Realizowanie przez pielęgniarkę funkcji opiekuńczej zakresie zaspokajania potrzeby żywienia w procesie pielęgnowania chorego nieprzytomnego
Czas realizacji: 15.05.2012; 17.05 2012; 19.05.2012;
Obserwacja z dnia 17.05.2012
Pacjent : T.C., lat 68, przyjęty na oddział intensywnej opieki medycznej po nagłym zatrzymaniu krążenia. Chory przebywa na oddziale 5 dobę. Pacjent nieprzytomny, w śpiączce mózgowej, z zachowaną reakcją na bodźce zewnętrzne. Reakcja źrenic na światło zachowana. Chory zaintubowany przez jamę ustną, rurką z systemem odsysania wydzieliny znad mankietu. Pacjent nie oddycha samodzielnie, wentylacja płuc jest prowadzona przez respirator. Zaleganie w drzewie oskrzelowym średnie. Pacjent ma umiarkowany ślinotok. Pacjent ma monitorowane ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią z tętnicy promieniowej. Tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta. Chory ma założoną sondę żołądkową w celu karmienia i podawania leków. Zlecona dieta przemysłowa, zbilansowana 5x dziennie . W czasie dyżuru chory nie oddał stolca. Pacjent ma założony do pęcherza moczowego cewnik Foleya, w celu kontroli diurezy, w ciągu dyżuru spłynęło 1000 ml moczu. Mocz klarowny o barwie słomkowożółtej, bez zapachu. Stan higieniczny utrzymany prawidłowo. Skóra zadbana, wilgotna, dobrze ocieplona, koloru różowego.. Błony śluzowe dobrze nawilżone. Uzębienie własne niepełne. Napięcie mięśniowe jest osłabione, z powodu utrzymywania stanu sedacji chory nie porusza się. Pacjent jest zaopatrzony w materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy. Na lewym przedramieniu chory ma założoną kaniule dożylną typu wenflon, w okolicy podobojczykowej lewej znajduje się dostęp centralny. Pacjent jest regularnie odwiedzany przez rodzinę.
Podstawowe parametry życiowe:
Ciśnienie tętnicze: 125/70 mm/Hg
Tętno: 84 uderzeń/min
Temperatura: 37.2oC
Oddech: wymuszany przez CMV, 16/min
Saturacja: 97%
SPO2 - 98 %
ETCO2 – 38
Poziom cukru we krwi: 92 mg/dl
|
PROBLEM PIELĘGNACYJNY |
CEL DZIAŁANIA |
PLAN DZIAŁANIA |
REALIZACJA |
OCENA DZIAŁANIA |
|
1. Niemożność zaspokojenia potrzeby żywienia spowodowana stanem pacjenta i trudnościami w połykaniu 2. Możliwość wystąpienia odleżyn w miejscu wprowadzenie sondy 3.Karmienie przez zgłębnik żołądkowy
|
Zaspokojenie potrzeby odżywiania Dostarczenie niezbędnych składników odżywczych pacjentowi Zapobieganie odleżynom w miejscu wprowadzenie sondy
|
1. Przed każdym karmieniem kontrola położenia zgłębnika i zalegania treści pokarmowej. 2. Przepłukiwanie wodą sondy przed i po każdym podaniem posiłku. 3. Podaż posiłku wg zlecenia lekarskiego w ilości 200 ml jednorazowo co 2 h 4. Zwolnienie i ponowne umocnienie zgłębnika. 5. Pielęgnacja miejsca wyjścia zgłębnika. 6. Umocowanie zgłębnika nie drażniącym skórę przylepcem 7. Higiena jamy ustnej i kontrola błon śluzowych -oczyszczanie, nawilżanie pędzlowanie, odsysanie. 8. Bierne ruchy żuchwy, masaż mięśni żwaczy. 9. Kontrola ślinianek przyusznych. 10. Nawadnianie przez podawanie płynów drogą dożylną:
|
1. Kontrolowałam położenie zgłębnika przed każdym podaniem pokarmu ( wprowadziłam 30 ml powietrza i osłuchałam okolicę żołądka). 2. Kontrolowałam zalegania treści pokarmowej 3. Przepłukałam wodą sondę przed i po każdym posiłku 4.Podałam posiłek w ilości 200 ml w ciągu 30 min. wg zlecenia lekarskiego. 5. Zwolniłam i ponownie umocniłam zgłębnik 6. Natłuściłam miejsce wyjścia zgłębnika. 7. Do umocowania zgłębnika użyłam nie drażniącego skóry przylepca 8. Wykonałam toaletę jamy ustnej i skontrolowałam błony śluzowe 9. Wykonywałam bierne ruchy żuchwy, masaż mięśni żwaczy. 10.Podawałam płyny drogą dożylną zgodnie ze zleceniem -. 2 l/dobę,.0,9% NaCl, płyn Ringera i 5% Glukozę, Prowadziłam dokumentację
|
Zaspokoiłam potrzebę żywienia Problem wymaga dalszej realizacji.
