w kolanie z uszkodzonym więzadłem krzyżowym przednim - przy spokojnym marszu przeważnie kolano "radzi sobie" bez niego - nie daje objawów niestabilności. Lecz kiedy zawiedzie koordynacja mięśniowa - na przykład przy gwałtowniejszym skręcie - dochodzi do nadmiernych, nieprawidłowych przemieszczeń 
w stawie. I to właśnie takie nawracające, nieprawidłowe przemieszczenia uszkadzają łąkotki, chrząstki i więzadła co skutkuje później rozwojem zmian zwyrodnieniowych. 

Obraz MRI prawie całkowicie uszkodzonego przy przyczepie bliższym więzadła krzyżowego przedniego - czerwona strzałka.

Stosuje się trzy sposoby rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego:

◦Zastąpienie uszkodzonego więzadła fragmentem więzadła pochodzącego od pacjenta z jego własnego więzadła rzepki. Ze względu na to, że pobrany przeszczep ma na końcu fragmenty kostne określa sie go jako "BTB" ("bone to bone" - "kość do kości"). Fragmenty kostne mocowane są za pomocą śrub w kanałach kostnych. Metoda stosowana jest raczej u młodszych pacjentów. Nie poleca się go u chorych ze znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi.
◦Zastąpienie uszkodzonego więzadła za pomocą ścięgna mięśnia półścięgnistego, który przyczepia się po przyśrodkowej stronie k. piszczelowej w miejscu zwanym gęsią stopą. Kompleks mięśni przyczepiających się w tym miejscu określa się nazwą STG (z łaciny - semitedendinosus, gracilis tj. mięśnie półścięgnisty i smukły). Ścięgno mięśnia półbłoniastego wykazuje elastyczność bardzo zbliżoną do więzadła krzyżowego przedniego. Za pomocą różnego rodzaju mocowań (taśmy, śruby, piny, guziki) 
ścięgno mocuje się w kanałach kostnych. 
◦Przeszczepy wykonane z materiałów sztucznych. Kiedyś używano w tym celu np. włókien węglowych, obecnie są to zaawansowane technologiczne materiały o dużej wytrzymałości i odpowiedniej trwałości. Ich stosowanie jest ograniczone przede wszystkim ze względu na cenę.

4.Wymiana zniszczonej łąkotki

Zabieg polega na przeszczepieniu łąkotki pobranej od dawcy w miejscu uszkodzonej łąkotki. Zabiegi tego typu są w Europie wykonywane znacznie rzadziej niż w USA - głównie ze względu na procedury prawne i koszt procedury.

5.Korekta zaburzeń osi kończyny dolnej (osteotomie korekcyjne)

Nieprawidłowa oś kończyny dolnej powoduje nierówne obciążanie powierzchni stawowej i szybsze uszkadzanie chrząstki w po jednej stronie stawu. I tak:

◦Przy szpotawości [kolana ustawione w <> lub ( ) ] - dochodzi do nadmiernego obciążania przyśrodkowej (wewnętrznej) strony stawu. Powoduje to powstanie zmian zwyrodnieniowych w przedziale przyśrodkowym stawu. Deformacja szpotawa spotykana jest najczęściej. Leczenie tej deformacji polega zwykle na przecięciu kości piszczelowej tuż pod stawem kolanowym od strony przyśrodkowej, rozchyleniu odłamów i ustabilizowaniu za pomocą płytki metalowej i śrub lub wszczepu kościozastępczego. Deformację 
szpotawą spotyka się najczęściej

Zdjęcie rtg kolana prawego przed (na górze) i po osteotomii (na dole) Pacjentka lat 34. Miejsce osteotomii w ciągu kilku miesięcy wypełni się nową kością

◦Przy koślawości [kolana ustawione w X lub )( ] - dochodzi do nadmiernego obciążania bocznej (zewnętrznej) strony stawu. Powoduje to powstanie znian zwyrodnieniowych w przedziale bocznym stawu. Leczenie tej deformacji polega zwykle na wycięciu klina z kości piszczelowej tuż pod stawem kolanowym od strony przyśrodkowej, i ustabilizowaniu za pomocą płytki metalowej i śrub lub lub skobli metalowych.
Jeśli deformacja osi kończyny jest znaczna to dopiero po jej skorygowaniu należy wykonywać zabiegi na chrząstce. Niekiedy okazuje się że po skorygowaniu nieprawidłowej osi kończyny dolegliwości zmniejszają na tyle, że nie jest konieczna już artroskopia.

