SEROLOGIA GRUP KRWI I TRANSFUZJOLOGIA – WYKŁAD 4

TEMAT: UKŁAD GRUPOWY RH.

1939r. – Levine i Stetson – wykryli przeciwciała w surowicy kobiety, której dziecko zmarło z powodu choroby hemolitycznej. Przeciwciała reagowały z krwinkami męża i ok. 85% badanych ludzi.

1940r. – Landsteiner i Wiener – uodparniając króliki i świnki morskie krwinkami czerwonymi małp Rhesus wykryli przeciwciała aglutynujące krwinki ok. 85% ludzi – determinantę nazwano czynnikiem Rh.

Układ Rh jest najbardziej polimorficznym spośród ludzkich układów grupowych.

SYNTEZA ANTYGENÓW KONTROLOWANA JEST PRZEZ 3 GENY NA CHROMOSOMIE 1.

• gen RHD – koduje syntezę antygenu D

• gen RHCE – kontroluje syntezę antygenów C i c, E i e

• gen RHAG – koduje syntezę glikoproteiny G związanej z Rh (RhAG)

• kontrolują także syntezę białek nośnikowych RhD i RhCcEe

• kodowane antygeny są polipeptydami łańcuchowymi, które przecinają błonę erytrocyta 12 razy – tworzą 6 pętli

• ilość miejsc antygenowych na 1 komórce – od 10 do 30 tys.

CECHY ANTYGENÓW UKŁADU RH:

• występują tylko na krwinkach czerwonych – liczba antygenów – 49

• dojrzewają w życiu płodowym (ok. 8 tyg. życia płodowego)

• aktywność serologiczna u noworodków taka jak u dorosłych

ANTYGENY UKŁADU RH

• istotne klinicznie: D, C, c, E, e

  • genotyp osoby D(-) nie zawiera amorficznego genu d, a jest następstwem delecji w parze chromosomów w locus RH

  • 18 fenotypów – zidentyfikowanych na podstawie reakcji z przeciwciałami anty-D, anty-C, anty-c, anty-E, anty-e

  • fenotypy najczęściej występujące w Polsce:

    • DCcee – 33,58%

    • dccee – 16,17%

    • DCCee – 15,22%

    • DccEe – 12,82%

    • DCcEe – 10,03%

    • Dccee – 3,51%

ANTYGEN D

• najbardziej immunogenny

  • kompleks zróżnicowany ilościowo i jakościowo, składa się z kilku epitopów (9-30)

  • jego ekspresja uzależniona jest od ilości miejsc antygenowych i determinant antygenowych (epitopów)  prawidłowo 30 tys.

  • jest najczęstszą przyczyną alloimmunizacji poprzetoczeniowej oraz matczyno-płodowej

  • może ulegać depresji w przebiegu białaczki szpikowej i niedokrwistości autoimmunohemolitycznej

  • ekspresja pełna przed 10 tyg. życia płodowego

Odmiany antygenu D

• AgD słabe (dawniej D^U)

  • ilość miejsc antygenowych zredukowana, obecne wszystkie epitopy

  • przyczyna: mutacje punktowe powodujące zmiany w łańcuchu polipeptydowym Rh części cytoplazmatycznej lub wewnątrzbłonowej

Podział na 2 grupy:

• Rh(+) - antygen D

  • 85% rasy białej

  • 82% w populacji polskiej

  • 100% - Japończycy, Chińczycy

• Rh(-) - brak antygenu D

  • 15% rasy białej

• kategorie antygenu D (D częściowy)

  • ilość miejsc antygenowych prawidłowa lub zredukowana

  • brak 1 lub więcej epitopów antygenu RhD

  • przyczyna: mutacje powodujące zmiany w części zewnątrzbłonowej łańcucha Rh

  • w obrębie antygenu jest 16 kategorii

    • najczęściej w populacji europejskiej występuje kategoria D^VI, brak dużej części epitopów

Biorcy krwi, u których wykryto słabą ekspresję antygenu D lub częściowy antygen D są zaliczane do grupy RhD(-), natomiast dawcy do grupy RhD(+).

