PRZYPADEK NR 32
W oparciu o opis stanu pacjenta sformułuj diagnozy pielęgniarskie, określ cel działań pielęgniarskich i zaproponuj interwencje ze wskazaniem na udział członków zespołu opiekuńczo – terapeutycznego.
Pacjent lat 26, trafił na oddział chirurgiczny z licznymi urazami doznanymi w bójce. Jest pod wpływem alkoholu.
Z wywiadu z matką pacjenta wiadomo, że jest kawalerem, nie pracuje, nie uczy się. Nie skończył szkoły średniej. Nadużywa alkoholu i czasem bywa pod wpływem narkotyków. Czasem nie ma go w domu przez wiele dni. Spotyka się z ludźmi, których nie chce przedstawić rodzicom. Rodzina dobrze sytuowana. Matka – właścicielka sklepu, ojciec – prawnik.
Stan chorego:
Upojenie alkoholowe. Liczne rany i otarcia naskórka. Rtg kończyny górnej prawej wykazuje złamanie obu kości przedramienia z przemieszczeniem oraz złamanie kości III, IV śródręcza prawego. Usg jamy brzusznej wykazała obecność płynu w jamie brzusznej. Wykonano nakłucie jamy brzusznej i uzyskano potwierdzenie obecności krwi.
Pacjent został przywieziony w trybie nagłym na blok operacyjny, gdzie wykonano laparotomię. Po zabiegu trafił na oddział chirurgii.
Laparotomia jest to operacyjne otwarcie jamy brzusznej polegającej na przecięciu skóry, mięśni, otrzewnej, umożliwiającej eksploracje wnętrza jamy brzusznej. Stosowana jest jako pierwszy etap operacji chirurgicznej albo w celach diagnostycznych – wtedy jest to laparotomia zwiadowcza. Pielęgniarka po przewiezieniu chorego z bloku operacyjnego musi się zapoznać z karta pooperacyjną i wykonuje zawarte w niej zlecenia. Pacjent operowany był w trybie nagłym , więc nie było przygotowania zapobiegającego powikłaniom pooperacyjnym. Opisane są diagnozy, które mogą się pojawić do 24 godzin po zabiegu.
Diagnozy:
Możliwość wystąpienie a zaburzeń ze strony układu oddechowego.
Cel: zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc, zapobieganie powikłaniom.
Działania: kontrola liczby i rodzaju oddechów co 15 min przez pierwsza godzinę po zabiegu, a następnie co godzinę, kontrola zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, usuwanie a pomocą ssaka do momentu aż chory będzie sam w stanie odkrztusić wydzielinę, ułożenie chorego na boku z odchyloną głową do tyłu albo zastosowania rurki ustno - gardłowej ( zabezpiecza przed zapadaniem się języka), podawanie doraźni tlenu, podawanie środków przeciwbólowych, monitorowanie za pomocą puls oksymetru, utlenowania tkanek, podawanie środków przeciwbólowych ( przy bólu chory spłyca oddech), pobieranie krwi na gazometrię oraz zlecone przez lekarza badanie biochemiczne.
Możliwość wystąpienia zaburzeń ze strony układu krążenia.
Cel: zapobieganie powikłaniom.
Działania: kontrola RR i akcji serca przez pierwszą godzinę po zabiegu co 15 min, później co godzinę, kontrola rytmu pracy serca, częstotliwości, napięcia, obserwacja zabarwienia skóry, sprawdzanie drożności dostępu żylnego.
Ryzyko wystąpienia krwotoku uwarunkowane techniką wykonanego zabiegu.
Cel: wczesne wykrycie objawów krwotoku i przeciwdziałanie zagrożeniu życia.
Działania: obserwacja opatrunku na ranie obserwacyjnej oraz ilości i rodzaju wydzieliny gromadzącej się w pojemnikach połączonych z drenami, obserwacja koloru, wilgotności skóry, prowadzenie karty pooperacyjnej, obserwacja pacjenta w kierunku jego zachowania, nastroju.
Ból rany operacyjnej z powodu urazu nerwów somatycznych, ucisków opatrunku, założonych szwów skórnych.
Cel: zminimalizowanie bólu.
Działania: podwyższenie progu bólowego, stosowanie środków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza podawanych dożylnie, domięśniowo lub przez cewnik zewnątrzoponowy (zakładany jest podczas operacji), ułożenie pacjenta w pozycji zmniejszającej napięcia rany pooperacyjnej.
Możliwość wystąpienia nudności, wymiotów, czkawki z powodu nietolerancji leków anestetycznych, podrażnienia nerwu przeponowego.
Cel: złagodzenie dolegliwości, zapewnienie bezpieczeństwa i higieny.
Działania: wyjaśnienie choremu wystąpienia przyczyn tych dolegliwości, ułożenie chorego po znieczuleniu ogólnym w pozycji wysokiej lub półwysokiej z głową odchylona na bok ( po znieczuleniu zewnątrzoponowym układa się w pozycji płaskiej, na boku z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, zapełnienie miski nerkowatej, płatów ligniny, kubka z wodą do przepłukiwania ust, obserwacja chorego, kontrolowanie ilości i treści wymiocin, udokumentowanie w karcie pooperacyjnej, podawanie środków farmakologicznych zmniejszających nudności i wymioty na zlecenie lekarza, wietrzenie pomieszczenia, w którym przebywa chory.
Możliwość retencji moczu z powodu stanu spastycznego cewki moczowej jako reakcji na zabieg w obrębie jamy brzusznej lub na zastosowane leki z grupy opioidów.
Cel: oddanie moczu 6-8 godzin po zabiegu operacyjnym.
Działania: prowokowanie diurezy z wyjątkiem ciepłych okładów lub polania krocza ciepła wodą, zachowanie intymności, proponowanie oddana moczu do kaczki lub przyjęcia pozycji siedzącej na basenie, założenia cewnika do pęcherza moczowego, jeżeli chory nie odda moczu w ciągu 6-8 godzin po zabiegu.
Ograniczenie aktywności pacjenta z powodu osłabienia konieczności podawania dożylnie płynów w obecności drenażu oraz występującymi złamaniami-przedramienia i śródręcza prawego
Cel: zapewnienie potrzeb biologicznych.
Działania: określenie potrzeb i ocena zdolności pacjenta w okresie samoopieki, pomaganie lub przyjęcie za pacjenta czynności w zaspokajaniu potrzeb np. czystości, wydalania, odżywiania, wykonanie działań pielęgnacyjnych zapobiegających odparzeniom, odleżynom, zgodnie z procedurą, zachęcanie do zwiększenia samodzielności, proponowanie rodzinie, osobom znaczącym włączenia się do opieki nad chorym.
Liczne obrażenia skórne oraz otarcia naskórka powstałe na skutek udziału w bójce.
Cel: zapobieganie zakażeniom ran oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych
Działania: zaopatrzenie zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki ran i otarć, obserwacja w kierunku objawów zakażenia ran, delikatne i sprawne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych aby nie powodować dodatkowych uszkodzeń
W opisanym przypadku nie ma nic podane o zastosowanym leczeniu bądź interwencji dotyczącej złamań-( gips, wyciąg).