Rehabilitacja nieodłączną częścią leczenia

Po operacji, kiedy to powodzenie leczenia zależy od umiejętności chirurga, przychodzi czas na rehabilitację. Najistotniejsza staje Twoja - Pacjenta - praca pod okiem rehabilitantów i kontrolą ortopedy.

Czas rehabilitacji można podzielić dla ułatwienia na etapy, które należy przechodzić po kolei:

Czerwony - STOP
Żółty - UWAGA
Zielony - IDŹ DALEJ 

Zależnie od rodzaju i rozległości zabiegu czas trwania poszczególnych faz może się znacznie różnić. I tak - przy niewielkiej interwencji w kolanie przejście do fazy zielonej zajmuje tylko dwa tygodnie. Przy rozległych zabiegach np abrazji okres ten może trwać nawet do 3 miesięcy.

Jeśli pacjent okazuje się być zbyt niecierpliwy i nadmiernie aktywny w fazie żółtej i zielonej może się to skończyć powrotem do punktu wyjścia czyli fazy czerwonej: obrzękiem i bólem. 

■Czerwona faza - STOP

Rozpoczyna się, gdy wstajesz z łóżka po zabiegu i stawiasz pierwszy krok za pomocą kul. 
W tym okresie nie zezwala się na obciążanie operowanego kolana. 
Odciążanie ma szczególne znaczenie przy zabiegach takich jak nawiercanie czy abrazja - tylko przy takim postępowaniu istnieje możliwość, by nowa, delikatna tkanka, która później przekształci się w chrząstkę włóknistą, nie uległa uszkodzeniu. 
Korzystne działanie ma unoszenie kończyny wysoko, stosowanie zimnych okładów, stosowanie leków zaleconych przez lekarza (przede wszystkim preparatów heparyny drobnocząsteczkowej, mających działanie przeciwzakrzepowe). Można stosować zabiegi o działaniu przeciwzapalnym (np. pole magnetyczne) i pomagające odbudować masę i siłę mięśniową (elektrosymulacje mięśni). Konieczne jest wykonywanie ćwiczeń izometrycznych oraz ćwiczeń w zakresie ruchów, który został zalecony przez lekarza.

■Żółta faza - UWAGA

Teraz należy zadbać przede wszystkim o siłę mięśni i jak najlepszy zakres ruchu stawów. Ćwiczeń warto nauczyć się pod okiem rehabilitanta a potem wykonywać w domu. 
Rozciąganie - pomaga odzyskać elastyczność mięśniom i ścięgnom, 
Ćwiczenia izometryczne - pomagają odbudowują masę mięśniowa bez poruszania stawu. 
Trening wytrzymałościowy - np na stacjonarnym rowerze treningowym.Zaczynamy od delikatnego treningu, stopniowo zwiększamy obciążenie. Ćwiczenia należy przerwać zanim kolano zacznie boleć, a po jego zakończeniu zastosować zimny okład.
Ćwiczenia z obciążeniem - wykonywane na przyrządach do ćwiczeń siłowych.
Ćwiczenia koordynacji - wykonywane przy udziale profesjonalnego rehabilitanta, są to ćwiczenia mięśni poprawiające koordynację oraz stabilizujące postawę. 

■Zielona faza - IDŹ DO PRZODU

Po operacji i rehabilitacji jest lepiej z kolanem. Kosztowało to sporo wysiłku, więc skorzystaj ze swojej drugiej szansy ! 
Traktuj swoje ciało z należytym szacunkiem - jeśli o tym zapomnisz, to istnieje ryzyko że historia się powtórzy. Nie zmarnuj tej szansy ! 
Ważne, by nie zapomnieć o regularnych ćwiczeniach, utrzymujących stawy w dobrej formie. 
Otyłość przyspiesza nawrót choroby, warto wiec dbać o prawidłową masę ciała - dbaj o odpowiednią dietę. 

Opracowanie:
lek. Anna Borcz
lek. Arkadiusz Janusz

http://www.ortopeda.net.pl/informacje_04.html