|
|
Deficyt w samoopiece i samopielęgnacji spowodowany unieruchomieniem
|
Zaspokojenie podstawowych potrzeb pacjenta
|
1. Utrzymanie skóry i śluzówek w czystości. 2. Toaleta całego ciała. 3. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej. 4. Nawilżenie i natłuszczanie skóry całego ciała 5. Toaleta jamy ustnej 6. Przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną, 7. Kontrola wypróżnień
|
Wykonałam toaletę ciała Nawilżyłam i natłuściłam skórę całego ciała oliwką. Zmieniłam bieliznę osobistą i pościelową Wykonałam toaletę jamy ustnej boraksem z gliceryną Przemywałam oczy wodą destylowaną oczyszczanie nosa
|
Pacjent czysty.
|
|
Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych związanych z wentylacją zastępczą może doprowadzić do wystąpienia powikłań |
Zapobieganie powikłaniom Utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz prawidłowych warunków wentylacji.
|
Obserwacja i ocena stanu ogólnego chorego Obserwacja pacjenta pod kątem hiperooksygenacji i niedotlenienia Monitorowanie akcji serca Kontrola saturacji, gazometrii i podstawowych parametrów życiowych Regularna toaleta drzewa oskrzelowego (metodą zamkniętą) zgodnie ze standardami Obserwacja ilości, zabarwienia , zapachu oraz konsystencji wydzieliny Nawilżanie gazów oddechowych Kontrola odruchów kaszlowych Kontrola położenia rurki intubacyjnej Kontrola drożności i szczelności rurek wyprowadzających z respiratora oraz intubacyjnej Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki podczas odsysania wydzieliny z dróg oddechowych Wymiana rur do respiratora w przypadku ich fizycznego zabrudzenia Codzienna wymiana filtru antybakteryjnego w respiratorze
|
Obserwowałam i oceniałam ogólny stan pacjenta oraz pod kątem hiperooksygenacji i niedotlenienia Sprawdzałam położenie i umocowanie rurki dotchawiczej! Monitorowałam podstawowe parametry życiowe pacjenta: tętno, ciśnienie, RR, saturację, gazometrię Regularnie wykonywałam toaletę drzewa oskrzelowego zgodnie ze standardem. Obserwowałam jakość i ilość odsysanej wydzieliny. Kontrolowałam drożność i szczelność rurek wyprowadzających z respiratora Zachowałam zasady aseptyki i antyseptyki podczas wykonywanych czynności Wymieniłam filtr antybakteryjny w respiratorze Prowadziłam dokumentację
|
Drożność dróg oddechowych została utrzymana. Brak objawów zakażenia Problem wymaga dalszej obserwacji |
|
Możliwość wystąpienia powikłań związanych z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego.
|
Zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego
|
Regularna toaleta krocza Odkażanie ujścia cewki moczowej Utrzymanie drożności cewnika Foleya(odpływu moczu) Obserwacja wydalanego moczu (ilość, barwa, zapach) Wymiana worków na mocz (raz na dobę) Uzupełnianie dokumentacji medycznej Dbanie o jałowość cewnika Prowadzenie kontroli godzinowej diurezy- prowadzenie bilansu płynów, Zbiornik na mocz poniżej poziomu łóżka
|
Wykonałam toaletę okolic krocza i odkaziłam ujście cewki moczowej Skontrolowałam ilość i jakość oddanego moczu, kontrolowałam godzinową diurezę Zanotowałam w karcie dobowej zbiórki moczu Dbałam o jałowość cewnika i aby zbiornik na mocz był poniżej poziomu łóżka Wymieniłam worek na mocz (raz na dobę)
|
Powikłania nie pojawiły się. Problem wymaga dalszej obserwacji. Cewnik drożny. Brak infekcji ze strony układu moczowego |
|
Możliwość wystąpienia powikłań wynikających z długotrwałego unieruchomienia pacjenta
|
Niedopuszczenie do powstania powikłań odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo-zakrzepow
|
Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego zmiennociśnieniowego Zmiana pozycji ułożeniowej pacjenta co 2 godziny Natłuszczanie skóry i masowanie miejsc narażonych na powstanie odleżyn Kontrola stanu skóry oraz ocena ryzyka wystąpienia odleżyn Zniwelowanie wybrzuszeń i fałd na których leży pacjent Stabilizowanie pozycji chorego- worki pod kolana Zastosowanie udogodnień, wałków. podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy, Zmiana pościeli i ścielenie łóżka w razie potrzeby. Masaże mięśni. Ćwiczenia bierne.. Prowadzenie karty standardu pielęgnowania odleżyn. Oklepywanie. Pozycja wysoka lub półwysoka. Co godzinę pomiar parametrów ciśnienia tętniczego krwi, tętna i oddechów oraz dwa razy dziennie pomiar temperatury ciała. Ocena zmian głębokości śpiączki, np. wg. skali Glasgow- ważne są zmiany występujące w przeciągu godzin, Ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała, np. palców stóp lub rąk, która dostarcza cennych danych o obwodowym przepływie krwi i stanie funkcjonalnym oporowych naczyń krwionośnych, Kontrola zmian zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, ocena wypełnienia żył szyjnych, Podawanie płynów dożylnych zgodnie ze zleceniami Stały pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru, Podawanie leków według ustalonych zleceń, Prowadzenie dokumentacji chorego.