• odmiana DEL (D_el)

  • najczęściej spotykana wśród mieszkańców Dalekiego Wschodu

  • 12,8 – 16,3% osób Rh(-)

  • liczba miejsc antygenu D – bardzo mała (30)

  • opisano 2 przypadki reakcji potransfuzyjnej w wyniku uodpornienia DEL

Antygeny C i c

• kodowane przez parę alleli w tym samym locus genu RHCE

• rasa kaukaska: C – 68%, c – 81%

• ODMIANY:

  • C^W

    • w Polsce – 5%

    • ma wysoką zdolność do indukcji wytwarzania przeciwciał

    • może być przyczyną hemolitycznych odczynów poprzetoczeniowych oraz ChHN

  • C^U

    • jest słabszy od C^W

    • nie wytwarza przeciwciał

Antygeny E i e

• kodowane przez parę alleli w tym samym locus genu RHCE

• rasa kaukaska: E – 29 % , e – 98%

• ODMIANY:

  • E^W

    • odmiana silna

    • aglutynuje przeciwciała anty-E^W

  • E^U

    • odmiana słaba

    • nie daje aglutynacji z żadną surowicą

ANTYGEN G – towarzyszy antygenom D i C

• gen G występuje między genami D i C na 1 chromosomie

• silniejszy immunogen niż antygen C

• przeciwciała anty-G są w surowicy zawierającej przeciwciała anty-D+C

• wykrywanie antygenu G i przeciwciał anty-G metodą adsorpcji/elucji

FENOTYP RH NULL

• całkowity defekt w powstawaniu antygenów Rh, osłabienie lub brak antygenów

  • brak RHD i RHCE – typ amorficzny (cecha dziedziczna)

  • następstwo zmian w genie RhAG – typ regulatorowy – na krwinkach brak antygenów białkowych i RhAG

• w obu przypadkach podobne anomalie hematologiczne i biologiczne – niedokrwistość o różnym nasileniu i przebiegu

ANTYGENY ZŁOŻONE

Ce, Ce, cE, CE

• geny RHCE w pozycji „cis” (w 1 parze chromosomów)

• opisano pojedyncze przypadki ChHN na tle konfliktu w antygenach złożonych, szczególnie Ce

BRAK POLIPEPTYDU KONTROLOWANEGO PRZEZ RHCE

• rzadko występujący fenotyp określany jako D - -

• brak antygenów C, c, E, e i silnie zaznaczona ekspresja D

• dochodzi do aglutynacji krwinek czerwonych w środowisku 0,9% NaCl z odczynnikami zawierającymi niekompletne przeciwciała anty-D

PRZECIWCIAŁA W UKŁADZIE RH

• anty-D

• anty-C i anty-c

• anty-E i anty-e

PRZECIWCIAŁA W UKŁADZIE RH:

1. NATURALNE

• anty-D typu zimnego, IgM, częstość występowania 0,15 – 3%

• anty-D typu ciepłego, IgG

• anty-E (często wykrywane w teście enzymatycznym, u ciężarnych)

• anty-C i anty-C^W – bardzo rzadko i często sprzężone

2. ODPORNOŚCIOWE

• powstają:

• w następstwie leczenia krwią zawierającą niezgodne z biorcą antygeny

• w wyniku stosowania preparatów płytek i granulocytów (domieszka erytrocytów)

• w następstwie uodpornienia matki antygenami płodu

• najczęściej przeciwciała niekompletne, reagujące w temperaturze 37^oC w teście koloidowym (PTA)

• najczęściej IgG (IgG1), rzadziej IgM, nie wiążą dopełniacza

• wykazują efekt dawki: silniej reagują z krwinkami posiadającymi antygen w podwójnej dawce, np. CC czy EE, a nie Cc czy Ee

• anty-C, anty-G, anty-E często towarzyszą anty-D, rzadko występuje pojedyncza swoistość

• u osób RhD dodatnich często występują przeciwciała anty-c i anty-E

• przeciwciała anty-C często sprzężone z anty-C^W

Reakcje z przeciwciałami anty-D, C, E, c, e	Prawdopodobny genotyp	Częstość [%]	Inny prawdopodobny genotyp	Częstość [%]
++0++	DCe / ce	32,7	DCe / Dce	2,2
++00+	DCe / DCe	17,7	DCe / Ce	0,8
+++++	DCe / DcE	12	DCe / cE lub DCE / Ce	1,0 0,3
+0+++	DcE / ce	11	DcE / Dce	0,7
+00++	Dce / ce	2
000++	ce / ce	15
0+0++	Ce / ce	0,8
00+++	cE / ce	0,9

PRZETACZANIE KRWI:

