Załącznik nr 4 do SIWZ

Nazwa Wykonawcy
Adres Wykonawcy (ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo, itp.)
Numer telefonu
Numer faksu
Adres strony internetowej
E-mail

OR-VII.272.1.1.2011

Powiat Bydgoski

z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Bydgoszczy

ul. Konarskiego1-3, 85-066 Bydgoszcz

FORMULARZ OFERTY

Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu na udzielnie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Zakup sprzętu komputerowego

1. Oferujemy dostawę przedmiotu zamówienia określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia:

CZĘŚĆ PIERWSZA ZAMÓWIENIA (wypełnić w przypadku składania oferty na część pierwszą zamówienia)

Za cenę brutto zł ........................ (wpisać kwotę brutto z podatkiem VAT)

w tym VAT ……… (wpisać zastosowaną stawkę podatku VAT)

Słownie złotych ............................................................................................. ………………………………………………………………(wpisać kwotę brutto słownie)

w tym:

L.P.	Przedmiot zamówienia	Producent, typ, model	Ilość [szt.]	Cena jednostkowa brutto z podatkiem VAT[zł]	Wartość brutto z podatkiem VAT [zł]
1	Komputer stacjonarny Model 1	1. PROCESOR - Intel Celeron G550 2.6GHz BOX CENA 160zł. www 2. DYSK - WD 250GB 16MB SATA 7200rpm (WD2500BEKT), 250GB, 7200 RPM, SATA www 198,99 zł 3. RAM - GOODRAM DIMM DDR2 2GB 800MHz ,CL6, 800MHz www 91,99zł 4. PŁYTA GŁÓWNA - Płyta główna Asus P8H61-M LX3 Plus R2.0 www 160 zł 5.	12
2	Komputer stacjonarny Model 2		5
3	Laptop		3
4	Monitor Model 1		3
5	Monitor Model 2		2
6	Drukarka sieciowa z dupleksem		7
7	Drukarka atramentowa A3		1
8	Drukarka atramentowa A4		1
9	Projektor multimedialny		1
10	Pakiet biurowy		2

CZĘŚĆ DRUGA ZAMÓWIENIA (wypełnić w przypadku składania oferty na część drugą zamówienia)

Za cenę brutto zł ........................ (wpisać kwotę brutto z podatkiem VAT)

w tym VAT ……… (wpisać zastosowaną stawkę podatku VAT)

Słownie złotych ............................................................................................. ………………………………………………………………(wpisać kwotę brutto słownie)

w tym:

L.P.	Przedmiot zamówienia	Producent, typ, model	Ilość [szt.]	Cena jednostkowa brutto z podatkiem VAT[zł]	Wartość brutto z podatkiem VAT [zł]
1	Przełącznik zarządzalny		1
2	Serwer w obudowie Tower		1

CZĘŚĆ TRZECIA ZAMÓWIENIA (wypełnić w przypadku składania oferty na część trzecią zamówienia)

Za cenę brutto zł ........................ (wpisać kwotę brutto z podatkiem VAT)

w tym VAT ……… (wpisać zastosowaną stawkę podatku VAT)

Słownie złotych ............................................................................................. ………………………………………………………………(wpisać kwotę brutto słownie)

w tym:

L.P.	Przedmiot zamówienia	Producent, typ, model	Ilość [szt.]	Cena jednostkowa brutto z podatkiem VAT[zł]	Wartość brutto z podatkiem VAT [zł]
1	UPS Rack		1
2	UPS Tower		1

1. Oświadczam (-y), że zapoznałem (zapoznaliśmy)* się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę (nie wnosimy*) do niej żadnych zastrzeżeń.

2. Zobowiązuję się (zobowiązujemy się)* do wykonania zamówienia w terminie 10 dni od dnia zawarcia umowy.

3. Uważam (-y) się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia czyli przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

4. Zobowiązuję się (zobowiązujemy się)* do udzielenia pisemnej gwarancji jakości na okres wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

5. Zamówienie zrealizuję/zrealizujemy* sami/przy udziale podwykonawców*

6. Wykonanie niżej wskazanych części zamówienia powierzam (-y)* podwykonawcom (jeśli dotyczy)

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

7. Oświadczam (-y), że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy został zaakceptowany i zobowiązuję (zobowiązujemy się)* się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

8. W przypadku konieczności udzielenia wyjaśnień treści złożonej oferty proszę (prosimy)* o zwracanie się według informacji wskazanych poniżej:

Imię i Nazwisko
Numer faksu

Wraz z ofertą składam (-y)* następujące załączniki:

1. ............................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................

5. ............................................................................................................................................

6. ............................................................................................................................................

*Niepotrzebne skreślić

................................................

Miejscowość, data

.......................................................................

Imię, nazwisko, podpis i pieczęć Wykonawcy

lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę

5