|
Pacjent jest ułożony na materacu zmiennociśnieniowym Zmieniłam pacjentowi pozycje co 2 godziny Natłuszczałam skórę i masowałam miejsca narażone na powstanie odleżyn, pięty, pośladki, okolicę kości ogonowej stosowałam środki zapewniające elastyczność skóry: puder płynny, Sudokrem, maść nagietkowa, oliwka Wykonywałam ćwiczenia bierne kończyn. Stabilizowałam pozycję chorego, podkładałam worki pod kolana, stosowałam udogodnienia, wałki. podpórki pod nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy Oklepałam pacjenta. Ułożyłam pacjenta w pozycji półwysokiej. Oceniłam częstość i charakter oddechów Kontrolowałam parametry co godzinę Oceniałam głębokość śpiączki, wg. skali Glasgow, ocieplenie skóry dystalnych części ciała, palców stóp i rąk Kontrolowałam zmiany zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, oceniałam wypełnienia żył szyjnych, Podawałam płyny i leki zgodnie ze zleceniami lekarza Prowadziłam dokumentację chorego.
|
Powikłania nie występują. Problem wymaga dalszej obserwacji. |
|
Możliwość wystąpienia infekcji spowodowane wkłuciem centralnym, obwodowym i tętniczym |
Zmniejszenie ryzyka infekcji |
Przestrzeganie aseptyki w czasie zmiany opatrunku i przemywanie okolicy wkłucia środkiem odkażającym. Obserwacja miejsca wkłucia Stosowanie układu zamkniętego do przetaczania płynów. Właściwy dobór zestawu do wlewów kroplowych. Zapewnienie ciągłego przepływu przez kaniulę Wymiana zestawu do przetoczeń co najmniej 1x na dobę Prowadzenie karty i monitorowanie dostępu żylnego i tętniczego Unikanie namoczenia miejsca wkłucia podczas toalety pacjenta Stosowanie się do zasad obowiązujących w opiece nad wkłuciem centralnym i tętniczym Dokładna obserwacja parametrów życiowych pacjenta mogących świadczyć o rozwijającym się zakażeniu: podwyższona temp, tętno, ciśnienie krwi
|
Zmieniłam opatrunki stosując zasady aseptyki i antyseptyki obserwując miejsca wkłucia pod kątem obrzęku, zmian zabarwienia skóry, nacieku, Dobrałam i wymieniłam zestaw do przetoczeń, stosowałam system zamknięty Stosowałam się do zasad obowiązujących w opiece nad wkłuciem centralnym i tętniczym Kontrolowałam parametry życiowe Prowadziłam dokumentację kontroli wkłucia tętniczego, centralnego i obwodowego |
Kaniula drożna, brak zmian w okolicy wkłucia |
|
Zaburzenia w kontakcie werbalnym i pozawerbalnym |
Nawiązanie i utrzymanie kontaktu pozawerbalnego z chorym |
Obserwacja i ocena stanu świadomości pacjenta, Mówienie do nieprzytomnego pacjenta, uprzedzanie go spokojnym głosem o zamiarze wykonania nieprzyjemnego zabiegu,( np. odsysania drzewa oskrzelowego, itp.), Unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności, Nawiązanie z chorym kontaktu pozawerbalnego- trzymanie za rękę, głaskanie, nauczenie rodziny kontaktu z chorym,
|
Przed każdym zbiegiem informowałam pacjenta w sposób prosty, krótkimi zdaniami o czynności która będę wykonywać Unikałam rozmów o pacjencie w jego obecności, Nawiązywałam z chorym kontakt pozawerbalny- trzymałam go za rękę, uczyłam rodzinę kontaktu z chorym,
|
|
Dokumentowanie wszystkich obserwacji i pomiarów dokonanych u chorego.
W razie konieczności informowanie zespołu medycznego(lekarze, pielęgniarki) o zmieniającym się stanie chorego.
Dokumentowanie podawanych według zlecenia lekarza leków i płynów infuzyjnych.
Z chwilą ustąpienia śpiączki i odzyskania przez chorego przytomności ogromne znaczenie dla niego ma jak najszybsze nawiązanie z nim kontaktu psychicznego.
W momencie gdy chory otworzy oczy, zacznie się rozglądać wokół, będzie próbować poruszać kończynami, należy natychmiast podjąć próbę porozumienia się z nim tłumacząc, że może odpowiadać jedynie kiwając głową na „tak” lub „nie”.
Należy wytłumaczyć choremu, że stan jego zdrowia wymaga, by jakiś czas leżał jeszcze spokojnie, że pracująca wokół niego aparatura służy jedynie do kontroli pracy serca i że zostanie usunięta tak szybko, jak to będzie możliwe,
Należy zapoznać pacjenta z zakresem ruchów, które może wykonywać.
Współpraca z rodziną, udzielanie jej wsparcia psychicznego, przyzwyczajanie do stanu obecnego, włączanie do pielęgnacji, w razie konieczności kontaktować rodzinę z lekarzem