1. jednoimienne w układzie AB0

• grupie A  A

• grupie B  B

• grupie AB  AB

• grupie 0  0

2. jednoimienne w układzie Rh

   • Rh+  Rh+

   • Rh-  Rh-

3. przetaczanie różnoimienne w układzie AB0

   • koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)

• osocze

4. przetaczanie różnoimienne w układzie Rh

   • Rh-  Rh+

KONFLIKT W UKŁADZIE RH

PRZYCZYNY:

1. przetoczenie niezgodnej grupowo krwi

2. konflikt matczyno-płodowy

Ad.1) PRZETOCZENIE NIEZGODNEJ GRUPOWO KRWI

• 1 przetoczenie – 50% osób wytwarza przeciwciała anty-D (różnice indywidualne – po I lub II przetoczeniu)

• szczególnie groźne przetoczenie Rh+ osobie Rh- uodpornionej – ciężki lub śmiertelny odczyn poprzetoczeniowy

• reakcja antygen-przeciwciało – hemoliza pozanaczyniowa (niszczenie pozanaczyniowe – śledziona, wątroba, towarzyszą objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej)

• może wystąpić opóźniona reakcja hemolityczna (po 3 – 5 dniach)

• wytwarzanie przeciwciał anty-D u osób uodpornionych może trwać wiele lat mimo braku dodatkowych pobudzeń

• zapobieganie reakcji hemolitycznej – dobieranie krwi zgodnej grupowo

Ad.2 ) KONFLIKT SEROLOGICZNY MATKA-PŁÓD

• może ujawnić się w II ciąży, jeśli nie było wcześniej styczności z niezgodną grupą – pamięć immunologiczna

• powoduje największą liczbę ciężkich przypadków choroby hemolitycznej płodu/noworodka gdy M Rh(-), a płód Rh(+)

• nie każda ciąża niezgodna Rh powoduje immunizację

  • działanie ochronne niezgodności AB0 – krwinki płodu są niszczone i eliminowane z krwiobiegu matki, nie mogą wywoływać reakcji na antygeny Rh

  • ok. 30% ludzi nie wytwarza przeciwciał anty-D pomimo bodźca

CZĘSTOŚĆ KONFLIKTU RH

na 180 porodów (III trymestr)

Objawy kliniczne – choroba hemolityczna płodu/noworodka

Różny przebieg: łagodny, średnio ciężki, ciężki.

• niedokrwistość

• obrzęk

• hiperbilirubinemia

• śmierć płodu/noworodka

MECHANIZM USZKODZENIA PŁODU

Krwinki indukują powstawanie przeciwciał odpornościowych (IgG).

IgG przechodzą przez łożysko:

• dzięki temu zapewniają odporność płodu

• ale przy niezgodności Rh – niszczą krwinki płodu

DIAGNOSTYKA:

1. badania dwukrotne:

   • do 12 tyg. ciąży

   • w 28 tyg. ciąży

2. oznaczenie grupy AB0 i antygenu RhD

3. badanie w kierunku alloprzeciwciał u matki skierowanych do antygenów krwinek

   • PTA-LISS

   • LEN

4. ocena swoistości i miana przeciwciał u matki

   • jeśli miano w czasie ciąży jest niskie, część dzieci nie wymaga leczenia (badanie co miesiąc; od 24 tyg. ciąży co 2 tygodnie)

   • jeśli miano anty-D ma wartość lub przekroczy 16, wskazana jest wewnątrzmaciczna diagnostyka określająca ciężkość ChHPN i zastosowanie leczenia

PO PORODZIE:

1. krew noworodka

   • badanie grupy krwi

   • test BTA (wykrywania przeciwciał matki u noworodka)

2. diagnostyka ChHPN

   • oznaczenie grupy krwi AB0 i Rh u noworodka

   • oznaczenie antygenów z innych układów grupowych (odpowiednio do swoistości alloprzeciwciał matki u noworodka)

   • BTA u noworodka

3. krew matki

   • oznaczenie grupy AB0 i antygenu D z układu Rh

   • wykrycie alloprzeciwciał odpornościowych

4. leczenie ChHN

5. podanie matce anty-D

PROFILAKTYKA I LECZENIE

• podanie immunoglobuliny anty-D

  • zahamowanie pierwotnej odpowiedzi na antygen D płodu – opłaszczenie i niszczenie na drodze fagocytozy w śledzionie; brak komórek pamięci

  • w następnej ciąży nie dochodzi do wytwarzania przeciwciał anty-D odpornościowych